1、入院記錄姓名鄭興銘出生地：湖南株洲性別男性常住地址：湖南株洲河西長江北路年齡41歲單位：時代新材民族漢族入院時間：2010.10.18 08：46職業(yè)經理病史采集時間：2010.10.18 08： 50婚否未婚病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：間發(fā)有中上腹脹痛不適2年余，再發(fā)加重1周現(xiàn)病史:患者自訴2年前開始出現(xiàn)右中上腹脹痛不適，多于飲酒或受涼后發(fā)作，可朝背 部放射，無惡心欲嘔、曖氣反酸等癥狀，自服雷尼替丁等藥物能緩解，曾在外院行B超 等檢查發(fā)現(xiàn)“膽囊息肉”，但未行胃鏡檢查，亦未堅持服藥，上癥反復發(fā)作。1周前，患 者上癥再發(fā)，服用中成藥無環(huán)境，遂來我院就診，收住院后急查胃鏡示：十二指腸球

2、部 潰瘍A1期、慢性淺表性胃炎?，F(xiàn)癥見：上腹陣發(fā)隱痛，飲酒后多發(fā)，納食稍差，大小便 無異常。既往史：既往有2009年體檢過程中發(fā)現(xiàn)血脂異常升高，以膽固醇升高為主，伴有脂肪 肝，肝功能輕度異常，同時發(fā)現(xiàn)餐后血糖在8.5mmol/L左右，未重視，自訴今年體檢發(fā) 現(xiàn)空腹血糖亦輕度升高。既往有外傷輸血史，否認其他病史，否認藥物食物過敏史。個人史：出生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)疫水接觸史，無放射性物質及毒物 接觸史，否認特殊不良嗜好。婚育史：適齡結婚，育有1子，兒子及配偶既往體健。家族史：家族中無特殊遺傳、傳染病發(fā)現(xiàn)。體 格 檢 查體溫36.8C脈搏78次/分呼吸20次/分血壓130/80mmHg

3、發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無淤點淤斑， 全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱外觀大小無畸形、無壓痛，鞏膜無黃染，頸軟，氣管 居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及。胸廓對稱，肋間隙正常，雙側呼吸動度一致，語 顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴大， 心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸軟，右上 腹及中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移 動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫 及水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌

4、淡，苔薄白，脈弦。門診資料：胃鏡：十二指腸球部潰瘍A1期，慢性淺表性胃炎。入院診斷：中醫(yī)診斷：腹痛一肝胃不和西醫(yī)診斷：1.十二指腸球部潰瘍A1期慢性胃炎膽囊息肉糖尿病待刪脂肪肝吳萬豐首次病程記錄2010年10月 18日10： 00鄭興銘，男性，41歲，因“間發(fā)有中上腹脹痛不適2年余，再發(fā)加重1周”于2010年10 月18日9:00由門診以“十二指腸球部潰瘍”收入院?；颊卟叫腥朐?。病例特點：主訴：間發(fā)右中上腹脹痛不適2年余，再發(fā)加重1周現(xiàn)病史：患者自訴2年前開始出現(xiàn)右中上腹脹痛不適，多于飲酒或受涼后發(fā)作， 可朝背部放射，無惡心欲嘔、曖氣反酸等癥狀，自服雷尼替丁等藥物能緩解，曾在外院 行B超等檢查

5、發(fā)現(xiàn)“膽囊息肉”，但未行胃鏡檢查，亦未堅持服藥，上癥反復發(fā)作。1周前， 患者上癥再發(fā)，服用中成藥無緩解，遂來我院就診，收住院后急查胃鏡示：十二指腸球 部潰瘍A1期、慢性淺表性胃炎。現(xiàn)癥見：上腹陣發(fā)隱痛，飲酒后多發(fā)，納食稍差，大小 便無異常。既往有2009年體檢過程中發(fā)現(xiàn)血脂異常升高，以膽固醇升高為主，伴有脂肪肝， 肝功能輕度異常，同時發(fā)現(xiàn)餐后血糖在8.5mmol/L左右，未重視，自訴今年體檢發(fā)現(xiàn)空 腹血糖亦輕度升高。既往有外傷輸血史，否認其他病史，否認藥物食物過敏史。查體：體溫36.8C 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘

6、膜無黃染，無淤點淤斑， 全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱外觀大小無畸形、無壓痛，鞏膜無黃染，頸軟，氣管 居中，頸靜脈無充盈，甲狀腺未捫及。胸廓對稱，肋間隙正常，雙側呼吸動度一致，語 顫對稱，叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴大， 心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸軟，右上 腹及中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移 動性濁音（-），腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)無紅腫 及水腫，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脈弦。門診資料：胃鏡：十二指腸球部潰瘍

7、A1期，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)辨病辨證依據：患者以腹脹痛等為主癥，當診為腹痛，癥屬肝胃不和?；颊咭蚋问栊?，氣機不利， 故見右脅疼痛，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，中焦氣機不利，故見腹脹痛。脾運失健，則 納食欠佳，舌淡，苔薄白，脈弦均可為肝胃不和之征象，本病病位在肝脾胃，病性屬實。西醫(yī)診斷依據：患者中年男性，間斷飲酒，既往有膽囊息肉病史及血糖異常史；以右、中上腹脹痛為主癥，與飲酒相關，伴背部放射痛；查體腹軟，中上腹、右上腹輕壓痛，Murphy征（-）胃鏡十二指腸球部潰瘍A1期，慢性淺表性胃炎。中西醫(yī)鑒別診斷：本病應與中醫(yī)脅痛，西醫(yī)膽囊結石相鑒別，后者以右脅痛，向右肩背放射,Murphy 征（+），肝區(qū)

8、叩痛為主要癥狀體征，與本病癥狀不符，故可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：腹痛一肝胃不和西醫(yī)診斷：1.十二指腸球部潰瘍A1期慢性胃炎膽囊息肉糖尿病待刪脂肪肝診療計劃：內科護理常規(guī)，二級護理。軟食。積極完善入院相關檢查。健朗晨抑酸，健胃愈瘍片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素聯(lián)合PPI制劑清除幽門 螺旋桿菌，補液支持治療。中藥用胃痛1號方以舒肝理氣和胃胃痛1號方X7付（18-24/10）煎服法：水煎取汁100ml,每日一劑，分兩次溫服。病例分型“B”型。吳萬豐病程記錄2010年10月19日主治醫(yī)師查房記錄今日跟隨楊學軍主治醫(yī)師查房，患者因“間發(fā)有中上腹脹痛不適2年余，再發(fā)加重1 周”入院，入院以1天，入院時癥

9、見：上腹陣發(fā)隱痛，飲酒后多發(fā)，納食稍差，大小便無 異常。今日患者訴上腹部無明顯隱痛，飲食稍差，二便調。體查示：腹部平坦，未見腸 型及蠕動波，觸軟，右上腹及中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-）， 雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。電子胃鏡：1.十二指腸球部潰瘍A1期，慢性淺表性胃炎。楊學軍主治醫(yī)師查房后指示：患者以腹脹、腹痛為主癥，胃鏡檢查提示：十二指腸 球部潰瘍、慢性胃炎，結合既往病史，同意目前診斷，中醫(yī)診斷：腹痛-肝胃不和；西 醫(yī)診斷：1.十二指腸球部潰瘍A1期，2.慢性胃炎，3.膽囊息肉，4.糖尿病待刪，5.脂肪 肝。下一步完善B超等檢查，排除其他引起腹痛

10、的疾病，完善OGTT實驗，以排除糖尿 病。治療：今日予以健朗晨抑酸，健胃愈瘍片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素聯(lián)合PPI 制劑清除幽門螺旋桿菌，補液支持治療。中藥用胃痛1號方以舒肝理氣和胃。上級醫(yī)師 指令以執(zhí)行，繼觀。吳萬豐/謝創(chuàng)歆2010年10月20日10:00副主任醫(yī)生查房記錄今日跟隨劉新文副主任醫(yī)師查房，患者精神尚可，訴上腹部無明顯疼痛，飲食可， 寐安，二便調。今體查示：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，觸軟，右上腹及中上腹輕壓 痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）， 腸鳴音正常。各項檢查回報示：血常規(guī)示：白細胞3.64x109、中性粒細胞1.84x1

11、09/L，余檢查正常；電解質示：葡萄糖6.89mmol/L，余檢查正常；餐后2h血糖7.52mmol/L， 大便及尿常規(guī)正常；劉新文副主任醫(yī)師查房后指示：患者是中年男性，上腹脹痛已有2年病史，病情反 復，時輕時重，每次因暴飲暴食后加重，根據患者的癥狀、體征及胃鏡等相關檢查，目 前診斷為：1.十二指腸球部潰瘍A1期，2.慢性胃炎，3.膽囊息肉，5.脂肪肝?；颊逴GTT 試驗提示空腹血糖輕度受損，處于糖尿病前期改變，暫未達糖尿病診斷標準，可排除糖 尿病診斷?；颊呓浺炙?、疏肝健脾、抗菌治療后病情明顯好轉。今繼續(xù)予以中西醫(yī)系統(tǒng) 治療。囑患者加強飲食控制，增加活動量，減輕體重。吳萬豐/謝創(chuàng)歆2010年1

12、0月21日 10： 00今日查房，患者精神尚可，訴上腹部無明顯疼痛，飲食可，寐安，二便調。體查示： 腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右上腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝區(qū)輕 叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。患者經治療后目前病情較穩(wěn)定， 今日繼續(xù)予以以健朗晨抑酸，健胃愈瘍片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素聯(lián)合PPI制劑 清除幽門螺旋桿菌治療，繼觀。吳萬豐/謝創(chuàng)歆2010年10月24日 10： 00今日查房，患者精神尚可，未訴其他明顯特殊不適，飲食可，寐安，二便調。體查 示：腹部平坦，右上腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無 叩痛，移動性濁音（-

13、），腸鳴音正常。昨日復查肝腎功能、血脂小套示:葡萄糖6.55mmol/L， 谷丙轉氨酶50.00U/L，谷氨酰轉肽酶107.00U/L，甘油三酯5.26mmol/L?；颊呓浿委熀?病情明顯好轉，今日繼續(xù)予以同前治療，繼觀。吳萬豐/謝創(chuàng)歆2010年10月25日 10： 00今日查房，患者精神尚可，未訴其他特殊不適，飲食可，寐安，二便調。體查示： 腹部平坦，右上腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛， 移動性濁音（-），腸鳴音正常。患者目前病情穩(wěn)定，要求出院，經請示上級醫(yī)生，同 意其出院，并帶藥：泮托拉唑、健胃愈瘍片、阿托伐他汀鈣。并囑其不適隨診。吳萬豐/謝創(chuàng)歆出院記

14、錄2010-10-26 9:00患者鄭興銘、男、41歲入院時間：2010-10-18出院時間：2010-10-26住院天數(shù)：8天入院情況：患者因“間發(fā)有中上腹脹痛不適2年余，再發(fā)加重1周”入院，入院癥見：上腹 陣發(fā)隱痛，飲酒后多發(fā)，納食稍差，大小便無異常。體查示：腹部平坦，未見腸型及蠕 動波，觸軟，右上腹及中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-）， 雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。入院診斷：中醫(yī)診斷：腹痛一肝胃不和西醫(yī)診斷：1.十二指腸球部潰瘍A1期慢性胃炎膽囊息肉糖尿病待刪脂肪肝診療經過：入院后完善相關檢查：血常規(guī)示：白細胞3.64x109中性粒細胞1.84x109 余檢查正常；電解質正常；OGTT實驗：空腹血糖6.55mmol/L，餐后2h血糖7.52mmol/L， 提示空腹血糖受損，未達到糖尿病診斷標準。大便及尿常規(guī)正常；門診資料示：電子胃 鏡（2010年10月16） : 1.十二指腸球部潰瘍A1期2.慢性淺表性胃炎。治療：健朗晨抑酸， 健胃愈瘍片疏肝健脾，阿莫西林、克拉霉素聯(lián)合PPI制劑清除幽門螺旋桿菌，補液支持 治療。并配合中藥胃痛1號方以舒肝理氣和胃，經治療后病情明顯好轉，要求出院。出院情況：患者精神尚可，未訴其他特殊不適，飲