1、臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目考核內(nèi)容分值考核方法組織管理1、健全院感文檔。51、一項(xiàng)不健全扣1分2、科室醫(yī)院感染管理小組每季度會(huì)議記錄、每月 自查記錄。2、無會(huì)議記錄和自查記錄各 扣1分3、院感小組每季院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考核。3、無培訓(xùn)記錄考核扣1分手衛(wèi)生4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范正確洗 手。科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性有自查督導(dǎo)、總 結(jié)、改進(jìn)措施。104、一人次未執(zhí)行扣0.5分 方法不正確扣0.5分。5、洗手設(shè)施完好齊全，手消毒劑、干手物品合格。5、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。病房管理6、傳染病人根據(jù)傳染途徑隔離，與普通病人分室 放置。206、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分7、

2、地面每日濕式清掃2次，遇污染時(shí)先用84消 毒液倒在污染地面30min,后再用拖布托凈，然 后用84消毒液浸泡拖布30min,洗凈懸掛晾干備 用。7、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分8、體溫計(jì)一人一用一消毒。血壓計(jì)每周清潔消毒 （假設(shè)被血液、體液污染后應(yīng)立即清潔消毒），用 75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存?zhèn)溆谩?、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分9、對(duì)各類監(jiān)護(hù)儀器、搶救儀器（如吸吸痰）使用 后應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒。9、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分10、病房、走廊、廁所拖布固定，標(biāo)識(shí)清楚，懸 掛晾干，定期消毒。10、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分11、病人出院（傳染病患者）、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng) 床單位進(jìn)行終末消毒處

3、理并有登記。11、登記記錄不規(guī)范扣0.5分治療室換藥室12、紫外線進(jìn)行空氣消毒每日2次，每次1小時(shí)， 應(yīng)有照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、操作人等記錄。每周 用75%酒精棉球擦拭燈管一次，應(yīng)有擦拭日期、 操作人等記錄；紫外線燈管強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。2512、登記記錄不規(guī)范扣0.5分13、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)操作臺(tái)、物體表 面及地面用含500mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地 兩次，假設(shè)被血液污染應(yīng)立即用1000mg/L有效氯消 毒液處理。13、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分管理14、無菌物品必須一、人一*用一*滅菌；各項(xiàng)物品符 合消毒滅菌要求。無菌物品按滅菌日期依次排放 無菌柜內(nèi)，無過期物品。14、不符合滅菌要

4、求、有過期 或破損現(xiàn)象扣1分15、治療車上下分層潔污分放；治療車、換藥車、 護(hù)理車配手消毒液；每治療一個(gè)病人應(yīng)洗手。15、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分16、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間， 超過2h不得使用。各種消毒液（酒精、碘伏）采 用小包裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。16、一項(xiàng)不符合要求扣1分17、特殊傷口（炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)）處置 規(guī)范（就地嚴(yán)格隔離后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不入 換藥室）。診療器械應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。（復(fù)用器械 就地采用含氯消毒劑1000-2000mg/L浸泡半小 時(shí) 然后按規(guī)定清洗，滅菌。）17、處置不規(guī)范各扣1分18、每季度進(jìn)行各種微生物監(jiān)測(cè)（包括空氣、物

5、 表、醫(yī)務(wù)人員的手），有記錄，監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全， 監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)。18、無監(jiān)測(cè)、無記錄、監(jiān)測(cè)結(jié) 果未達(dá)標(biāo)各扣1分19、每日進(jìn)行使用消毒液濃度監(jiān)測(cè)。19、無監(jiān)測(cè)登記扣0.5分抗Th20、治療用藥前正確采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。20、一項(xiàng)不符合要求扣1分困藥物使用21、圍手術(shù)期用藥方法正確。（開始用藥時(shí)間、選 用藥物、術(shù)后停藥時(shí)間），住院患者抗生素使用率 60%0521、抗菌藥物使用不規(guī)范扣1 分22、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)24h內(nèi)上報(bào)。22、上報(bào)時(shí)限超24h或漏報(bào)各 扣1分23、醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似感染爆發(fā)，應(yīng)立即上報(bào) 感染管理科，并及時(shí)組織調(diào)查和采取防控措施。1023、不及時(shí)上報(bào)扣1分24、科室醫(yī)院感染發(fā)病

6、率10% o24、不符合要求扣0.5分25、無菌手術(shù)切口感染率WL 5% o25、不符合要求扣0.5分26、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)主管醫(yī)生24h內(nèi)及時(shí)上報(bào)并登 記。26、上報(bào)時(shí)限超24h或漏報(bào)各 扣1分27、法定傳染病病例及時(shí)轉(zhuǎn)診，結(jié)核病歸口管理 工程達(dá)標(biāo)。527、不及時(shí)轉(zhuǎn)診扣1分多重耐藥28、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例應(yīng)及時(shí)報(bào)告。28、不及時(shí)上報(bào)扣1分29、對(duì)多重耐藥菌感染病人及時(shí)隔離（單間、床 邊）按規(guī)定執(zhí)行。病人床頭上掛藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)。1029、一項(xiàng)不符合要求扣1分菌 管 理30、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環(huán)境消毒的制度。30、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分醫(yī) 療 廢 物 管 理31、醫(yī)療廢物分類放置，損傷性廢物置于銳器盒 內(nèi)。1031、發(fā)現(xiàn)一次分類不清扣0.5 分32、感染性廢物置于專用黃色塑料袋內(nèi)，傳染