1、頦后縮畸形臨床路徑（2016年版）一、頦后縮畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頦后縮畸形（ICD-10：K07.011）行頦部水平截骨前徙，小鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù) （ICD-9-CM-3：76.680023）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范整形外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）典型的小頦畸形外觀：頦部短小后縮，面下1/3較短，頦前點(diǎn)位于Ricketts美容平面之后。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范整形醫(yī)學(xué)分冊(cè)、美容醫(yī)學(xué)分

2、冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）頦部水平截骨前徙，小鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.011： 頦后縮畸形疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、免疫、凝血，血型、電解質(zhì)，尿常規(guī)；（2）心電圖、胸片（正位）；（3）X光片：頭顱正側(cè)位+下頜骨曲面斷層；2.根據(jù)病情選擇的項(xiàng)目：（1） 頭顱CT三維重建（伴有頭顱其它畸形者）（2）牙模（伴有咬合關(guān)系異常者）（

3、七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻鼻插管；2.手術(shù)方式：頦部水平截骨前徙，小鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù)；3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥；4.輸血：通常無需輸血。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：頭顱X光片，其它項(xiàng)目根據(jù)患者病情決定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)

4、準(zhǔn)。1.一般情況良好，口內(nèi)傷口對(duì)合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。3.X光片顯示骨骼對(duì)合良好，無移位，鈦板鈦釘無松脫。（十一）變異及原因分析。圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日XX和費(fèi)用增加。二、頦后縮畸形臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頦后縮畸形（ICD-10：K07.011）行頦部水平截骨前徙，鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù)（ICD-9-CM-3：76.680023）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-11天時(shí)間住院第1天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-4天（術(shù)后第1天）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫常規(guī)

5、相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估向患者監(jiān)護(hù)人交代病情，簽署“手術(shù)知情同意書”、“手術(shù)麻醉知情同意書” 早晨再次術(shù)前評(píng)估手術(shù)（頦部水平截骨前徙，鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù)）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估注意有無手術(shù)后并發(fā)癥（血腫，頦尖移位，頦部感覺異常等）、氣道通暢情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī) = 2 * ROMAN 二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸片（正位）頭顱x光片術(shù)前禁食 術(shù)前灌腸長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日全麻下行頦部水平截骨前徙，鈦板鈦釘內(nèi)固定，小頦畸形矯正術(shù)外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理清潔口腔，洗必泰漱口禁食6小時(shí)抗菌藥物（廣譜+厭氧）鎮(zhèn)靜劑（

6、必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理口內(nèi)換藥流食抗菌（廣譜+厭氧）止血藥物主要護(hù)理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備、安全教育入院護(hù)理評(píng)估靜脈采血指導(dǎo)病人及家長(zhǎng)帶病人到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查觀察患者情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視觀察患者情況手術(shù)后生活護(hù)理夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4或5天（術(shù)后第2天）住院第5-6天（術(shù)后第3-4天）住院第7-10天（術(shù)后5天）住院第8-11天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估注意有無術(shù)后并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估注意有無手術(shù)后并發(fā)癥注意有無術(shù)后并發(fā)癥拆除敷料，檢查口內(nèi)傷口愈合情況，頜頸套固定觀察頦部腫脹情況，觀察有無血腫拍頭顱X光片，觀察骨骼愈合情況及鈦板鈦釘愈合情況向患者交待出院后注意事項(xiàng)，拆線日期（術(shù)后10-12天），預(yù)約復(fù)診日期完成出院小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理口內(nèi)換藥流食抗菌止血藥物臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理口內(nèi)換藥流食抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理口內(nèi)換藥流食抗菌藥物出院醫(yī)囑口服抗菌藥物洗必泰漱口主要護(hù)理工作觀察患者情況手術(shù)