1、 護(hù)士長(zhǎng)管理資料規(guī)范化記錄 渦陽縣陽光醫(yī)院 趙捷一、工休會(huì)記錄本1、工作要求：病區(qū)每月召開工休會(huì)一次。2、記錄規(guī)范：(1)格式：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員（每次應(yīng)有5名以上病員或 病員家屬參加）。(2)護(hù)士長(zhǎng)主持，科主任或住院總參加。(3)護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)病人提出的意見有改進(jìn)措施。3、會(huì)后要有健康教育并記錄工休會(huì)記錄本存在問題：1、缺地點(diǎn)、主持人、參加人員2、內(nèi)容不充實(shí)： 1）只記錄了問題無表揚(yáng)與肯定 2）無問題，無表揚(yáng)與肯定。3）缺健康教育二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄1、全年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃2、晨會(huì)講座3、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加人員簽名4、課件： 2016年元月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件 住院病人的健康教育 渦陽縣陽光醫(yī)院外科

2、高 素 俠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本1、工作要求：每周一次業(yè)務(wù)講座，每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、記錄規(guī)范：每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)詳細(xì)記錄（課件），每周業(yè)務(wù)講座只記錄時(shí)間、課題和主講人存在問題1、計(jì)劃表不規(guī)范：2、晨會(huì)講座不需要參加人員簽名護(hù)理查房記錄存在問題1、主持人和報(bào)告人不能是同一個(gè)人。（主持人是護(hù)士長(zhǎng) 報(bào)告人是責(zé)任護(hù)士）2、病例匯報(bào)不完整：床號(hào) 姓名 性別 年齡 診斷 住院號(hào)簡(jiǎn)述患者主訴、陽性體征 于幾號(hào)入院， 主要治療護(hù)理措施 現(xiàn)在一般情況一、提出以下護(hù)理診斷：書寫護(hù)理診斷需要注意的問題1、問題明確，簡(jiǎn)單易懂2、有充足的線索作為支持護(hù)理診斷的依據(jù)3、確定的問題，是需要護(hù)理措施來解決的。4、一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問題

3、。5、原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動(dòng)提供方向。6、在書寫原因時(shí)，不能有易引起糾紛的陳述。二、討論1、護(hù)理組長(zhǎng)補(bǔ)充修訂護(hù)理診斷和措施2、其它護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷和措施三、護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)意見1、重點(diǎn)評(píng)價(jià)護(hù)理措施落實(shí)情況2、指出目前需要加強(qiáng)哪些護(hù)理。四、提問：只需要寫出標(biāo)題，不需要記錄回答內(nèi)容4、囑病人多飲水，每日1000-1500MI.5、排痰后做好口腔護(hù)理 6、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。7、若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。4）重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1、痰液的量、性、氣味、顏色 2、呼吸型態(tài)及呼吸音的改變四、護(hù)理病歷討論1、簡(jiǎn)要匯報(bào)病史，2、主持人提出討論問題3、發(fā)言記錄五、年季月工作計(jì)劃1、年工作計(jì)

4、劃2、季度工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃（周安排）4、年工作總結(jié)六、護(hù)理不良事件報(bào)告登記本 1.工作要求： （1）對(duì)病區(qū)內(nèi)的差錯(cuò)事故按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上報(bào)。 （2）對(duì)每例差錯(cuò)均有病區(qū)分析討論及改進(jìn)意見 2.記錄規(guī)范： （1）對(duì)事情經(jīng)過的陳述要清楚. （2）對(duì)差錯(cuò)的分析要到位。例舉病區(qū)上報(bào)： 例1：不良事件發(fā)生的事實(shí)（包括發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及檢查結(jié)果等情況） 時(shí)間：2015 年1月15號(hào)上午9點(diǎn)左右 發(fā)生經(jīng)過：護(hù)士某某再給病人進(jìn)行輸液時(shí)未認(rèn)真履行三查七對(duì)制度，把17床病人液體0.9%NS+復(fù)達(dá)欣2.0輸?shù)?8床某某身上，幸好事件發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成其他不良后果。給予勸慰及支持，并告知護(hù)士加強(qiáng)

5、護(hù)理安全管理，嚴(yán)防護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。 例2： 患者某某于2015.1.20中午12:20由陪護(hù)某某帶出病房，于13:40陪護(hù)某某自己回病房，于16:00去找病人未找到不良事件分析： 20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故文員會(huì)提出了SHEL模式，即 S-Soft 軟件部分（醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力） H-Hard 硬件部分（工作的場(chǎng)所） E-Environment臨床環(huán)境 L-Litigant 當(dāng)事人及他人認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受上述幾方面的影響，通過對(duì)這些因素的分析，找出醫(yī)療 事故的原因并制定相應(yīng)的對(duì)策，可減少醫(yī)療事故的發(fā)生。 實(shí)用護(hù)理雜志也有一篇介紹用護(hù)理差錯(cuò)環(huán)節(jié)分析法，分析差錯(cuò)原因的文章，從事件發(fā)生全過程，分

6、析每個(gè)人和每個(gè)管理環(huán)節(jié)的責(zé)任，還可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)管理力度不夠及規(guī)章制度不健全照成的護(hù)理差錯(cuò)，從而強(qiáng)化護(hù)士長(zhǎng)的管理力度。圖1圖2護(hù)理安全會(huì)記錄本1、工作要求（1）每周五為護(hù)理安全教育日。 （2）病區(qū)每月召開護(hù)理安全會(huì)一次。2、記錄規(guī)范： 要求認(rèn)真查找本月護(hù)理工作環(huán)節(jié)隱患，對(duì)于發(fā)生的差錯(cuò)要有討論分析及改進(jìn)意見。 護(hù)理工作具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性的特點(diǎn)，每個(gè)護(hù)士都可能因?yàn)榭剖夜芾碇械娜毕蓦[患而成為不良事件發(fā)生的最后關(guān)口。 其他 1、電話回訪記錄本：要求每月要對(duì)出院病人的30%進(jìn)行回訪，每 月 底要對(duì)本月出院病人數(shù)、電話回訪數(shù)及回訪率要有統(tǒng)計(jì)。 2、出院滿意度調(diào)查表：要求出院病人100%有出院滿意度調(diào)查表，每月要對(duì)病人滿意度有統(tǒng)計(jì)，并總結(jié)經(jīng)常受到病人表揚(yáng)或批評(píng)的護(hù)士，病人不滿意的環(huán)節(jié)等。 3、理論與技術(shù)操作考核本：（1）每月30%的 護(hù)士技術(shù)操作考核（2）每季度理論技術(shù)考核有記錄。4、分層次培訓(xùn)與考核科室必備軟件（1）護(hù)理工作手冊(cè)（2）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（3）護(hù)理工作核心制度（4）臨床護(hù)理常規(guī)（5）安徽省護(hù)理文件書寫規(guī)