1、Managing Critically-ill Parturients產科危重病人的麻醉管理李韻平Department of Anesthesia, Critical Care and Pain MedicineBeth Israel Deaconess Medical CenterHarvard Medical Scholl I have no financial relationship with any commercial interest 沒有個人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 獲得容許使

2、用沒有病人名字的病情信息Disclosure your company name. All rights reserved.英國每三年母親、嬰兒死亡原因的調查心臟疾病是產婦死亡的首位原因出血麻醉間接原因AFE1、特殊妊娠生理改變，特殊處理 2、產科麻醉的堅實基礎3、膽大心細，技術精湛4、多學科的合作5、三個病例6、不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery講課簡要產婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負擔分娩對心臟的負擔全面的知識精湛的技術團隊的合作妊娠合并心臟病Incidence: Decreased from 3.6% to 1.6

3、% since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital disease Rheumatic : congenital 25:1 now 3:1 Valvular: 二尖瓣狹窄 90%, 二尖瓣關閉不全 6%, 主動脈瓣病變 加重心臟負擔避免含腎上腺素的實驗劑量避免首次的追加劑量極其緩慢的去交感神經的神經阻滯，每1-2小時逐漸增加局麻藥的濃度如果硬膜外鎮痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例MS病例MSCardiac Delivery Epid

4、ural TitrationObstetric Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical CenterOctober 2014Bupivacaine 0.04% / Fentanyl 1.7mcg/cc Pre-made from omnicellNo epinephrine addedBupivacaine 0.0625% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine 15 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 43 ml60 ml TotalBupivacaine 0.08% /

5、 Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine19 ml50 mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline 39 ml60ml TotalBupivacaine 0.125% / Fentanyl 1.7mcg/cc0.25% Bupivacaine30 ml50mcg/cc Fentanyl 2 mlNormal Saline28 ml60ml TotalBupivacaine 0.1875% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine112.5 ml50mcg/cc Fentanyl 5 mlNormal

6、Saline 32.5 ml150ml Total 羅哌60%布比Beilin Anesth Analg 2010;111:4820.1875% 布比= 0.315% 羅哌Outcome 轉歸病例MS心律失常孕婦常常伴有心悸、呼吸短促，而忽視存在的心臟病也可能與心律失常有關血容量增加接近50%，心房張力增加可能增加SVT的發生率，常為良性，不伴有心臟疾病房顫通常與代謝性疾病、甲狀腺疾病、心臟疾病有關非穩定型室上心動過速33歲，G1P0, 40周正常妊娠心悸病史, no evaluation or work up妊娠過程中，心悸加重、頻繁，但沒有其他癥狀由于發現可能破膜，進入醫院，心率160+，

7、診斷為SVT，立即轉入我院S L非穩定型室上心動過速在產房，自行恢復竇性心律，但SVT隨時復發仍然沒有癥狀自行破膜，有羊糞污染產科決定引產產婦打算自然分娩，不做分娩鎮痛S L非穩定型室上心動過速S LSR 64SR 63SR 75SVT 156SVT 165非穩定型室上心動過速S L引產過程中，心率加快、血壓下降緊急心臟內科會診，決定使用Adenosine 腺苷要求麻醉醫生在場，防止意外在恢復竇性心律前，可能出現短暫心臟驟停可能血壓下降可能胎心減速可能需要全麻緊急剖宮產非穩定型室上心動過速CSE:4:48am實驗劑量不含腎上腺素5:10am： SR 82, BP 113/64產后ECHO：正常

8、醫生的快樂不是誰都能體會“當醫生特別吸引我的一點，是我處在可以幫助別人的位置。” 北京協和醫院的一位年輕醫生為什么CSE？為什么只用芬太尼？非穩定型室上心動過速Phil Hess. 產科麻醉原理與臨床第6章 78頁CSE與硬膜外分娩鎮痛的區別疼痛的神經傳導：第一產程： T10-L1第二產程： S2-S4CSE的特點：起效迅速骶尾脊髓覆蓋完全可以沒有血流動力學改變CSE 芬太尼的ED50 阿片 mu受體多態性的影響Landau R. ASA annual meeting 2006Landau, Anesthesiology 2005, October suppl, A1469 (ASA).mu受

9、體多態性A118A118GCSE蛛網膜下腔芬太尼 ED5027微克18微克產婦合并心臟病麻醉管理的要素妊娠生理改變心臟疾病的負擔分娩對心臟的負擔全面的知識精湛的技術團隊的合作Case 2: HELLP Syndrome vs. Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝AK, 28 years old, G1P0 at 25 weeks, complained severe epigastric pain for 4 days. BP normal, no headache, no edema, no vision change.Laboratory test

10、. Transferred to our hospital immediately once results obtained.Case 2: HELLP vs. Acute Fatty Liver Date紅細胞壓積纖微素原血小板INR轉胺酶9/9/14 1pm35445291.1649/594 7pm32409211.1760/7109pmUrgent Cesarean section under general anesthesia, 2 U platelets, 2 U Fresh Frozen Plasma12pm23327561.19/10/14 2am2 U blood 6am3

11、1380501.0380/2364pm3284320/1429/11/14 7qm30122249/84轉歸From BIDMC WebAcute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝 Dr. Sheehan 1940 首次報道 “acute yellow atrophy of the liver” J Obstet Gynaecol 1940; 47:49罕見 , 1/70,00-20,000， 多見于妊娠晚期孕產婦和胎兒死亡率極高 : 75% and 85%, now 18% Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416A

12、cute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝病因不明, 胎兒線粒體Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenaseLCHAD缺乏，導致大量中、長鏈脂肪酸堆積.隱性基因突變，父母為雜合子， 胎兒為純合子胎兒產生大量中、長鏈脂肪酸，進入母體Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Acute Fatty Liver of Pregnancy妊娠期急性脂肪肝臨床表現常見發熱、噁心嘔吐、黃疸、血糖降低、轉胺酶大幅度增高與其他非特異性癥狀，重癥可出現急性肝腎衰竭、DIC、大出血鑒別診斷妊娠高血壓癥、病毒性肝炎、妊娠膽汁淤積治療早期診斷、及時搶救、盡快分娩，一般采用剖宮產Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Current Recommendations重要臨床經驗匯總血小板計數 75,000 /mm3，并考慮血小板的功能穩定的血小板計數 stable platelet countPreeclampsia 子癇前期:within 24 hours when mildWithin 12 when severe Within 4 hours when significant changeAcute Abruption 胎盤早剝: within