1、xxxx醫院手術分級管理制度為了加強我院醫師的手術分級管理，提高醫療質量，確 保手術平安，預防醫療事故發生，根據中華人民共和國執 業醫師法、醫療機構管理條例和醫療技術臨床應用 管理方法等相關法律、法規，結合我院實際情況，制定本 制度。一、醫師分級（限指臨床）（一）見習醫師：醫學院校畢業后尚未取得執業醫師資 格者。（二）住院醫師：1、低年資住院醫師：取得執業醫師資格三年以內者；2、高年資住院醫師：取得執業資格三年以上，尚未晉 升為主治醫師者。（三）主治醫師：（取得主治醫師任職資格者）1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內者。2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上者。（四）副主任醫師：（取得副

2、主任醫師任職資格者）1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內者。2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。（五）主任醫師：（取得主任醫師任職資格者）二、手術分類、分級根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同，手術 分為四級：（一）I級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的 普通手術。（二）II級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有 一定技術難度的手術。（三）in級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難 度較大的手術。（四）w級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大 的重大手術。各科手術分類、分級目錄見附件，各科室只需掌握本科 的手術級別。三、參加手術范圍（一）低年資住院醫師：在上

3、級醫師指導下，可主持I 級手術。（二）高年資住院醫師：在熟練掌握I級手術的基礎上， 在上級醫師臨場指導下可開展II級手術。（三）低年資主治醫師：可主持II級手術，在上級醫師 臨場指導下可開展三級手術。（四）高年資主治醫師：可主持ni級手術。（五）低年資副主任醫師：可主持ni級手術，在上級醫 師臨場指導下可開展w級手術。（六）高年資副主任醫師：可主持IV級手術，在上級醫 師臨場指導下可開展新技術、新工程手術（必須是衛生部醫 療技術臨床應用管理方法中規定的第一類醫療技術，并按 照我院新技術新業務準入管理制度的要求進行準入管理） 及科研工程手術。（七）主任醫師：可主持IV級手術以及新技術、新工程 手

4、術和經主管部門批準的高風險科研工程手術。（A）新調入聘任的各級醫師獨立開展手術前應有高一 級的醫師帶教考核后參照上述原那么核定權限。（九）進修醫師根據進修醫師管理規定，由科室根據其 職稱和實際能力經考核后參照上述原那么由科主任確定手術 權限，并報醫務科批準備案。四、手術分級審批、授權手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同 情況、不同類別手術的審批權限。（一）常規手術1、IV級手術：科主任主持進行術前討論，須填寫手 術審批表，簽署意見后報醫務科審核，分管副院長審批， 醫務科備案。由高年資副主任醫師及以上醫師報批手術通知 單。2、III級手術：科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知

5、單。3、n級手術：科主任審批，高年資主治醫師及以上人 員報批手術通知單。4、I級手術：科主任審批，低年資主治醫師及以上人 員報批手術通知單。各級醫師在實施手術過程中如遇到事先沒有預測到的 特殊情況，需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口 頭上報請示，由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術; 緊急搶救生命的手術，按照急診手術規定處理，并于術后24 小時內完善相應的手術審批手續。（二）特殊手術：凡屬以下情況之一的可視作特殊手術, 須按照W級手術審批、管理。1、被手術者系外賓、華僑及港、澳、臺同胞的；2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、 學者、知名人士及民主黨派負責人；3、各種原因導

6、致毀容或致殘手術的；4、存在醫療糾紛隱患的；5、非計劃重返手術室的；6、高風險手術（是指手術科室經科主任認定的存在高 度風險的任何級別的手術）；7、外院專家來院手術的（異地行醫必須按執業醫師法 有關規定執行）；8、屬于科室本年度新技術、新工程及科研工程手術的;9、年齡大于75歲的in級及以上的手術。以上9種手術，必須向醫務科備案。（三）急診手術原那么上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術, 但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主 持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指 示的前提下，有權也必須按具體情況主持其認為合理的搶救 手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現

7、需施行的手術 超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。（四）一般的新技術、新工程手術及重大手術、致殘手 術須經科內討論，科主任在已填寫的新技術、新工程審批 單或重大手術審批單上簽署同意意見后，上報醫務科， 由醫務科備案并審批同意后方可實施。開展重大、高風險的 新手術以及探索性（科研性）手術，上報醫務科并經醫院學 術委員會評審方能在醫院實施。五、外出會診手術本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按執 業醫師法和醫院的管理規定要求辦理相關審批手續。外出 手術醫師所主持的手術不得超出其在本細那么規定的相應手 術級別。六、管理要求1、為了確保醫療平安，根據醫師職稱承當的責任，實 行各級醫師分級手

8、術制度。各手術科室應執行各級醫師手術 范圍的規定。2、手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手 術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式, 需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。如 施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指 導。3、除正在進行的手術術者向上級醫師請示外，上級醫 師不得未經給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續, 而直接參加手術。4、新技術、新工程、科研手術必須征得患者或直系家 屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。5、各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，對經認定的一 年內連續發生兩起以上類似手術相關失誤者，降一級參加手 術，直至取消手術資格；重新申請手術級別，須經醫院考核 并裁定。6、超范圍醫師手術的審批程序：開展規定范圍外手術 由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核。 對業務能力強，能開展高難度手術，因職稱原因手術權限受 限的醫師，經過本人申請，科室同意，經醫務科考核，報醫 院技術管理委員會審核，經院長辦公會議討論、批準并在醫 務科備案后準予超權限手術。申請超范圍的手術權限，必須滿足以下條件。(1)取得該級職稱滿三年。(2)必須在上級醫生的指導下主刀完成該類手術10例。(3)普通醫生申請由科室討論通過，科主任簽字，上 報醫務科。(4)