1、2002年新員工安全文化培訓(xùn)案例分析 案例僅限培訓(xùn)者使用，嚴(yán)禁外傳！1人員行為哲學(xué)人總是會(huì)犯錯(cuò)的；失誤是能夠預(yù)見、控制和防范的；個(gè)人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影響；鼓勵(lì)、傳授、強(qiáng)化正確行為，個(gè)人行為就能得到高水平發(fā)揮；理解并追蹤歷史事件同時(shí)吸取先前重大事故中的教訓(xùn)，就能避免所不愿意看到的事件發(fā)生2人因失誤類型1。2。3。3人因失誤的代價(jià)每年有10萬(wàn)人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤；每年有4萬(wàn)6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡；15-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的；80的飛行事故是機(jī)長(zhǎng)失誤造成；核電站報(bào)告的事故中75都是人因失誤造成；41. 違反工作過(guò)程2. 工作不慎,

2、缺少風(fēng)險(xiǎn)分析3. 工作經(jīng)驗(yàn)不足4. 無(wú)票工作5. 接線接反6. 準(zhǔn)備不充分7.走錯(cuò)間隔、拉錯(cuò)開 關(guān)、誤動(dòng)作、拆錯(cuò)設(shè)備8.隔離不完整9.交流不足10.工業(yè)安全11. 改造工作過(guò)程核電站主要人因事件5從核電廠運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)和研究中得出結(jié)論：引起核電運(yùn)行事故的因素中人因大約占50%。在一個(gè)核電站里人因失誤的數(shù)量和比例很大程度上反映了電站的技術(shù)發(fā)展水平與核安全文化管理水平。我們的工作始終存在著不足，這是毫無(wú)疑問(wèn)的，重要的是要“知錯(cuò)就改”。“知錯(cuò)”不僅要求我們認(rèn)識(shí)到和承認(rèn)自己錯(cuò)誤的存在，而且要明白錯(cuò)在那里、為什么會(huì)錯(cuò).; “就改”要求我們盡快采取有效措施進(jìn)行改正，以避免潛在錯(cuò)誤的重發(fā)。核電站人因事件（cont

3、.）6電站人因事件趨勢(shì)大亞灣核電站歷年人因內(nèi)部事件比例 7電站人因事件趨勢(shì)大亞灣核電站歷年走錯(cuò)間隔事件累積曲線 （截止于2000年到2月)8導(dǎo)致人因失誤的因素The PII Performance Pyramid 高層決策失誤組織&制度失效個(gè)人失誤設(shè)備失效主管的職能管理層職能 大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因85%100%9安全極限理論t1V-V100V+S(安全值)S=F（T,I）允許安全值下限允許安全值上限應(yīng)有的平均安全值安全值極限時(shí)間(t)安全值S=F(T,H,I)函數(shù)曲線圖 10冰山理論隱性失效 隱性實(shí)效現(xiàn)性失效隱性失效11 多道屏障的失效(低概率事件)屏障突破安全漏洞個(gè)人屏障設(shè)備屏障管理屏障

4、12多孔硬干酪模型Organizational Barriers組織屏障Programmatic Barriers制度屏障TriggeringEvent始發(fā)事件SignificantEvent重大事件Management Barriers管理屏障Individual Barriers個(gè)人屏障Latent Organizational Weaknesses - such as:組織的潛在不足 包括 Poorly Written Procedures,程序編寫低劣 Failed / Nonexistent Work Process Barriers 工作過(guò)程屏障失效 / 不存在 Ineffecti

5、ve Management 管理不善“縱深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作環(huán)境)(Work Process工作過(guò)程)Individual Errors such as:個(gè)人失誤包括 Weak Knowledge / Skills知識(shí) /技能欠缺 Poor Work Practices經(jīng)驗(yàn)不足13“縱深防御”的屏障 組織屏障制度屏障管理屏障個(gè)人屏障Checklist“優(yōu)秀的守門員”Mgt Skills & Abilities管理技能&能力Work Process工作過(guò)程W

6、ork Environment工作環(huán)境 l 培訓(xùn)l 私人的防護(hù)設(shè)備l 工具l 來(lái)自同事的輔導(dǎo)l 個(gè)人的承諾l個(gè)人的經(jīng)驗(yàn) l 規(guī)程l 慣例l 核對(duì)清單l 手冊(cè)工作開始前簡(jiǎn)要匯報(bào)（班前會(huì)） l 在現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管人員（工長(zhǎng)）l 工作小組（研究吸取的教訓(xùn)和前兆例如，安全委員會(huì)，同行小組）自我改進(jìn)的文化（例如，自我評(píng)定，吸取教訓(xùn)，知識(shí)和技能開發(fā)） l 高效績(jī)目標(biāo)l 戰(zhàn)略計(jì)劃制訂l 新思想和新工藝l 建立組織機(jī)構(gòu)方面的學(xué)習(xí)文件l 開發(fā)組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部的知識(shí)/技能l 為完成關(guān)鍵性任務(wù)提供工具和資源責(zé)任文化 14 多道屏障的失效(低概率事件)業(yè)績(jī)?cè)鲩L(zhǎng)屏障突破安全漏洞個(gè)人屏障I=F(t,p,s.)設(shè)備屏障T=F(t,p

7、,s.)管理屏障M=F(t,p,s.)15 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） 屏障失效受時(shí)間、地點(diǎn)、設(shè)備特性、系統(tǒng)、 工作人員、管理制度.的制約；三個(gè)屏障是有一定關(guān)聯(lián)的，卻有其各自的運(yùn)作規(guī)律；其中（個(gè)）人的因數(shù)對(duì)這三道屏障都起著很大作用；個(gè)人屏障即是不斷可以提高和鞏固的卻又是最不穩(wěn)定的；16減少失誤的有效策略The Performance Pyramid 預(yù)防探測(cè)糾正設(shè)備失效個(gè)人失誤組織&制度失效高層管理失效探究4個(gè)領(lǐng)域運(yùn)用三種策略17交通安全11999年09月26日9:00左右，MAP車隊(duì)司機(jī)按值班長(zhǎng)的指令駕駛“的士頭”粵B03870到南區(qū)12#接應(yīng)急人員，此時(shí)正值9913號(hào)臺(tái)風(fēng)最

8、強(qiáng)勁的時(shí)候，當(dāng)“的士頭”沿海邊大道以中速行駛到山腳不遠(yuǎn)處，突然一股強(qiáng)風(fēng)將車吹翻在路左的草坪上，造成車輛損傷。如果駕駛員應(yīng)該意識(shí)到強(qiáng)臺(tái)風(fēng)下：改道行駛，由西門去南區(qū)；自我保護(hù)意識(shí)；低速行駛18交通安全21999年10月13日上午10點(diǎn)左右，二核土建處XXX駕駛“嶺核019”吉普車從二核工地出發(fā)到01樓辦事，途經(jīng)北區(qū)十字路口時(shí)，高速右拐彎欲駛?cè)氡眳^(qū)，由于駕駛技術(shù)不過(guò)關(guān)，且轉(zhuǎn)彎車速過(guò)快，致使吉普車失控，撞至北大門西側(cè)立柱和院墻，導(dǎo)致大門和院墻及車輛嚴(yán)重?fù)p壞。幸無(wú)人員傷亡。事故中，當(dāng)事人在沒(méi)有取得駕駛執(zhí)照，也沒(méi)有取得廠區(qū)自駕車資格，私自借用公車，屬于無(wú)證駕駛。19事件報(bào)告1-（拆錯(cuò)設(shè)備）2000/01/

9、03 ，為進(jìn)行更換2GCT226VL盤根工作，MSM準(zhǔn)備工作指令（一級(jí)票），指定工作負(fù)責(zé)人A；因A有其他工作，在沒(méi)有辦理手續(xù)情況下，MSM臨時(shí)更換工作負(fù)責(zé)人B；隔離辦準(zhǔn)備特殊作業(yè)許可證9PX5437，工作負(fù)責(zé)人仍為A；工作組成員原工作負(fù)責(zé)人B在現(xiàn)場(chǎng)未經(jīng)核實(shí)工作位置情況下，看到2GCT231VL處有蒸汽冒出，便認(rèn)為該處是要修的閥門；B口頭通知MGS人員并現(xiàn)場(chǎng)指定在2GCT231VL閥門下搭上腳手架，實(shí)際上2GCT226VL無(wú)須搭制腳手架；20MGS人員根據(jù)B的要求在2GCT231VL閥門下搭上腳手架。上午約11時(shí)，MSM工作負(fù)責(zé)人C到隔離辦取PX；工作負(fù)責(zé)人C到現(xiàn)場(chǎng)后看到已搭好的腳手架便認(rèn)定此處

10、是作業(yè)點(diǎn)，并開始在2GCT231VL上作業(yè)；結(jié)果在拆卸該閥門盤根時(shí)，一股蒸汽冒出，將灰塵吹入工作負(fù)責(zé)人C眼內(nèi)；現(xiàn)場(chǎng)緊急沖洗后，C送醫(yī)療中心再次沖洗處理，眼睛未受傷害；B接任工作負(fù)責(zé)人，繼續(xù)工作，此時(shí)，工作人員仍未意識(shí)到干錯(cuò)了工作點(diǎn)；21為消除2GCT231VL微漏的缺陷，在沒(méi)有進(jìn)行工作準(zhǔn)備，沒(méi)有申請(qǐng)帶壓堵漏特殊作業(yè)許可證的情況下又聯(lián)系帶壓堵漏人員在2GCT231VL閥門進(jìn)行了帶壓堵漏。完成2GCT231VL的堵漏和檢修工作， 2GCT231VL閥門恢復(fù)正常；2GCT226VL盤根工作仍舊沒(méi)有被執(zhí)行，而工作人員仍未意識(shí)到干錯(cuò)了工作點(diǎn)； 完成工作后還票，恢復(fù)系統(tǒng)；2000/01/04上午，運(yùn)行人員

11、在現(xiàn)場(chǎng)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)2GCT226VL 仍然漏汽。222000/02/15，206/106大修的MIC調(diào)試助理A被調(diào)試負(fù)責(zé)人安排完成一項(xiàng)206大修的經(jīng)驗(yàn)反饋工作，對(duì)GCT閥門進(jìn)行修前參數(shù)檢查。為此要解除被試的GCT閥門的閉鎖條件，準(zhǔn)備工作的內(nèi)容是執(zhí)行TCA 1GCT001；8:20常規(guī)島大修例會(huì)上，常規(guī)島某承包商敦促儀表計(jì)算機(jī)處盡快執(zhí)行GCT閥門的TCA，以便在完成閥門的試驗(yàn)后，能開始GCT的閥門全面檢修工作；參加常規(guī)島大修例會(huì)的A立即響應(yīng)，CALL 了工作負(fù)責(zé)人后，便找出以前的經(jīng)驗(yàn)反饋文件（實(shí)際本次大修有準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)文件）；未等工作負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，于 9:15分左右到達(dá)隔離辦，取出常規(guī)島某承包商用

12、于1GCT閥門檢修的隔離許可票（工作申請(qǐng)：N0018129，許可票：9PW5775。該項(xiàng)工作本應(yīng)用專門執(zhí)行TCA1GCT001的PI票9PI0365）；事件報(bào)告2-（走錯(cuò)間隔）239：25分，A錯(cuò)誤地走到2號(hào)機(jī)組KCO021AR BAY 1機(jī)柜前，用經(jīng)驗(yàn)反饋的文件開始執(zhí)行GCT113VV的實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備工作；造成2GCT113VV閥門全開4分30秒。使負(fù)荷速降C4信號(hào)出現(xiàn)，從而導(dǎo)致機(jī)組快速降負(fù)荷，機(jī)組負(fù)荷由984MW降到935MW，GRE系統(tǒng)控制由自動(dòng)控制切到手動(dòng)控制；主控通知MIC2GCT113VV閥門全開故障的人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；在執(zhí)行的過(guò)程中，忽然通過(guò)繼電器標(biāo)牌發(fā)現(xiàn)走錯(cuò)了機(jī)組，立即解除在GCT113

13、VV閥門上已實(shí)施的TCA，使GCT系統(tǒng)恢復(fù)原狀；該工作人員雖意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，在15米電氣廠房?jī)?nèi)迅速恢復(fù)現(xiàn)場(chǎng)，但并不知已打開2GCT113VV，又未聽到主控廣播，以為未發(fā)生后果，對(duì)圖紙作了一段時(shí)間的研究后返回主控；24當(dāng)他遇見儀表計(jì)算機(jī)處處理2GCT113VV閥門全開故障的人員后，立即向他們通報(bào)了錯(cuò)走間隔的事情；由于當(dāng)時(shí)故障已恢復(fù)，為慎重他們查清了故障現(xiàn)象和工作內(nèi)容相吻合后，即向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及運(yùn)行人員通報(bào)GCT閥門全開的原因；機(jī)組恢復(fù)狀態(tài)。25事件報(bào)告3-對(duì)重要活動(dòng)跟蹤不足2DVC002ZV隔離時(shí)間超過(guò)特許申請(qǐng)技術(shù)規(guī)范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV風(fēng)機(jī)的機(jī)械和電氣年檢

14、應(yīng)安排在大修期間進(jìn)行。98年后，為減少大修期間工作，將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)入日常工作。99年6月15日，MAP計(jì)劃科發(fā)出2DVC001ZV機(jī)械/電氣年檢工作票。但STA提出：在滿功率情況下進(jìn)行此項(xiàng)維修活動(dòng)，與技術(shù)規(guī)范要求相背離，遂決定向國(guó)家核安全局申請(qǐng)?zhí)卦S和再實(shí)施。 8月18日，17：00預(yù)防性周會(huì)計(jì)劃會(huì)上，暫定2DVC001ZV機(jī)械/電氣年檢安排在8月27日進(jìn)行，但執(zhí)行與否仍取決特許申請(qǐng)批準(zhǔn)的情況。 8月18日晚，STA通知計(jì)劃科，特許申請(qǐng)已批準(zhǔn)。26計(jì)劃科立即調(diào)整周計(jì)劃：2DVC001ZV年檢安排在8月20日上午執(zhí)行，2DVC002/003/003ZV的年檢分別安排在第34周的周二和周五進(jìn)行。 8月1

15、9日計(jì)劃正式發(fā)出2DVC001/002/003ZV年檢計(jì)劃安排的通知。 8月23日16：00風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)，16：30日計(jì)劃會(huì)、8月24日早會(huì)，均討論了2DVC002ZV年檢項(xiàng)目，并多次強(qiáng)調(diào)需機(jī)械/電氣工作負(fù)責(zé)人都到齊后才能實(shí)施隔離。 99年8月24日9：00，電氣工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)，在機(jī)械工作負(fù)責(zé)人未到現(xiàn)場(chǎng)情況下，OPO實(shí)施隔離，電氣年檢完成后10：32交回許可證。11：43在機(jī)械工作負(fù)責(zé)人仍未取票情況下，OPO考慮隔離時(shí)間已超過(guò)特許申請(qǐng)時(shí)間窗口，即解除隔離。導(dǎo)致機(jī)械年檢工作未執(zhí)行，并且2DVC002ZV隔離時(shí)間超過(guò)特許申請(qǐng)約39分鐘。27事件報(bào)告4-對(duì)重要活動(dòng)跟蹤不足PT9DVN001定期試驗(yàn)超

16、期7月12日:計(jì)劃明確1DVN007ZV電機(jī)解體大修及機(jī)械年檢安排在7月20日。計(jì)劃?rùn)z修工期為12小時(shí)（連續(xù)進(jìn)行），即在7月20日8：0020：00期間完成，PT9DVN001計(jì)劃執(zhí)行時(shí)間為7月20日中班（14:30-22:00）。7月13日至18日期間：MEE/MRM準(zhǔn)備工作正常進(jìn)行。7月19日:經(jīng)MAP/STA/OPO審查，該工作包合格。7月20日：日計(jì)劃會(huì)，MEE協(xié)調(diào)工程師以工作量大，不能按期完工為由提出該工作票延期。會(huì)議基本同意延至21日，同時(shí)PT也順延至21日20：00。17：50MEE協(xié)調(diào)工程師向計(jì)劃工程師補(bǔ)充延期理由，即無(wú)起重工，電機(jī)沒(méi)有被吊運(yùn)。計(jì)劃工程師再次強(qiáng)調(diào)其嚴(yán)重性-若21

17、日不能完工，會(huì)導(dǎo)致PT超期，而違反GOR，但未硬性要求MEE當(dāng)晚加班。287月21日：生產(chǎn)早會(huì)及維修會(huì)議，OPO值長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)：該工作未完，繼續(xù)進(jìn)行，計(jì)劃工程師繼續(xù)強(qiáng)調(diào)：1DVN007ZV電機(jī)解體大修機(jī)械年檢早會(huì)及緊接著的維修會(huì)議上執(zhí)行單位沒(méi)有提出任何困難21日8：3012：00：MAP計(jì)劃工程師協(xié)調(diào)吊車及性能測(cè)振ON-CALL人員，并對(duì)MEE處長(zhǎng)及相應(yīng)的負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)事件的嚴(yán)重性，要求當(dāng)晚工作必須完，MEE答應(yīng)安排。 ON-CALL會(huì)（14：10開始）：MEE ON-CALL協(xié)調(diào)工程師提出：當(dāng)日重要工作為1DVN007ZV電機(jī)解體大修，當(dāng)晚11點(diǎn)左右可完。MAP ON-CALL計(jì)劃員：要求性能晚上給予

18、配合測(cè)振 。2921日15:00左右，MEE ON-CALL協(xié)調(diào)人電話反映：MEE更換電機(jī)后，電機(jī)與風(fēng)機(jī)對(duì)中及連接皮帶等工作需MRM晚上加班。MRM ON-CALL協(xié)調(diào)人反饋：MRM已與ON-CALL運(yùn)行組長(zhǎng)協(xié)商完畢，運(yùn)行組長(zhǎng)同意可以第二天完成工作。MAP 計(jì)劃員告訴運(yùn)行組長(zhǎng)：該試驗(yàn)為GOR項(xiàng)目，周期為一周，計(jì)劃在7月20日?qǐng)?zhí)行，現(xiàn)等1DVN007ZV完工后執(zhí)行。運(yùn)行組長(zhǎng)認(rèn)為一周的試驗(yàn)無(wú)問(wèn)題，現(xiàn)只涉及掛I0，考慮到半夜人員疲勞，干活容易出錯(cuò)，明天完成可以。MAP ON-CALL計(jì)劃人員向當(dāng)班STA反映此種情況，并詢問(wèn)如果明天完成對(duì)此事怎樣定性。當(dāng)班STA認(rèn)為：DVN系統(tǒng)定期試驗(yàn)出現(xiàn)異常次數(shù)很多

19、，并且此次檢修工期也較長(zhǎng)，這和試驗(yàn)異常的情況類似，對(duì)于周期為一周的定期試驗(yàn)內(nèi)部控制。運(yùn)行組長(zhǎng)通知計(jì)劃人員：他與當(dāng)班STA進(jìn)行了溝通，檢修工作可以到明天上午完成。最后，MEE反饋：23：00將電機(jī)就位。307月22日生產(chǎn)早會(huì)：值長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)1DVN007ZV為重要檢修活動(dòng)，但未提出PT已超期；STA強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)工作要盡快完成，但未提出PT已超期；計(jì)劃工程師沒(méi)有再重復(fù)強(qiáng)調(diào)，也未提出PT已超期，但在生產(chǎn)活動(dòng)日?qǐng)?bào)上明確標(biāo)有“1DVN007ZV電機(jī)解體大修及再鑒定工作將于今天上午完成，之后OPO進(jìn)行PT9DVN001”。22日8：30-12：00：MRM協(xié)調(diào)工程師通知計(jì)劃在檢修過(guò)程中發(fā)現(xiàn)皮帶輪的內(nèi)套有裂紋，需進(jìn)行

20、加工，可能要延到明天，MAP計(jì)劃人員要求抓緊進(jìn)行，未同意延期，MRM表示會(huì)催促抓緊干。22日20:40工作結(jié)束，解除隔離，21:30完成再鑒定試驗(yàn)。開始拆除腳手架317月23日5：00，腳手架拆除和倒列完畢，OPO開始PT9DVN01，5:50結(jié)束。此時(shí)PT9DVN001利用裕度57小時(shí)50分，超過(guò)25%周期（42小時(shí)）裕度15小時(shí)50分。生產(chǎn)早會(huì)上，OPO/STA/MAP出席人員均未提出PT9DVN001超期主要原因：沒(méi)有給出明確的超期時(shí)間；對(duì)GOR IX的理解不一致；計(jì)劃編制人員疏漏；PMNZVNE002規(guī)程缺陷；潛在后果分析不足；工作過(guò)程程序中工作票延期的規(guī)定不夠明確32事件報(bào)告5-及時(shí)

21、發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告IOER-1-000037:AB樓倉(cāng)庫(kù)E區(qū)照明線路短路燒焦發(fā)生日期：00-5-9上午 08:30:00 根本原因：安裝和施工質(zhì)量；施工質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)；項(xiàng)目管理違反程序。事件描述： 2000年5月9日8：30，AB倉(cāng)管員工開燈準(zhǔn)備工作，在合照明開關(guān)時(shí)，出現(xiàn)打火跳閘現(xiàn)象，并立即跳閘。倉(cāng)庫(kù)人員隨即通知電氣維修人員。電氣人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)二樓倉(cāng)庫(kù)E區(qū)的照明線路PVC保護(hù)管已燒焦，散發(fā)的煙氣熏黑了附近的墻面和接線盒。隨后電氣人員切斷了電源，等待查明原因后進(jìn)行處理。33事件報(bào)告6重復(fù)發(fā)生的故事IOER-1-000006:一支圓珠筆掉入1KX廠房乏燃料水池發(fā)生日期：00-1-23下午 11:20

22、:00 106M04 根本原因：栓筆的地方和材料不當(dāng) 事件描述： 2000年1月23日晚23：20，在1KX廠房倒換相關(guān)組件時(shí)，MGS工作人員在移動(dòng)按鈕盒的滑車時(shí)，將拴圓珠筆的繩子掛斷，該筆掉入乏燃料水池D16位置的燃料組件（YQ00JX）上管座上。34BX樓火警未遂事件1999年11月16日清晨約1：50，BX樓206辦公室一紙簍被燒化，煙霧觸發(fā)火警探測(cè)器，BX樓保安員黎志強(qiáng)及時(shí)響應(yīng)，準(zhǔn)確查出出事房間并立即用水澆向起火點(diǎn)，由于處理及時(shí)，避免嚴(yán)重事故的發(fā)生。經(jīng)調(diào)查，該事件起因是：11月15日晚，MTS性能試驗(yàn)科員工XXX和XX現(xiàn)場(chǎng)加班工作后，在BX206辦公室休息時(shí)，違反電站吸煙控制規(guī)定，在辦

23、公室吸煙并將未燃盡的煙頭扔入紙簍，造成此次未遂事件。火！火！351999年二核人員死亡事件11999年5月6日，華興公司工人XXX為躲雨，在2RX16米操作平臺(tái)上奔跑，頭撞在支架上，在后退過(guò)程中從模板的縫隙墜落，墜落到-6.7米位置，造成死亡。361999年二核人員死亡事件21999年9月13日，華興公司工人XXX在9NC區(qū)+13.1米平臺(tái)上拆腳手架時(shí)，不系安全帶,由于所踩的腳手架板滑脫,致使其墜落到4米碘過(guò)濾器坑底位置，搶救無(wú)效死亡。371999年二核人員死亡事件31999年10月17日10:30，在2#穹頂內(nèi)2R255區(qū)+7.75米處的管道安裝區(qū)的腳手架上距離跳板邊緣大約30厘米處平放了一

24、個(gè)的重約24.5公斤的鐵質(zhì)彎頭A，一個(gè)工人正在打磨另外一個(gè)不銹鋼彎頭B時(shí)，右腳安全鞋前端不小心將彎頭A碰落，砸在從正下放0米處經(jīng)過(guò)的另一管工的頭部中間位置，安全帽被砸凹陷，導(dǎo)致重型腦顱骨損傷。經(jīng)搶救無(wú)效，于11:10死亡！啊！SOS381999年二核人員死亡事件41999年12月18日16:20左右，中建二局工人XXX在2MX+16.2米B列5軸從事抹灰作業(yè)時(shí)，從1.6米高的操作架上跳下，跳到蓋于孔洞的模板上，由于模板蓋板不能承受其體重的沖擊而斷裂，致使其從+16.2米墜落到+0.2米位置，當(dāng)場(chǎng)死亡。392000年二核人員死亡事件12000年5月26日下午，預(yù)制廠罐車間在9REA002罐內(nèi)進(jìn)行

25、膠囊吊裝，15:10分左右，工作班長(zhǎng)A與FRA專家B討論完5月29日的工作后在膠囊下落前離開現(xiàn)場(chǎng)。班組成員開始用拉倒鏈將膠囊放下，30分鐘后，吊裝支架突然由+7.2米高空墜落，支架擊中FRA專家B和勞務(wù)工C的頭部，由于擊向B的一端未直接落地，被1.5米高的浮頂支柱頂住，所以B輕傷，送香港醫(yī)療；而當(dāng)時(shí)C正坐著休息，被直接擊中，傷勢(shì)嚴(yán)重，搶救無(wú)效于6月2日死亡。事故發(fā)生時(shí)，二人均將安全帽放在一邊，沒(méi)有使用。40鹽酸滴入眼，一人受輕傷2000年10月10日15時(shí)30分，靜機(jī)處一名工作負(fù)責(zé)人（23公司勞務(wù)人員）取得0SDA357VR 的工作許可證，準(zhǔn)備對(duì)該閥進(jìn)行解體檢修。開工前工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量閥門螺母尺寸時(shí)，一滴鹽酸滴入眼中，立即沖洗并送醫(yī)療部門處理，損失工時(shí)一天，原因正在調(diào)查。計(jì)電站工業(yè)事故一次，IOE一次。41“1.29”窒息死亡事故事故時(shí)間： 2001年1月29日上午事故單位：中國(guó)核工業(yè)第二三建設(shè)公司死亡人數(shù)：1人致害物：氬氣直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣133578.70圓42事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和現(xiàn)場(chǎng)情況2001年1月29日上午8時(shí)許，管道隊(duì)KW分隊(duì)作業(yè)組伯XX、胡XX（管工）、郝X（焊工）三