1、診斷學(xué)問診、病歷書寫及診斷思路濟(jì)南市中心醫(yī)院賈平東問診病史、癥狀病歷書寫書面體現(xiàn)臨床診斷思維診 斷臨床資料分析評價整理判斷符合臨床思維邏輯反應(yīng)了醫(yī)生的能力、水平、素質(zhì)病史-癥狀查體-體征實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查診斷所需的臨床資料臨床思維方法診斷思維的基本原則實(shí)事求是常見病與多發(fā)病當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静『偷胤讲∫辉撌紫瓤紤]器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病緊急時抓重點(diǎn)、關(guān)鍵（急診），病情穩(wěn)定后補(bǔ)充確立及修正診斷初步診斷需要不斷修正客觀細(xì)致的觀察病情必須的檢查病人，40歲左右，是省農(nóng)科院的，因“低熱一月余”入院常規(guī)檢查（包括骨穿）沒有具有診斷意義的陽性結(jié)果。食欲差，上腹不適，查肝炎指標(biāo)，為了方便就給他查輸血前九項(xiàng)

2、，結(jié)果：HIV(+)！嚇了我一大跳。后確診追問病史，患者曾有外生殖器潰瘍！教訓(xùn)：要提高對HIV的警惕性；同時，人不可貌相!患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細(xì)查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護(hù)士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我放下手邊的活去仔細(xì)查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血！ 想當(dāng)然剛作直腸癌根治術(shù)的病人出現(xiàn)呃逆監(jiān)護(hù)儀示呼吸頻率次分但病人感覺情況并不很差，肺部聽診也無異常再目測呼吸頻率只有多次！原來病人呃逆同樣也引起胸廓運(yùn)動，使監(jiān)護(hù)儀將其與呼吸疊加在一起了所以大家不要過于依賴儀器，應(yīng)養(yǎng)成良好體查習(xí)慣！ 65歲老年女性，

3、主因“胸痛3天”入院心電圖示廣泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠狀動脈造影示病變狹窄在4050，但后來排除急性心肌梗死經(jīng)過心絞痛治療，仍胸痛，性質(zhì)呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，大汗，主要位于劍下偏左，已排除急性胰腺炎發(fā)作時心電圖無動態(tài)變化，考慮不符合不穩(wěn)定型心絞痛集體考慮胃部病變的時候，但用藥效果也不好突然發(fā)現(xiàn)患者左乳房下出現(xiàn)多發(fā)紅色皰疹，原來是帶狀皰疹病史-問診問診inquiry也叫病史采集(history taking)，問病史醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程 要求：完整性fullness準(zhǔn)確性 accuracyA good history is the key to d

4、iagnosis.問 診是診治第一步是醫(yī)患溝通、建立良好易患關(guān)系重要時機(jī)運(yùn)用好問診技巧分析、評價、整理資料患者描述的病史往往是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、遺漏等對實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果必須與病史資料于體檢結(jié)果結(jié)合起來分析、評價，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。假陰性、假陽性；誤差大小；最初信息進(jìn)一步所需的信息豐富細(xì)節(jié)得出結(jié)論思維，判斷可能診斷充分陳述、強(qiáng)調(diào)認(rèn)為重要的情況、感受開放性提問：在問診開始、現(xiàn)病史、既往史、個人史等的開始。以便獲得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感覺怎么樣？直接提問：針對細(xì)節(jié)、重點(diǎn)： 頭痛嗎？惡心嗎？3.避免暗示性、誘導(dǎo)性的提問： 你心絞痛多少年了？4.避免重

5、復(fù)提問5.避免連續(xù)提問，使患者應(yīng)接不暇 你胸口疼嗎？腹瀉嗎？肚子痛嗎？6.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語。 小腦萎縮；梅毒（煤氣中毒）7.注意及時核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。重點(diǎn)問診針對就診最主要的問題和現(xiàn)病史門急診表現(xiàn)問題和緊急程度主要癥狀: 發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等明確主要癥狀形成診斷假設(shè)加以驗(yàn)證特殊情況問診一、緘默憂傷 表情、目光、姿勢 尊重，理解，以期得到患者信任觸及敏感處？未切題？批評性提問？直接提問使患者被動？三、多話嘮叨 提問限定在主要問題上， 如與診斷不相關(guān)，可巧妙打斷 有無思維奔逸？ 告訴時間限制四、憤怒敵意 坦然、理解、不卑不亢 耐心詢

6、問、找到憤怒原因 選擇合適語言 絕不能針尖對麥芒！六、說謊、對醫(yī)生不信任 無意、對醫(yī)學(xué)知識不熟悉 不必強(qiáng)行糾正 待機(jī)而動七、文化程度低、語言障礙 通俗易懂，減慢語速 用當(dāng)?shù)氐恼Z言，找翻譯 “嘔吐”尤其注意語言障礙者，應(yīng)試用反問、開放式提問危重、晚期患者 高度濃縮病史。不應(yīng)催促。先初步處理，贏得時間再次問。晚期： 因治療無望：拒絕、孤獨(dú)、懊喪等 真誠的關(guān)心老人 視力、聽力、反應(yīng)緩慢、思維障礙 簡單清楚、通俗易懂；減慢進(jìn)度；重復(fù)詢問； 觀察是否聽懂？ 向家人陪護(hù)詢問兒童 家長代述（間接） 5歲以上可部分講述針對某種癥狀，提問者應(yīng)該養(yǎng)成打開電燈般的條件反射建立在堅(jiān)實(shí)理論知識基礎(chǔ)上的問診問 診-內(nèi)容系

7、統(tǒng)問診住院患者重點(diǎn)問診急診和門診門診病歷第二節(jié) 問診的內(nèi)容一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況問診的內(nèi)容問診內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫等主 訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀 或（和）體征。本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴：原則用12句話概括，注明自發(fā)生到就診的時間。如咽痛、高熱2天；活動后心慌氣短2年，加重伴雙下肢

8、水腫2周。用患者自己描述同時加以概括無癥狀，入院目的明確者：患白血病3年，檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天；2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。現(xiàn)病史包括內(nèi)容 1.起病情況與患病時間 2.病因與誘因 3.主要癥狀特點(diǎn) 4.病情的演變 5.伴隨癥狀 6.與本病有鑒別意義的陰性癥狀 7.診療經(jīng)過 8.發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠及大小便有無異常情況。既往史既往疾病史傳染病史藥物食物過敏史：應(yīng)寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生 時間、反應(yīng)類型及程度手術(shù)外傷史：應(yīng)注明術(shù)后的病名、手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況重要藥物應(yīng)用史： 應(yīng)注明藥物名稱，劑量、具體日 期及副作用。例：激素、強(qiáng)心甙、化 療藥等系統(tǒng)回顧： 應(yīng)按格式的順序撰寫、標(biāo)題清楚 不可顛倒，應(yīng)先寫明陽性癥狀，后寫 陰性癥狀。凡患有某一疾病時應(yīng)寫明 疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。 注： 3歲，只需寫呼吸、循環(huán)、泌尿三個系統(tǒng)。系統(tǒng)回顧1、呼吸2、循環(huán)3、消化4、泌尿5、造血6、內(nèi)分泌代謝7、神經(jīng)精神8、肌肉骨骼其他單位轉(zhuǎn)來的病人，介紹的病歷摘要與診斷只能作為參考，仍需仔細(xì)地詢問病史，綜合分析。