1、肝門部膽管癌的診治進展 馬騰飛，孟鑌，盧海，朱飚，羅旭，陳志祥【關鍵詞】膽管癌；肝門部；診斷；治療1臨床分型與分期國內目前還沒有統一的膽管癌分期標準，根據臨床常見的進犯程度可分為五期。期：腫瘤僅局限于膽管壁內。期：腫瘤已浸潤膽管壁。期：腫瘤已侵入膽管壁，并在局部淋巴結轉移。期：腫瘤已浸潤肝動脈或門靜脈。期：腫瘤在肝臟或遠處轉移。2臨床表現肝門部膽管癌典型的臨床表現為：進展性加重的無痛性黃疸，肝臟腫大，膽囊不腫大或萎陷，肝門部腫塊。黃疸一般進展很快、很深，而不波動。病程較長的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現，以及持續的胸背部疼痛、惡心、嘔吐、腹水等病癥和體征。3影像學檢查影像學檢查可為

2、肝門部膽管癌的明確診斷、確定病變部位、理解病變的浸潤范圍及擬定治療方案提供可靠的根據。主要有以下幾種檢查。B型超聲掃描以無創傷、可重復、簡單、經濟而成為梗阻性黃疸的首選檢查方法。其優點是：可顯示肝內膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛；擴張膽管遠側的管腔突然截斷閉塞，并可發現中等或低回聲的團塊影；可以明確腫瘤的部位及浸潤范圍；腫瘤與肝動脈和門靜脈的關系，以及門靜脈有無癌栓；同時還可理解肝內有無轉移及肝外淋巴結的轉移情況。B超的缺乏之處是可受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者本身等因素影響。T掃描的圖像比擬明晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。T能客觀地顯示腫瘤的部位和大小，腫瘤與周圍組織的關

3、系；顯示肝葉的形態改變肥大或萎縮，腫瘤與尾葉的關系；擴張的左、右肝管間連續性中斷，能提供準確的梗阻程度及肝內膽管擴張征象。增強掃描可使組織構造更為明晰。螺旋T可以獲得人體解剖構造無連續的圖像信息，將這種特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影劑相結合，用多種圖像處理方法顯示血管影像。因此螺旋T可以代替血管造影顯示門靜脈系統構造，理解門靜脈系統的受累情況。磁共振膽管成像RP與超聲及T比擬有明顯的優勢3。具有非侵入性、無創性、無放射性、無需比照、病人易承受；可以清楚的顯示整個膽管的情況，對臨床分期和術前評估更準確；平安，無并發癥；不能行經內鏡逆行胰膽管造影ERP檢查或ERP檢查失敗者可行RP檢查；可以指導

4、經皮經肝穿刺膽道引流PTD和膽管內支架放置的位置。肝門部膽管癌RP主要表現為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規那么增厚、狹窄、中斷或腔內充盈缺損；肝門軟組織腫塊，向腔內或腔外生長，邊界欠明晰，T1加權呈相對低信號，T2加權呈相對高信號；腫瘤上方肝管呈軟藤狀擴張，腫瘤下方膽總管正常，并可顯示膽囊管和胰管情況。如有肝門部淋巴結轉移，T和RI表現為肝門部腫塊，而RP表現為左右肝管受壓變窄或被破壞。如有肝內轉移可見散在低信號影。經內鏡逆行胰膽管造影ERP能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時行PT和ERP，那么可以互相補充，完好地顯示腫瘤上下緣，對判斷腫瘤大孝范圍和決定手術方案具有重要意義。有B超

5、、T、RI和RP都不能比擬的準確和明晰顯像，是可靠實用的檢查方法。ERP最致命的并發癥是造影可引起上行性感染誘發急性膽管炎、感染中毒性休克或多發性肝膿腫6，給治療帶來困難，甚至失去手術的時機。隨著T、RI、RP和超聲技術的開展及普及，如今已根本不用PT或PTD，ERP也因其致命的并發癥很少被使用。4實驗室檢查腫瘤相關抗原檢測，對膽管癌診斷價值較高的有：膽管癌相關抗原RA是從人膽管癌組織中提取出來的抗原，其血清檢測敏感性為77.8%，特異性為72.5%91.0%。與其它消化道腫瘤具有顯著的鑒別診斷價值，對鑒別膽道良惡性疾病有重要意義。EA，在膽管癌病人的膽汁、血清中均存在，膽汁中EA大于10g/

6、L有診斷意義。A1929，血清中A1929在梗阻性黃疸時亦可升高，但解除梗阻后那么降至正常。而膽管癌病人那么高居不下，其陽性率可達72%。轉貼于論文聯盟.ll.5治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術切除、化療、放療、免疫療法、生物治療、中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術切除。肝門部膽管癌一經確診，手術應作為首選的治療方法。需進展詳細的術前評估，以確定根治性手術的可行性和切除范圍。術前評估的內容包括：明確肝內膽管進犯的范圍；腫瘤與肝門部血管的關系；理解膽管癌的下限；術前是否行膽管引流。隨著影像診斷技術和手術技術的進步，膽管癌根治性切除術的切除率有明顯的進步，可達64%7。根治性切除手術包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，進犯集合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。Nagin等8主張肝段切除加尾葉切除進展治療，報道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例