1、四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數患病率）100。注：依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾

2、病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。（三）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。六、附件1.重性精神疾病患者個人信息補充表2.重性精神疾病患者隨訪服務記錄表附件1重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號監護人姓名與患者關系監護人住址監護人電話轄區村（居）委會聯系人、電話初次發病時間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他/既往治療情況門診1未治

3、2間斷門診治療 3連續門診治療 住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科次 最近診斷情況診斷 確診醫院確診日期最近一次治療效果1痊愈 2好轉 3無變化 4 加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次 4自傷次5自殺未遂次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 填表日期年 月 日醫 生 簽 字填表說明1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。2.監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。3監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。4.初次發病時間：患者首

4、次出現精神癥狀的時間。5.既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰

5、法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。附件2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差 飲食情況1良好 2一般 3較差 社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差家務勞動1良好 2一般 3較差

6、 生產勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用 學習能力 1良好 2一般 3較差 社會人際交往1良好 2一般 3較差 患病對家庭社會的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次 4自傷次 5自殺未遂次 6無實驗室檢查服藥依從性1規律2間斷3不服藥 藥物不良反應1無 2有治療效果1痊愈 2 好轉 3 無變化 4 加重 此次隨訪分類1穩定 2基本穩定 3不穩定 是否轉診1否 2是原因：機構及科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力 2職業訓練 3學習能力 4社會交往 5其

7、他/下次隨訪日期年月日隨訪醫生簽名填表說明1目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。2自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。7此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。8是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉