1、醫院感染工作管理制度匯編（2019年版）第 第 頁縣級（區級）綜合醫院感染工作管理制度匯編（2019年版）目 錄 HYPERLINK l _Toc18298_WPSOffice_Level1 一、醫院感染管理制度5 HYPERLINK l _Toc15399_WPSOffice_Level1 二、醫院感染管理委員會會議制度6 HYPERLINK l _Toc23590_WPSOffice_Level1 三、醫院感染知識培訓制度7 HYPERLINK l _Toc29205_WPSOffice_Level1 四、醫院感染病例監測報告與預防控制制度8 HYPERLINK l _Toc4979_WP

2、SOffice_Level1 五、醫院感染暴發和突發事件的報告制度9 HYPERLINK l _Toc30473_WPSOffice_Level1 六、醫院感染暴發和突發事件的控制制度10 HYPERLINK l _Toc24998_WPSOffice_Level1 七、抗菌藥物臨床應用管理制度11 HYPERLINK l _Toc23651_WPSOffice_Level1 八、消毒隔離制度12 HYPERLINK l _Toc3170_WPSOffice_Level1 九、醫院感染監測管理制度14 HYPERLINK l _Toc27634_WPSOffice_Level1 十、環境衛生學

3、及消毒滅菌效果監測制度16 HYPERLINK l _Toc19978_WPSOffice_Level1 十一、一次性醫用無菌物品管理制度17 HYPERLINK l _Toc30489_WPSOffice_Level1 十二、消毒藥械管理制度19 HYPERLINK l _Toc22745_WPSOffice_Level1 十三、醫務人員手衛生規范19 HYPERLINK l _Toc31743_WPSOffice_Level1 十四、無菌技術操作規范22 HYPERLINK l _Toc23498_WPSOffice_Level1 十五、預防重點部位醫院感染的制度23 HYPERLINK

4、l _Toc14686_WPSOffice_Level1 十六、生物安全管理制度26 HYPERLINK l _Toc24500_WPSOffice_Level1 十七、醫療廢物管理制度28 HYPERLINK l _Toc19886_WPSOffice_Level1 十八、醫務人員職業衛生防護制度30 HYPERLINK l _Toc17983_WPSOffice_Level1 十九、醫院感染質量控制與考評制度32 HYPERLINK l _Toc9404_WPSOffice_Level1 二十、普通病房醫院感染管理制度34 HYPERLINK l _Toc16807_WPSOffice_L

5、evel1 二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度35 HYPERLINK l _Toc20208_WPSOffice_Level1 二十二、重癥監護病房（ICU）醫院感染管理制度37 HYPERLINK l _Toc4963_WPSOffice_Level1 二十三、新生兒病房醫院感染管理制度39 HYPERLINK l _Toc30673_WPSOffice_Level1 二十四、隔離新生兒室消毒隔離管理制度43 HYPERLINK l _Toc4389_WPSOffice_Level1 二十五、普通手術室醫院感染管理制度45 HYPERLINK l _Toc7552_WPSO

6、ffice_Level1 四、感染手術預防控制措施48 HYPERLINK l _Toc10969_WPSOffice_Level1 二十六、潔凈手術部醫院感染管理制度50 HYPERLINK l _Toc31047_WPSOffice_Level1 二十七、內窺鏡室醫院感染管理制度52 HYPERLINK l _Toc16769_WPSOffice_Level1 二十八、供應室醫院感染管理制度55 HYPERLINK l _Toc18802_WPSOffice_Level1 二十九、產房醫院感染管理制度58 HYPERLINK l _Toc24109_WPSOffice_Level1 三十、

7、隔離產房醫院感染管理制度61 HYPERLINK l _Toc28422_WPSOffice_Level1 三十一、血液透析室醫院感染管理制度63 HYPERLINK l _Toc4436_WPSOffice_Level1 （一）人員管理63 HYPERLINK l _Toc9743_WPSOffice_Level1 （二）環境管理63 HYPERLINK l _Toc18012_WPSOffice_Level1 （三）消毒隔離制度64 HYPERLINK l _Toc5543_WPSOffice_Level1 三十四、檢驗科醫院感染管理制度72 HYPERLINK l _Toc29726_W

8、PSOffice_Level1 三十六、感染性疾病科醫院感染管理制度75 HYPERLINK l _Toc7392_WPSOffice_Level1 三十七、門診部、急診科醫院感染管理制度78 HYPERLINK l _Toc6807_WPSOffice_Level1 三十八、腸道門診醫院感染管理制度79 HYPERLINK l _Toc11308_WPSOffice_Level1 三十九、發熱門診醫院感染管理制度80 HYPERLINK l _Toc16176_WPSOffice_Level1 四十、放射科醫院感染管理制度82 HYPERLINK l _Toc14089_WPSOffice_

9、Level1 四十一、皮膚科醫院感染管理制度84 HYPERLINK l _Toc25668_WPSOffice_Level1 四十二、食堂醫院感染管理制度85 HYPERLINK l _Toc26607_WPSOffice_Level1 四十三、病區清潔員醫院感染管理制度87 HYPERLINK l _Toc7625_WPSOffice_Level1 四十五、外來手術器械（包括植入物）管理制度89 HYPERLINK l _Toc20697_WPSOffice_Level1 四十六、艾滋病消毒隔離制度91 HYPERLINK l _Toc13382_WPSOffice_Level1 四十七、

10、多重耐藥菌（MDRO ）醫院感染管理制度94 HYPERLINK l _Toc25817_WPSOffice_Level1 四十八、多重耐藥菌管理聯席會議制度97一、醫院感染管理制度1、認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治、中華人民共和國傳染病防治實施細則、醫療廢物管理辦法、醫院感染管理辦法、消毒管理辦法及醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等有關法規。2、建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室的醫院感染管理小組三級監控組織。各臨床科室配備兼職監控醫師、護士形成醫院感染監控網，在分管院長的領導下負責全院醫院感染監控工作，并認真履行職責。3、醫院感染管理委員會應按照醫院感染管理辦法的要求，制定

11、本院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。定期召開會議或根據緊急情況隨時召開會議，研究醫院內感染的現狀并解決存在的問題。制定醫院感染監控方法、對策、措施、效果評價等，定期或不定期進行督查。4、醫院感染管理科具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務指導工作：（1）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導； （2）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析；（3）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；（4）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操

12、作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；（5）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；（6）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；（7）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；（8）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；（9）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作5、醫院感染管理為醫療質量管理的重要內容之一，醫院感染管理科負責對各科室及部門的醫院感染管理質量，進行定期考核。二、醫院感染管理委員會會議制度1.主任委員定期主持召開例會，針對各部門反饋的信息，及時發現和協調解決醫療活動中存在的醫院感染問題，增強醫院感染管理工作科學性、預見性，保障醫療質量和醫療安全。2

13、.每年召開會議1-2次，遇有緊急情況隨時召開。3.定期研究、協調和解決相關醫院感染管理方面的重大事項。4.對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。三、醫院感染知識培訓制度依據醫院感染管理辦法的有關規定和要求，制定醫院感染知識培訓制度。1、每年均應根據醫院感染知識的薄弱環節制定培訓計劃。2、培訓內容（1）醫院感染管理相關法律、法規、規范；省衛生行政管理部門頒發的有關規范和要求；（2）醫院制定的相關制度、措施等；（3）醫院感染及醫院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；（4）國內外醫院感染管理的新進展。3、專職人員的崗位培訓，每年每人參加全國性、全省性的培訓班、

14、學術會等不少于2次。4、全院性培訓（1）醫院感染管理科對全院進行院感培訓每年2次以上。（2）各臨床科室推選一名醫師、一名護士擔任兼職監控醫師及護士，具體監督本科室各項醫院感染工作。由專職人員對他們進行業務指導及培訓，每年集中培訓不少于2次。（3）科室監控小組對本科室人員的院感培訓每年不少于4次。四、醫院感染病例監測報告與預防控制制度1、根據醫院感染管理辦法要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染預防控制提供科學依據。 2、臨床醫生必須對每例住院病人實施住院全過程感染監控，負責及時準確填寫醫院感染個

15、案登記表，掌握各類感染環節。感染途經，做好感染病例的登記。3、發現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時查找感染源、感染途經工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報感染管理科。4、醫院感染管理科負責有關資料的收集、分析、匯總及統計監測資料，結果及時通報，每季度向全院公布，并報告醫院感染管理委員會。5、醫院感染管理科每月開展醫院感染漏報率的調查，還將各科漏報情況納入醫院感染質控考核。6、確診為傳染病的醫院感染，按傳染病防治法的有關規定報告和控制。五、醫院感染暴發和突發事件的報告制度1、當出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院

16、感染管理科應立即到達現場進行調查處理，證實醫院感染暴發，醫院立即啟動醫院感染暴發處置預案，采取有效措施，控制醫院感染的暴發；2、經調查證實為醫院感染流行、暴發時，發生以下情形時醫院應當于24小時內上報至衛生廳醫政處：（1）5例以上醫院感染暴發；（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。3、醫院發生以下情形時，應按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求進行報告：（1）10例以上的醫院感染暴發事件；（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。4、確診為傳染病醫院感染時，按傳染病防

17、治法的相關規定進行報告。六、醫院感染暴發和突發事件的控制制度1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，執行控制措施。2、醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：（1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發；（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查；（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人

18、甚至暫停接收新病人；（5）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，應嚴格遵循標準預防，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。（6）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；（7）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。3、分管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。4、確診為傳染病的醫院感染

19、，按傳染病防治法的有關規定進行管理。七、抗菌藥物臨床應用管理制度1、醫院院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應用的管理。2、醫院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不良反應嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3、各臨床醫生應掌握抗菌藥物的有關知識，在堅持合理應用抗菌藥物的原則的基礎上，結合病情，根據藥敏實驗的結果合理用藥，減少經驗性用藥，必要時應邀請負責抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。4、抗菌藥物使用

20、量所占藥品總使用量比例應50%。5、抗菌藥物臨床應用納入對醫務人員的考核范圍，對違反規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的臨床醫師要嚴肅查處，追究處方醫師責任。八、消毒隔離制度為預防和控制醫院感染的發生，根據醫院感染管理辦法、消毒管理辦法、消毒技術規范制定本制度。1、醫務人員應掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執行手衛生規范，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。2、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。3、醫院各醫療區域執行

21、標準預防原則，根據疾病的傳播途徑，采取相應隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應隔離，并設有隔離標志。高危險區域各相關科室、部門實行區域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區”、“兩通道”及“兩緩沖”。4、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，每月進行生物和化學監測。更換消毒劑時，必須對容器進行消毒滅菌處理。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體需注明日期、時間、責任人，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無菌稀釋液等）應注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。6、無菌物品每天檢查一次，打開后的無菌包只能使用24小時，。如果

22、無菌包被醫務人員多次接觸可能存在污染，應重新消毒。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽。嚴禁使用過期無菌物品。7、一次性使用醫療用品，必須在有效期內使用，嚴禁重復使用。使用后毀型消毒處理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡，時間1小時以上，未接觸病人血液及體液的不需消毒處理。8、連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產兒暖箱的消毒器材等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化瓶中用無菌水。9、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。10、需行手術的患者，術前應做

23、有關傳染病篩查，手術單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應在隔離手術間進行。對患有傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產。11、病房應通風換氣，必要時進行空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。12、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。13、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉科后的終末消毒，應當按中華人民共和國傳染病防治實施細則的規定消毒處理。未經消毒的物品不得帶出傳染

24、病區，也不得給他人使用。傳染病人用的被服，應消毒后再清洗。14、非傳染病科疑診傳染病時，患者應在隔離室觀察。確診傳染病時應及時會診、轉科。九、醫院感染監測管理制度1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生規范”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每季培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。4、掌握醫院感染診斷標準，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告醫院感染管理科，如有流行暴發傾向及時報告。主要

25、監測指標：（1）醫院感染發病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度監測每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8、污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合醫療廢物管理辦法要求。十、環境衛生學及消毒滅菌效果監測制度為了合理規范我院消毒滅菌效果、環境衛生

26、學監測工作，提高監測結果的準確性、真實性、可比性，特作如下規定及要求：1、各科室對此項監測工作，按規定的要求開展監測項目，嚴格遵守規定的監測時限，真實規范采樣，完整填寫申請單。2、各科室對每月監測結果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續性改進的目的。3、各科室對此項監測工作，要務真求實，對不合格項目應如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經核實將按獎罰辦法進行重獎、重罰。4、檢驗科保證對全院各科室監測合格采樣試管、并每月做無菌試驗。按要求做到培養時限準確、中和劑添加正確、報告結果規范。5、感染管理科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌

27、效果、環境衛生學監測工作負責監督、并開展隨機抽查采樣監測。各科室應積極主動配合，對在隨機抽查采樣中態度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進行的，將按獎罰辦法進行扣罰。十一、一次性醫用無菌物品管理制度1、 醫院所用一次性醫療用品必須由醫院統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、醫院采購一次性使用醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發的衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；醫院所購其它一次性醫療用品應具有衛生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督

28、管理部門頒發的醫療器械產品注冊證有關內容。3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款帳號與生產企業/經營企業一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有滅菌日期與失效期等中文標識。 4、醫院采購供應部門應建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。 5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物品架上，距地面20cm，距墻壁5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放使用

29、科室。 6、臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等情況，發現其中之一情況，不得使用。 7、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規定詳細記錄（發生時間、種類、臨床表現、處理結果等），報告相關部門及時處理。 8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告有關監督部門，不得自行作退、換貨處理。 9、使用后的一次性醫療用品，用后按國務院醫療廢物管理辦法處理。 10、醫院感染管理科認真履行對一次性使用醫療用品的采購管理、臨床應用和用后處理的監督檢查職責。醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理科備案（三證：醫療器械生產

30、許可證、醫療器械產品注冊證、醫療器械經營許可證）11、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性醫療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品跟蹤信息，使產品有可追溯性，器械的條形碼應貼在病歷上。十二、消毒藥械管理制度1、醫院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并提出改進措施。3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關制度及專人負責，按

31、照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、本院禁止自配消毒藥劑。5、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科。6、禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。十三、醫務人員手衛生規范洗手是預防醫院感染最有效、最簡單的方法之一。為加強醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，特制定本規范。1、醫務人員須增強手衛生意識，掌握洗手方法及手衛生相關知識，保證洗手與手消毒效果；2、手衛生設施

32、：2.1 采用流動水洗手，醫院的手術室、產房、重癥監護室、新生兒病房、母嬰室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關；2.2 用于洗手皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒；2.3 配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染。3、醫務人員在下列情況下應當洗手或使用快速手消：3.1 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3.2 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.3 穿脫隔離衣前后，摘手套后；3.4 進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物

33、品之后；3.5 當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。4、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：4.1 檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；4.2 出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；4.3 接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4.4 雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。5、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手

34、套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。7、外科手消毒應當遵循以下方法：7.1 清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：A、洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；B、取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；C、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；D、使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.2 進行外科手消毒時，應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8、醫院感染管理科定期對醫

35、務人員的手衛生進行監測，不同環境下工作的醫務人員，手衛生應達到如下要求：8.1 類和類區域醫務人員的手衛生要求應5cfu/cm2。類和類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。8.2 類區域醫務人員的手衛生要求應10cfu/cm2。類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房等。8.3 類區域醫務人員的手衛生要求應15cfu/cm2。類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。8.4 各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。十四、無菌技術操作規范1、各類物品必須

36、嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期。2、凡進入病員屏障結構的一切診療操作時，要盡量減少人員流動，嚴禁作引起灰塵飛揚的活動。3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經消毒的物品不可跨越無菌區，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應手托其底部。不觸及容器口邊緣及內面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、

37、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入避污桶內。十五、預防重點部位醫院感染的制度1、呼吸機相關性肺炎（1）嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。（2）有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。（4）重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。（

38、5）聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。（6）定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。（7）有完整的操作與觀察處置記錄。（8）有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。2、血管內導管所致血行感染（1）嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布

39、或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。（4）三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能及時更換。（5）定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原學檢查。（6）有完整的操作與觀察處置記錄。（7）有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。3、留置導尿管所致尿路感染（1）嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采

40、用連續密閉的尿液引流系統。（4）導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。（5）不使用抗菌藥物作連續膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。（7）定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72 小時無效重復病原學檢查。（8）有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。4、手術部位感染（1）擇期手術病人，術前住院日應少于3 天，I 切口手術前有感染癥狀的應暫緩手

41、術。（2）如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。（3）避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。（4） 嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。（5）有手術切口護理和引流的操作規程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。（6）按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。十六、生物安全管理制度1、微生物實驗室主任為該實驗室生物安全的第一責任人。2、我院微生物實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。3、新建、改建或者擴建實驗室，應當向市衛生主管部門備

42、案。4、微生物實驗室的實驗活動必須嚴格遵守有關國家標準和實驗室技術規范、操作規程。實驗室主任須指定專人監督檢查實驗室技術規范和操作規程的落實情況。 5、微生物實驗室應當建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監督情況。6、必須依照國家有關部門的規定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進行處置，并制定相應的環境保護措施。7、微生物實驗室工作人員每年定期接受培訓，保證其掌握實驗室技術規范、操作規程、生物安全防護知識和實際操作技能，并進行考核。工作人員經考核合格的，方可上崗。8、微生物實驗室發生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員應當立即采取控制措施，立即報告實驗室主任，并同時向醫院感染管理科報告。9、發

43、生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關實驗活動有關的感染臨床癥狀或者體征時，實驗室主任應向醫院感染管理科報告，同時派專人陪同及時就診。10、醫院感染管理科定期檢查微生物實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規章制度的實施情況。11、醫院感染管理的監控人員應當具有與該實驗室中的病原微生物有關的傳染病防治知識，定期調查、了解實驗室工作人員的健康狀況。12、醫院感染管理科監控人員接到實驗室發生高致病性病原微生物泄露或實驗室感染報告后，應當立即啟動實驗室感染應急處置預案，并組

44、織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調查：確認發生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時內向縣衛生行政部門進行報告，并同時采取控制措施，對有關人員進行醫學觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴散。13、醫務人員發現由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關的傳染病病人或疑似傳染病病人，就診的醫院應當在2小時內報告上級衛生主管部門。 十七、醫療廢物管理制度依據中華人民共和國國務院頒發的醫療廢物管理辦法、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法制定本制度。1、各科室產生的醫療廢物應按醫療廢物分類要求進行收集，由物業管理部門專人按規定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。2

45、、盛裝醫療廢物的包裝袋及容器應有警示標識和警示說明，當盛裝的醫療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即可封口并貼附標簽。封口須嚴實，嚴禁撒漏。3、銳器應直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴禁重復使用。4、感染病科醫療廢物和具有傳染性疾病病人的醫療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產生的生活垃圾均按醫療廢物處置。5、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。6、醫療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫療廢物集中處置單位交接。交接登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、交接人簽名等。登記資料至少保存

46、3年。7、醫療廢物暫貯地須符合醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的有關規定。醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫療廢物移交后須及時對暫貯地進行清潔、消毒。8、醫院內各醫療廢物產生的部門及負責收集轉運的物業公司應確保醫療廢物交接轉運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉讓、買賣醫療廢物。若因上述情況造成相應后果的，依據醫療機構醫療廢物管理辦法對當事人進行處罰。9、污水處理符合國家污水排放標準，按規定自行檢測，并有記錄。10、從事醫療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關工作人員應接受崗前培訓，配備必需的防護用品。11、醫院法人代表為醫療廢物管理的第一責任人；醫院總務部門為落實制度的主要責任人；各科室主任及護士長為

47、本科室的主要負責人；醫院感染管理科負責對全院醫療廢物處置進行監督管理。十八、醫務人員職業衛生防護制度醫務人員防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施： 1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的

48、身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。 4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。 6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當出現職業暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，立即對傷口進行沖洗后，對創面進行嚴格消毒處理

49、，并按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。 附：發生職業暴露后的處理措施醫務人員發生血源性病原體職業暴露后，應當立即實施以下局部處理措施及全身處理措施。 （一）局部處理措施： 1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。 3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 （二）全身處理措施：醫務人員發生血源性病原體職業暴露后（1）HIV根據暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預

50、防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進行血液，乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。十九、醫院感染質量控制與考評制度1.建立健全醫院與科室醫院感染的各項規章制度，并要求落實到位。2.加強醫院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓和日常學習相結合。定期不定期進行筆試和口試，使醫務人員預防、控制醫院感染的技能和自覺性不斷提高。3.臨床科室醫院感染管理小組每月進行一次院感工作質量自查和各項質量指標的統計，發現問題及時糾正，并有記錄4.制定醫院感染質量控制標準，醫院感染管理科每季度進行一次全面的院感

51、工作質量檢查，內容有科室醫院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛生和無菌技術操作規范的執行、醫院感染病例的監測上報、抗菌藥物的合理使用、環境衛生學的監測、醫療廢棄物的正確處置等。5.對院感重要部門如：器械設備科、內鏡、手術室、口腔科、醫療廢物暫存室等單獨立項檢查。6.考評方法以現場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主7.每季度將檢查結果匯總，上報醫院感染管理委員會，以及醫務科、護理部、總務科等相關部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現場的形式反饋科室。科室根據本科情況提出整改措施，醫院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實。8院感科參與分管院長對臨床科室進行的醫

52、療質量檢查，發現問題及時解決。9醫院感染管理科對醫院感染監測中發現的問題及時上報分管院長和醫院感染管理委員會，分析原因，提出改進意見，反饋科室，指導改進。10發現醫院感染流行趨勢時，按相關制度采取有效措施，控制醫院感染爆發11.醫院感染管理科將每季度考核結果，依據醫院相關規定，實施獎懲，以促進醫療質量的提高。二十、普通病房醫院感染管理制度1.遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。2.做好醫院感染監測各項工作，發現醫院感染病例及時報告醫院感染管理科，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。3.對所有住院病人進行醫院感染控制相關的

53、健康教育。4.醫護人員在進行診療活動時應遵循標準預防的原則；接觸病人從事醫療活動前后應嚴格執行手衛生規范及時進行正確洗手或消毒。5.住院病人的安置應采取感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置的原則。6.氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須定期消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。7.加強各類監護儀器設備及衛生材料等的清潔消毒管理。8.病床應濕式清掃每天1次，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。9.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，遇有血

54、液、體液污染等特殊情況，應及時更換。10.病室內應定時通風換氣，每日2次，定期進行空氣消毒。11.地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用消毒劑處理后再清潔。治療室、辦公室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，標記明確；分開清洗、消毒后懸掛晾干備用，不得交叉使用。12.凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾應置塑料袋內，封閉運送；醫用垃圾與生活垃圾應分開；醫療廢物按照*醫院醫療廢物管理制度進行無害化處理。14.對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應采取嚴格隔

55、離措施。對其產生的感染性引流液、體液等標本應先嚴格消毒后在按感染性醫療廢物處置。二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度1.布局合理，明確分設清潔區、污染區，分區標志清楚；設置流動水洗手設施。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置；無菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期滅菌物品必須重新滅菌；使用時必須做到一人一用一滅菌。3.醫務人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。4.抽出的藥液、開啟的無菌溶液需注明配置時間，超過2小時后不得再使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過24小時不得再使用。5.碘酒、酒精應密封、避光保存，每周更換2次，容器每周

56、滅菌2次。6.常用無菌敷料應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。提倡使用小包裝。7.必須用滅菌持物鉗取用無菌儲槽中的滅菌物品。8.治療車、換藥車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病房的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。9.各種治療、護理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；操作前，操作者必須洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照醫院消毒供應中心操作技術規范要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污物敷料置入雙層垃圾袋密封處理。10.室內

57、環境包括地臺面和空氣每天濕式清潔、消毒2 次。11.藥用冰箱不得放置私人物品；靜脈注射止血帶一人一帶，用后浸泡消毒；注射采用一人一針一管，用后分別放入利器盒和感染性廢物桶，統一回收處理。12.醫療廢物按照*醫院醫療廢物管理制度進行無害化處理。二十二、重癥監護病房（ICU）醫院感染管理制度（一）人員管理1.醫護人員進出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時必須穿外出工作服，更換外出鞋。2.醫護人員患有傳染性或感染性疾病時應暫停在室內工作。3.嚴格探視制度，限制探視人數，患有感染性疾病者不得進入。4.嚴格洗手制度，特別強調手的清洗與消毒，在預防病人醫院內感染尤其是同一病人多部位感

58、染或同一病原體多部位感染中有積極意義，醫務人員在進行各種檢查、治療，病人與病人之間、部位與部位之間的護理前后，均要認真洗手或衛生手消毒。（二）環境管理l.ICU應保持整潔，定時通風換氣，確保無塵、無蟲蠅。2.ICU布局合理，明確劃分監護區、治療區及污物處置區，治療區內應設流動水洗手設施；監護區每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，并配備足夠的非接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。根據需要應配備空氣凈化裝置，每日進行動態消毒，每月進行空氣、物體表面、醫務人員手細菌培養監測一次。3.每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周進行一次大掃除

59、。（三）消毒隔離制度l.病人的安置應將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理過程中，應采取相應的隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔離警示標識，“粉色”為飛沫傳播的隔離、“藍色”為接觸傳播的隔離、“黃色”為空氣傳播的隔離。2.各種設備、儀器的表面，定時用75%酒精擦拭消毒，經常保持其清潔。3.患者轉出后，床單位物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執行。4.嚴格執行無菌操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5.呼吸機輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，送供應室清洗消毒。6.加強病人各種留置導管的護理與觀察，應定期更換

60、穿刺點覆蓋的敷料。更換時間為：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。7.加強醫院感染監測，對住院較久病人，應定期進行尿、痰、傷口分泌物及糞的細菌培養，當有感染流行時，應對ICU病人、接觸者和環境進行流行病學調查，以便及時控制感染。8.加強抗感染藥物應用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性監測，盡量防止病人發生菌群失調，有特殊流行病學意義的多重耐藥菌株感染，要嚴格執行消毒隔離制度。9.加強對各種侵入性診療器械設備污染現狀及消毒效果的監測，包括對使用中消毒滅菌物品及敷料污染現狀的監測與管理。10.一次性醫療用品使用后，必須進行消毒毀形等無害化處理，由專人進行