1、XXXX醫院醫療風險防范及應急處理預 案為保護病人的合法權益及醫務人員的正當權利，最大限 度地減少醫療過失事故，提高醫療質量，保障患者平安，制 定本預案。一、醫療風險防范預案（一）總那么.各臨床、醫技及相關科室、護理單元必須圍繞醫療 質量與平安工作建立、完善并落實各項規章制度。.全體醫務人員要有大局意識，科室之間、醫護之間、 臨床醫技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互 配合。.各種搶救器械設備要處于備用狀態，可隨時投入使 用。根據資源共享、特殊急救設備共用的原那么，醫務科有權 根據臨床急救需要進行調配。.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不

2、 同意見，嚴禁誹謗他人、抬高自己的不符合醫療道德的行為。.禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫療 過程的話題。.任何情況下，進修及實習醫師均不得單獨參加各種（2）處方書寫必須符合規定。（3）門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。二、醫療風險處理預案（一）當發生損害或糾紛時，需立即通知上級醫生和科 室主任，同時報告主管部門，節假日及夜間報告醫院總值班, 不得隱瞞，并積極采取補救措施，防止或減輕對患者身體健 康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，將損害降至最低。（二）科室制定減少損害或解決糾紛的方案、措施，并 查找原因、確定責任人（醫療糾紛責任人為引起或觸發醫療 糾紛人員）。必要時醫務科組織醫療

3、質量與平安管理委員會 專家及邀請相關科室專家討論病例，查找原因，制定治療方 案。（三）醫患關系辦公室和科室共同安排專人接待病人家 屬，出具書面材料，與患者或家屬分析、解釋病情。（四）由醫患關系辦公室會同醫務科根據患者或家屬的 要求封存醫療事故處理條例所規定的病歷內容。（五）疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果, 醫患關系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對 實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。（六）如患者死亡，應盡全力發動尸解，病歷上應有記 錄。（七）如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。（A）當事科室須就事實經過寫出書面報告上報醫務科。（九）任何科室和個人不得私自減免患者住

4、院費用。（十）遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影 響正常秩序者，立即啟動突發重大醫療糾紛應急處理預案。（十一）其他特殊情況按照醫院相關規定和預案處理。會診。（二）加強對以下重點病人的關注與溝通：L低收入階層的患者。.孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。.自費患者。.在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者。.預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。.本人對治療期望值過高者。.交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。.發生院內感染者。.病情危重或復雜，可能發生糾紛者。.住院預交押金缺乏者。.已經產生醫療欠費者。.需使用貴重藥品或材料者。.由于交通事故有可能推諉責任者。.兒科及產科患者。.患者或家

5、屬具有一定醫學知識者。.艾滋病患者。（三）一般要求.已經出現醫患糾紛苗頭的，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病 人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。.所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家 屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情 同意告知程序，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬 簽字認可。.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢 查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意 義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰 性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。.重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮各科院 內感

6、染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報卡, 不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。.輸血時及手術（或其他有創操作）前必須進行HIV、 HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。.各醫技科室必須在關鍵部位配備搶救設備，并保證 隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診臨檢 工程30分鐘內，急診生化2小時出具報告（另有規定的 檢查工程除外）。急診患者床旁X線檢查，30分鐘出報告。.藥學部保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救 藥品及時到位。.新技術新工程必須履行嚴格的報批程序。（四）患者收治嚴格執行醫院門急診綠色通道管理制度、床位調 配及跨病區收治患者管理制度。.保證急、危重癥患者優先診治、

7、優先入院。任何科 室或個人不得以任何理由或借口拒收急、危重癥患者。.對病情不穩定需要搶救的患者，必須先進行搶救， 后辦理相關手續和補款。.遇突發事件、大批患者來院應立即通知科主任、醫 務科、醫院總值班，以便組織搶救。有涉及法律問題的應及 時向有關部門報告。.凡具備空床的護理單元不得以任何借口拒絕接受其 他專業調床病人。.急癥患者較多的專業，醫師辦公地點所在病區應預 留1-2張床位以備急癥患者救治工作。（五）患者入院評估嚴格執行醫院患者病情評估制度。.對患者進行病情評估的人員必須是有資質的醫師、 護士及相關人員。.在規定時限內完成醫療文書的書寫，新入院患者還 應在入院24小時內填寫患者病情評估表

8、。.患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果 不能肯定的，應及時與患者家屬溝通，協商在本院或者轉院 治療，并做好必要的知情告知。（六）查房及會診嚴格執行三級醫師負責制、查房制度及會診 制度O.對于普通住院患者，住院醫師每日查房兩次，主治 醫師每周查房至少三次，主任（副主任）醫師每周查房至少 兩次。.對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。.節假日期間各醫療組每天至少保證一名住院醫師或 以上職稱人員查房，值班醫師每天要進行病房巡視，及時與 上級醫師保持聯系。.按照醫院會診制度要求的情況，對需要全院會診的 患者要及時報告醫務科，組織全院大會診。被邀科室必須按 照要求派出相應資質的專家會診。.

9、按照時限進行會診。常規會診應在24小時內完成； 緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內大會診應在指定時 間內到達。.各科必須保證對急診診療的技術支持。.涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。（七）手術管理嚴格執行圍手術期管理制度、手術分級管理制度、 手術部位識別標示制度與流程、手術平安核查制度、 手術風險評估制度等制度。.嚴格按照醫院批準的手術權限實施手術，不越級手 術。.二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討 論，術者必須參加。.各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術 適應癥、禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。手 術者應親自與患者及家屬進行術前談話。.手術前的各項準備工

10、作完成后方可下達手術醫囑。.規范進行手術部位識別標識。.規范進行手術平安核查和手術風險評估。.杜絕“重術前、術中，輕術后”的現象，對于術后 病人，手術醫師應及時查房巡視，按照術后管理流程進行管 理。.出現非計劃再次手術，科室應進行討論，并及時規 范上報。.按照流程進行術前術后患者交接，嚴防過失。（八）合理平安用藥嚴格執行醫院藥事管理的相關規定。.合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。.規范使用抗菌藥物，嚴禁濫用。按抗菌藥物臨床 應用基本原那么規定合理預防性使用抗菌藥物，尤其加強圍 手術期抗菌藥物管理。嚴格按照濟南市第三人民醫院抗菌 藥物分級管理方法使用特殊級抗菌藥物；禁止將奎諾酮類 藥物

11、用于18歲以下人群。. 一般情況下，嚴禁超說明書用藥。如必需，按照超 說明書用藥管理規定執行。.各調劑室、護理單元嚴格按照醫院相關規定，對高 風險藥品、看似聽似藥品進行貯存；并嚴格執行麻醉藥品、 精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品的使用與管理規章 制度。.執行醫囑制度和查對制度，所有處方與用 藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，并簽字。.輸液反響極易引發醫患糾紛。嚴格按照靜脈用藥 調配操作規范進行靜脈用藥配置，遵循輸液操作規范與安 全管理制度，有預防輸液反響的措施，病區配有配制專用設 施。.醫護人員執行醫院藥品不良反響與藥品損害事件 管理制度，及時發現藥品不良反響，并及時上報。（九）患者

12、知情同意嚴格執行醫院患者知情同意告知管理制度。.知情同意告知的對象是患者本人及患者的授權委托 人。.告知應做到有效告知，并記錄；按照醫院規定簽署 知情同意書。.重視可替代診療方案的告知，尤其是手術科室、腫 瘤、介入等科室。.因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者 或者其近親屬意見時，經院長或院長授權的負責人（分管院 長或醫務科負責人、夜間及節假日為醫院總值班人員）批準 后可以立即實施相應的醫療措施。.應簽署知情同意書的情況：（1）各種手術及麻醉; （2）輸血（血液制品）治療；（3）有創傷性、危險性、可 能產生不良后果的檢查和治療；（4）由于患者體質特殊或 病情危重，可能產生對患者不良后果

13、和危險的檢查和治療;（5）臨床試驗性檢查和治療；（6）收費可能對患者造成較 大經濟負擔的檢查和治療，如貴重藥品、自費藥品等；（7） 對死因有異議需尸檢；（8）患者病情危重；（9）其他需要 事后證明已得到患者（或相關人）認可的事項。（十）病歷書寫嚴格按照醫療事故處理條例、中華人民共和國執 業醫師法、病歷書寫基本規范、病歷管理制度的 要求進行書寫，重視病歷作為書證的重要意義，嚴禁涂改、 偽造、隱匿和銷毀病歷。.住院病歷（1）各科室、護理單元應高度重視住院病歷的平安管 理工作，病區值班護士和主管醫師是住院病歷平安管理工作 的直接責任人。防止患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成 喪失和涂改以致責任不清。(2)病歷書寫和質量控制工作嚴格執行三級醫師負責 制。(3)病歷書寫者必須認真對待病案室簽發的病歷返修 通知單，及時對病歷進行完善。(4)入院記錄必須在24小時之內完成，首次病程必 須在8小時內完成。(5)上級醫師必須嚴格按照時限進行查房。(6)手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記 錄在術后24小時由術者親自書寫，特殊