1、胸腰段骨折的相關知識胸腰段相關解剖 胸腰段指T10L2脊椎，有3大特點：(1)活動的腰椎與相對固定的胸椎轉折點；(2)胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點；(3)關節突關節面的朝向在此移行（由冠狀面移行為矢狀面）。這些構成了胸腰段損傷發生率高的內在因素。胸腰段骨折的分型 Denis三柱結構分型是根據損傷累及范圍，將脊柱損傷分為前、中、后柱損傷，該分類雖可表達脊柱受累范圍及穩定性，但不能反應椎管受累情況。 Wolter分類是將椎管經CT掃描的橫斷面分成三等分，并用0、1、2、3表示其狹窄或受堵的指數(椎管無狹窄或無受堵者指數為0，椎管受壓或狹窄占椎管橫斷面13者指數為1，占23者指數為2，椎管完全受

2、壓或完全受堵者指數為3)。 按胸腰椎損傷機制可分為屈曲壓縮骨折 、爆裂骨折、安全帶損傷和骨折脫位等4型。AO“三一三一三”分型系統Whitesides的兩柱理論，前柱包括前半椎體和前縱韌帶，其余為后柱損傷機制分為壓縮、牽張和旋轉Whitesides的前柱骨折，大多數是壓縮引起的為A型骨折。如果A型骨折加后柱骨折則為B型骨折。如果B型骨折再加旋轉性損傷則為C型骨折A型是一種壓縮性損傷 A1 型為嵌壓骨折；A2型為劈裂骨折；A 3型為爆裂骨折B型是一種分離性損傷 B1型牽張性兩柱損傷，以前柱椎間盤、后縱韌帶損傷和后柱小關節骨折或脫位為主；B 2型是A型骨折加上后柱損傷；B3 型是剪力引起前、后柱移

3、位的損傷C型具有旋轉移位 C 1型是A型骨折伴旋轉移位；C2型是B型骨折伴旋轉移位；C3 型是剪切旋轉性損傷，即有前后、左右旋轉移位Denis三柱理論和骨折分型 1983年，Denis創立了“三柱理論”前柱(前縱韌帶、椎體前12、椎間盤前部)；中柱(后縱韌帶、椎體后12、椎間盤后部)；后柱(椎弓、椎板、椎間小關節和韌帶結構)。 1 壓縮骨折僅累及脊柱前柱；通常無神經損傷；傳統方法為保守治療；椎體成形或后凸成形可迅速緩解疼痛。 2爆裂骨折軸向載荷導致前中柱同時受損。在X線片表現：椎體前緣高度丟失，椎弓根距離增寬，椎板骨折。CT檢查表現：椎體后緣破裂，并有骨塊突入椎管。3坐帶骨折屈曲暴力作用到脊柱

4、的中柱和后柱產生張力，前柱在壓縮載荷下可發生部分損傷，但并未喪失作為載荷支點的作用。X片可表現為棘突間距離增加，椎體后緣高度增加。由于骨折線呈水平方向，因此CT檢查有時會表現某一平面脊椎影像缺失或完全正常。 4骨折脫位因壓縮力、張力、旋轉力和剪切力導致的脊柱三柱受累，同時引起脫位或半脫位。保守治療適合保守治療的患者(1)沒有骨質疏松(2)沒有神經壓迫癥狀(3)穩定類型的骨折 （Whitesides等 指出，一個穩定的脊柱應該是前方的椎體能承受軸向的壓力，后方的椎體承受張力及旋轉應力）保守治療：臥床休息、體位復位、石膏模或支架固定和理療等 胸腰段不穩定的臨床檢查評分 項 目評分前部結構破壞或失去

5、功能2脊柱后部破壞受損或失去功能2肋椎關節破壞1放射學標準1矢狀面位移25mm2矢狀面相對成角522脊髓或馬尾神經損傷2預期危險載荷1總分15分即可診斷臨床不穩定手術治療（一）治療目的 1.提供脊柱即刻穩定性 2.解除神經壓迫 3.恢復脊柱的正常序列關系達到長期、穩定、無痛的目的（二）手術指征 絕對適應證：因壓迫致神經功能進行性加重；嚴重的韌帶結構損傷；骨折脫位。 相對適應證：不完全損傷神經功能無明顯進展；畸形影響外觀；疼痛無法忍受；患者不愿長期臥床 前后路手術適應癥Kirkpatrick等認為前路手術的適應證是：(1)急性嚴重骨折脫位椎管侵占50 ，椎體陳舊性骨折；(3)后路復位固定不滿意，

6、脊髓前方壓迫未解除；(4)后路內固定失敗，脊髓重新受壓；(5)陳舊性骨折后凸畸形并遲發性截癱。 后路手術的適應證是：(1)10 d以內的新鮮胸腰椎骨折，椎體前緣高度壓縮50 ；(2)壓縮椎體后突成角30；(3)椎管內占位T1 2以上35 ，L1 45 ，L2以下55 ；(4)存在有關節突絞鎖或脫位者； (5)多節段骨折前路內固定器械種類分為鋼板系統和釘棒系統兩類鋼板系統主要有Z型鋼板、Kaneda鋼板、AO鋼板(DCP鋼板)、Yuan I形鋼板、Armstrong鋼板、Dunn鋼板、Kigix鋼板等釘棒系統涉及的技術主要有KostuikHarrington技術、”U”形釘技術、Zielke技術

7、、TSRH技術等手術時機的選擇對于伴有明顯脊髓損傷者，最好在6小時內施術，但受各方面因素的影響，臨床上很難做到。有報道認為，即使傷后72小時內手術，亦可減少并發癥，縮短住院時間。對于伴有明顯骨折脫位者，應爭取傷后1周內手術，易于使骨折及脫位還納。但超過2周則難以復位，3周以上屬難以復位的陳舊性病例，3個月以上屬擇期手術病例。手術中要遵守以下原則 (1) 徹底減壓，有時甚至要把硬膜切開，露出軟膜；把關節突切除露出神經根 (2) 植骨要豐富，只有骨性融合才是最可靠的固定。 (3) 固定要可靠。 這一點要遵守脊柱內固定的一些基本原理： 支撐原理用于防止壓縮畸形，這是前柱前方的支撐內固定。這一原理在胸腰段少用，而頸段多用。 中和原理用于前柱中部撐開和側方內固定，防止了剪力、扭力和軸向壓力，是最佳的固定。如鈦網+Ventrofix系統固定等，多用于胸腰段骨折。 張力帶原理用于后柱固定。后柱固定可以將2