1、關于重癥肌無力治療第一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG） 概念 :累及神經肌肉接頭 乙酰膽堿受體抗體介導 補體參與的獲得性自身免疫性疾病臨床表現：橫紋肌收縮無力，易疲勞第二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月發病機制第三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月臨床分類（改良Osserman 分型） 型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，年之內其他肌群不受累 型：全身型，有一組以上肌群受累 A 型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或 不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理 B 型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或

2、 不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構音難，生活自理困難第四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月臨床分類（改良Osserman 分型） 型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內即可累及咽喉肌，半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理 型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展，開始表現為 、 A 、 B 型，兩年內逐漸發展至累及呼吸肌 型：肌萎縮型，起病半年內可出現骨骼肌萎 縮 第五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月臨床分類第六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月重癥肌無力診斷診斷依據：橫紋肌易疲勞性：肌無力晨輕暮重，活動后加重，休息后減輕、緩解藥理學特征：新斯的

3、明試驗陽性（許氏相對評分 60 ）電生理學特征：低頻重復刺激波幅衰竭10%以上。常規檢查的神經是面神經、副神經、腋神經、尺神經血清學特征：約8090的全身型MG患者血中可檢測到AChRAb。約60的單純眼肌型MG患者血中可檢測到AChRAb第七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月重癥肌無力診斷診斷分析步驟（）確定MG 診斷、分清類型，識別危象類型（）明確胸腺病理性質，區別胸腺增生與腫瘤， 并進一步區別良性與惡性腫瘤（）明確是否伴隨其他疾病，如甲狀腺功能亢進、多發性肌炎、溶血性貧血等第八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月重癥肌無力的治療第九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月

4、治療目標 MG患者的發病年齡大多在社會活動的高峰年代，因此，治療目標是:使眼癥狀、四肢無力、吞咽困難及呼吸困難等癥狀得到緩解、好轉、治愈預防上述癥狀的復發回歸正常的社會生活第十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月治療現狀激素、免疫抑制劑 抑制AChRAb產生血漿置換 一過性去除血中的AChRAb大劑量丙球沖擊 降低AChRAb滴度膽堿酯酶抑制劑 增加神經肌肉接頭處ACh濃度胸腺摘除 去除MG發病的根源？第十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月治療方法膽堿酯酶抑制劑治療是治療所有類型MG 的一線藥物，用于改善臨床癥狀。溴化吡啶斯的明最為常用給藥間隔時間、頻次、劑量應個體化。國內一般

5、最大劑量為480mg / d （8片）不良反應包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和呼吸道分泌物增多。可與654-2聯合應用第十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月糖皮質激素治療常用CS口服藥是PSL，服藥方法：每日大劑量療法隔日大劑量療法每日漸增療法隔日漸增療法根據MG的類型可選擇上述療法第十三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 PSL每日療法： 5.0mg=4mg甲潑尼龍（美卓樂）每日大劑量療法：開始6080mg/d（美卓樂1216片），每日一次頓服每日漸增療法：從1520mg/d開始（美卓樂34片），每隔23日增加5mg，達5060mg/d為止癥狀改善后穩定13個月才可開

6、始逐漸減量并過渡到隔日服藥使用糖皮質激素期間可使約40 50MG患者肌無力癥狀在4-10天內一過性加重，并可能促發肌無力危象第十四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月減量:口服PSL療法的減量不得5mg/月，否則易發生MG癥狀惡化并用其他免疫抑制劑者，PSL減量速度可稍快每日或隔日大劑量PSL口服療法的療效出現時間：一般為0.575天，平均約2周最大療效出現時間：3天6年，平均19月中等度改善完全緩解率：歐美文獻6395%，日本文獻81100%第十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 口服PSL療法對不同MG患者的療效不同輕癥病例一般對CS反應性較好老年患者的有效率較高雖然報道病

7、程長短對有效率影響不大，但發病率2年開始治療者的完全緩解率較高（早期治療）第十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月病情危重 良好醫患溝通+充分機械通氣準備，使用糖皮質激素沖擊治療：甲潑尼龍1000 mgd 靜脈注射3d 500 mgd靜脈注射 d ；或地塞米松10 20 mgd 靜脈注射周沖擊治療后改為醋酸潑尼松按體質量 mg （kg d）晨頓服。癥狀緩解后，維持 周后逐漸減量（同前）第十七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月其他免疫抑制劑硫唑嘌呤：是治療成年全身型MG的一線藥物。單獨使用免疫抑制劑作用不及糖皮質激素，與糖皮質激素聯合使用，療效好于單用糖皮質激素。 多于使用后個月

8、起效。方法：成人24mgkg/d，分 次口服，可長期服用甲氨蝶呤：主要用于一線免疫抑制劑藥物無效的患者，但目前缺乏在MG患者中使用的證據。起效較快。其使用方法為：靜脈滴注1015mg/周，連用24周第十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月環孢素A：治療成年全身型MG的二線藥物，通常使用后個月起效，主要用于糖皮質激素或硫唑嘌呤因不良反應不能堅持用藥的MG患者，可以顯著改善肌無力癥狀使用方法：按體質量 mgkg/d口服，可長期服用。主要不良反應包括：腎功能損害、高血壓、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等第十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月環磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療不能耐

9、受或無效的患者。其使用方法為：成人靜脈滴注400 800mg周，或分次口服100mgd，直至總量10g 兒童應慎用，按體量35mgkg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉后減量為按體量2mgkg/d（不大于50mg）。不良反應包括：白細胞減少、脫發、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎和骨髓抑制等第二十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 他克莫司（FK-506）治療MG是治療成年全身型MG的二線藥物，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽性的MG患者使用方法：口服，mg/d ，有條件時查血藥濃度并根據血藥濃度調整藥物劑量不良反應包括：惡心、麻木、腹瀉、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀

10、升高、血鎂降低、腎功能損害等服藥期間至少每月查血常規、血糖和肝腎功能 次第二十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月其他：目前國內外應用的免疫抑制劑，有霉酚酸酯和針對白細胞抗原的抗體CD20（利妥昔單抗）第二十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG） IVIG的作用機制抑制抗AchR抗體的產生與AchR抗體結合，使后者減少增加NK細胞，刺激T抑制細胞以減少自身抗體使補體活化，在MNJ部位抑制抗原抗體反應第二十三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）適用于病情急性進展、胸腺手術術前準備的患者，可與起效較慢的免疫抑制藥物

11、或大劑量糖皮質激素聯合使用重復使用并不能增加療效或減少糖皮質激素的使用量使用方法為：按體質量400 mgkg/d ，靜脈注射5d 。不良反應包括：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功損害等第二十四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月血漿置換適應癥與IVIG相同，長期重復使用并不能增加遠期療效。血漿交換第1周隔日1次，共3次，若癥狀改善不明顯其后每周次。作用可持續13月在使用IVIG后3周內不能進行血漿交換不良反應：血鈣降低、低血壓、繼發性感染和出血等。伴有感染的MG患者應禁用此治療方法第二十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月 一、不同類型MG患者的藥物選擇單純眼肌型MG ：患者

12、病初使用膽堿酯酶抑制劑治療即可，劑量應個體化。如果療效不佳可考慮聯合應用糖皮質激素或甲潑尼龍沖擊治療？治療方法的選擇第二十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月單純眼肌型MG ：近年來有研究報道，單純眼肌型MG早期使用糖皮質激素，可預防眼肌型向全身型MG的轉化，但目前仍然缺乏相應的前瞻性隨機對照研究結果的支持證據第二十七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月全身型MG一般只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要聯合使用糖皮質激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺或環孢素等免疫抑制劑治療部分全身型MG需甲潑尼龍沖擊治療如療效仍欠佳，可考慮丙種球蛋白沖擊第二十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年

13、6月MG危象的處理發生危象時呼吸機功能嚴重受累可危及生命積極行人工輔助呼吸，包括正壓呼吸、氣管插管和氣管切開動脈血氣分析監測血氧飽和度和二氧化碳分壓進一步判斷MG 危象的性質是肌無力危象還是膽堿能危象第二十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月MG危象的處理膽堿酯酶抑制劑如為肌無力危象，應酌情增加膽堿酯酶抑制劑劑量(?),直到療效滿意為止；如為膽堿能危象，則要停止使用膽堿酯酶抑制劑57天上呼吸機即應停用膽堿酯酶抑制劑，即“干枯療法”，一旦脫機，即加用溴吡啶斯的明60mg ,Tid。 第三十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月MG危象的處理糖皮質激素：氣管插管或氣管切開后不限制使用糖

14、皮質激素，應盡快使用甲基強地松龍沖擊大劑量丙種球蛋白使用免疫抑制劑：如他克莫司或環孢素等第三十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月難治性重癥肌無力概念：指一類對常規的膽堿酯酶抑制劑及糖皮質激素治療不敏感的MG，包括眼肌型和全身型治療：在大劑量丙球沖擊的基礎上，加用免疫抑制劑（他克莫司等）或用血漿置換；雙重血漿過濾（DFPP）； rituximab 有報道，難治性MG經多次胸腺摘除可使肌無力癥狀顯著好轉、改善第三十二張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月二、胸腺瘤和胸腺增生MG胸腺瘤：MG伴胸腺瘤患者盡早行胸腺瘤摘除手術，而不考慮MG的嚴重程度，早期手術治療可以降低腫瘤擴散的風險胸腺

15、增生:根據目前國際多中心胸腺增生MG患者胸腺摘除術后療效調查情況看,單純胸腺增生患者的療效還不能肯定。但是多數患者術后仍然獲益第三十三張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月輕型患者較少從手術中獲益；癥狀較重，特別是全身型合并AchR抗體陽性的MG患者手術后臨床癥狀常得到緩解、好轉；手術年齡一般為18周歲以上手術前用藥：術前仍要使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑，維持原劑量；糖皮質激素按情況酌情減量 為防止術后出現肌無力危象，術前可予丙種球蛋白等藥物治療第三十四張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月三、暫時性新生兒系患有MG的母親體內AChR 抗體經母嬰胎盤垂直傳播所致發生的新生兒MG，通常

16、新生兒出生后數小時到數天內出現肌無力癥狀，臨床表現與一般MG相同，具有自限性病程中須嚴密監測呼吸及四肢肌力，如癥狀嚴重可酌情使用膽堿酯酶抑制劑，必要時可進行血漿交換治療等第三十五張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月四、嬰幼兒MG患者國內嬰幼兒期MG多為單純眼肌型，約25左右的患兒經過適當治療后可完全治愈通常單獨使用膽堿酯酶抑制劑即可改善癥狀，療效不滿意時可短期使用糖皮質激素考慮對血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用其他免疫抑制藥物兒童期MG患兒經藥物治療療效不滿意時，可酌情考慮行胸腺摘除手術進行治療第三十六張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月五、老年重癥肌無力多數伴有胸腺瘤，少數伴

17、有胸腺增生在藥物治療時應注意患者是否有骨質疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等情況第三十七張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月六、妊娠與重癥肌無力育齡期MG患者懷孕后對癥狀有何影響目前尚無明確定論。部分育齡期MG患者懷孕后癥狀緩解、好轉，也有報道懷孕后MG癥狀加重MG患者懷孕期間使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素相對安全，其他免疫抑制藥物有可能影響胚胎的正常發育，應在懷孕前停用有學者提出不主張女性MG患者懷孕第三十八張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月七、抗MuSK抗體陽性MG患者一般而言，對于抗AChRAb陰性而抗MuSK抗體陽性的全身型MG患者，對膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激

18、素及其他免疫抑制劑療效均較差，目前尚無特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無力癥狀有文獻報道胸腺摘除手術可使部分抗MuSK抗體陽性的MG患者獲益第三十九張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月八、先天性重癥肌無力因先天性神經肌肉接頭處乙酰膽堿受體發育不良所致處理原則與一般重癥肌無力患者相同第四十張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月九、合并其他自身免疫性疾病的病人MG患者可合并多發性肌炎、多發性硬化、周期性麻痹、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、Guillain-Barr綜合征等疾病在積極治療重癥肌無力的同時，兼顧合并的其他疾病甲亢合并MG的治療（MG患者5%合并甲亢），首先使甲狀腺功能正常化。甲狀腺功能正常約12年后，MG癥狀才慢慢改善第四十一張，PPT共四十六頁，創作于2022年6月十、癌性重癥肌無力多數