1、病歷質量評分標準(2014年版).病歷質量評分標準(2014年版).6/6病歷質量評分標準(2014年版).人民醫院住院病歷質量評分標準（2014年版）項目標準分值質量標準缺缺出院(死亡記錄陷內容扣分標準乙級52/處2乙級丙級1/張乙級1乙級乙級乙級乙級乙級2/項245/次1/次3/次乙級扣分及原因出院記錄1.患者出院后24小時內完成，內容全面，包括主訴、住院情況、住院診療、診療經過、出院醫囑、醫師簽字。出院(死亡記錄24小時內未完成出院(死亡記錄出弊端出院(死亡記錄缺上級醫師簽字10分2.死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。內容包括：住院日期、死亡時間、住院情況、住院診療、診療經過、死亡原因

2、、死亡診療、醫師簽字等，要求詳盡記錄到分鐘。輔助檢查5分缺與主要診療相關的輔助檢查報告單1.按廣東省常有病基本診療規范的要求，完滿各項檢查2.住院48小時以上要有血尿老例化驗結果。缺對診療、治療有重要價值的輔助檢查報告3.手術病例術前完成老例檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血老例、尿老例、血型、心電圖、胸片等。缺應有的檢查報告單4.輔助檢查報告單按三大老例、其他實驗室檢查（包括生化、免疫、細菌等）、特殊檢查等三大類分別粘貼，按日期呈醫技部門出現嚴重錯報、錯查、漏報疊瓦狀粘貼整齊，并有標記。報告單、檢驗單粘貼不規范，不整齊或缺標記缺手術贊成書或有效簽字1.各種知情贊成書吻合規范要求。2

3、.手術贊成書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后缺麻醉知情贊成書或有效簽字缺輸血贊成書或有效簽字缺特別檢查（治療）贊成書或有效簽字缺受權委托書（應供應受權委托書者）各種贊成書缺項病情危重患者，未發病危或病重通知書缺尸體解剖贊成書住院或轉科72小時內無病情發言知情贊成書病情發言知情贊成書不規范或以白紙條方式記錄特別檢查或治療無見告書手術知情贊成書無術者簽字視為無效簽字知情贊成書10分可能出現的并發癥、手術風險、患者（近家屬）和醫師簽字等。3.特別檢查(治療贊成書包括特別檢查(治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者和醫師簽字等。4.住院或轉科72小時內必定有病情發言知情贊成書。5.患者

4、病危（重），應將病情見告患者家屬并發“病危(重通知書”，并應有醫師及被見告者簽字。6.拒絕或放棄搶救或治療應有患者或及法定代理人簽署建議并簽字的醫療文書。7.死亡病歷必定有尸體解剖贊成書。8.凡患者自己或其法定代理人不能夠履行簽字的，必定有受權委托書，否則知情贊成視為無效。項目標準分值質量標準弊端內容扣分標準乙級丙級丙級丙級丙級1/處丙級丙級丙級乙級乙級乙級丙級丙級乙級丙級20.5/項5乙級扣分及原因1.病歷書寫應當客觀、真實、正確、及時、完滿、規范，嚴禁涂改、捏造病歷記錄。2.病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，缺整頁病歷記錄造成病歷不完滿缺主要項目造成病歷不完滿（如：住院記錄、病程記錄

5、等）涂改、損毀、增加、篡改醫療資料，造成病歷資料不真實者病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接以致誤診或誤治，或延緩搶救造成嚴重結果者主要疾病診療錯誤，直接以致嚴重結果者有明顯涂改患者病情惡化，下級醫師未及時報告者；上級醫師未及時指導或及時組織必要會診，直接以致重度結果者違反臨床用血管理方法和輸血技術規范；血液本源不合格，或自采血用于臨床，導致嚴重結果者嚴重違反診療指南，或技術操作規范，或醫療核心制度者上級醫師查房或會診提出的指導性診療建議，在24小時內無醫囑履行，又無不履行理由的記錄者主要疾病及其嚴重并發癥診療清楚，但未及時擬定治療方案，或實施治療措施者推行侵入性的診療操作失誤或違

6、反操作規程檢查者扔掉或未送、遲送各種重要標本以致延緩診療者搶救危重患者辦理原則錯誤患者情惡病化，未及時發現以致錯過搶救機會者基字跡清楚易認，表述正確，語句暢達，標點正確。本要求5分基3.病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆，上級醫師簽字和/或更正病歷一律使用紅色墨水筆；每頁病歷更正3處以上應重新打印。本4.各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽字并字跡清楚，能辯認，不得模擬或代替他人簽字。5.住院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉醫囑單（一）要求科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病例談論記錄等重要記錄均應有主治醫師或以上醫師署名。6.每張記錄紙均須完滿填寫楣欄，如：病人姓名、住院號、科別、床

7、號、頁碼。7、產科病歷需附再生兒出院記錄及再生兒足跡。產科病歷缺再生兒出院記錄，或無再生兒足跡及性別前后不吻合字跡潦草不能夠辨別病歷楣欄填寫不完滿（姓名、頁、住院號等）用藍黑、碳素之外的墨水書寫紙質病歷與電子病歷不完滿一致（除輔助檢查外）項目標準分值質量標準弊端內容扣分標準3扣分及原因基本要求8電子病歷打印要及時，規定滿頁打印，打印病歷應當一致紙張、字體、字號及排版格式，已完成錄入打印并簽字的病歷不得更正，紙質病歷與電子病歷相同部份必定完滿一致。9電子病歷嚴禁復制粘貼。10未獲取醫師資格證或在注冊的醫師所寫的任何記臨床路徑病例無相關記錄或缺路徑表推行臨床路徑管理的病種，吻合入徑標準而未推行入徑

8、管理；或臨床路徑推行過程中未嚴格依照路徑確定的診療流程和時限要求步驟履行和記錄，又未進行說明；或推行路徑管理病例，未經推行小組談論擅自退出者病歷排序凌亂或錯誤未獲取醫師資格證的醫生所寫的記錄，無上級醫師審察簽字，視為無效記錄；或病歷中模擬或代他人簽名病程記錄有明顯錯誤，以致產生嚴重醫療安全風險隱患電子病歷存在嚴重復制、粘貼病歷中凡需上級醫師審察簽字而未簽字，或醫師簽字不吻合要求診療過程中有明顯違反醫療原則或診療老例缺開醫囑時間或醫師簽字醫囑缺履行護士或責任護士簽字醫囑錯誤或漏開醫囑違反藥物使用原則，無指征使用藥物或使用假藥、劣藥治療，造成嚴重結果者無用藥指征，濫用藥物；或處方不吻合規范，藥物劑

9、量、用法錯誤者乙級0.1/張乙級3/處乙級0.5/處丙級2/處2/處0.2/處丙級乙級和醫囑單（二）錄均需有本院注冊醫師和上級醫師審察簽字。1醫囑內容應當正確、清楚、規范，每項醫囑應當只包括一個內容，并注明下達時間，應當詳盡到分鐘。2醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。3抗菌素使用嚴格依照國家規范指南。4手術、分娩、轉科或重新整理醫囑時，應在最后一項醫囑下面用紅筆劃線，表示以前醫囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水筆注明“手術后醫囑”、“轉科醫囑”、“重整醫囑”，在日期時間欄內寫明當天日期時間。5長遠醫囑單高出三張應及時整理，重整醫囑應抄錄有效的長遠醫囑及原醫囑初步日期和時間，醫師簽字欄均由重整醫囑的醫師簽字。6電腦打印的醫囑單應有責任醫師和責任護士親筆簽名。醫囑單不合理使用抗菌素乙級說明：1、本標準適