1、2002年新員工安全文化培訓案例分析 案例僅限培訓者使用，嚴禁外傳！1人員行為哲學人總是會犯錯的；失誤是能夠預見、控制和防范的；個人行為很大程度上受組織、制度和管理水平的影響；鼓勵、傳授、強化正確行為，個人行為就能得到高水平發揮；理解并追蹤歷史事件同時吸取先前重大事故中的教訓，就能避免所不愿意看到的事件發生2人因失誤類型1。2。3。3人因失誤的代價每年有10萬人死于醫療失誤、診斷失誤和手術失誤；每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡；15-20的企業收入削減通常是由于決策失誤造成的；80的飛行事故是機長失誤造成；核電站報告的事故中75都是人因失誤造成；41. 違反工作過程2. 工作不慎,

2、缺少風險分析3. 工作經驗不足4. 無票工作5. 接線接反6. 準備不充分7.走錯間隔、拉錯開 關、誤動作、拆錯設備8.隔離不完整9.交流不足10.工業安全11. 改造工作過程核電站主要人因事件5從核電廠運行經驗和研究中得出結論：引起核電運行事故的因素中人因大約占50%。在一個核電站里人因失誤的數量和比例很大程度上反映了電站的技術發展水平與核安全文化管理水平。我們的工作始終存在著不足，這是毫無疑問的，重要的是要“知錯就改”。“知錯”不僅要求我們認識到和承認自己錯誤的存在，而且要明白錯在那里、為什么會錯.; “就改”要求我們盡快采取有效措施進行改正，以避免潛在錯誤的重發。核電站人因事件（cont

3、.）6電站人因事件趨勢大亞灣核電站歷年人因內部事件比例 7電站人因事件趨勢大亞灣核電站歷年走錯間隔事件累積曲線 （截止于2000年到2月)8導致人因失誤的因素The PII Performance Pyramid 高層決策失誤組織&制度失效個人失誤設備失效主管的職能管理層職能 大多數癥狀大多數根本原因85%100%9安全極限理論t1V-V100V+S(安全值)S=F（T,I）允許安全值下限允許安全值上限應有的平均安全值安全值極限時間(t)安全值S=F(T,H,I)函數曲線圖 10冰山理論隱性失效 隱性實效現性失效隱性失效11 多道屏障的失效(低概率事件)屏障突破安全漏洞個人屏障設備屏障管理屏障

4、12多孔硬干酪模型Organizational Barriers組織屏障Programmatic Barriers制度屏障TriggeringEvent始發事件SignificantEvent重大事件Management Barriers管理屏障Individual Barriers個人屏障Latent Organizational Weaknesses - such as:組織的潛在不足 包括 Poorly Written Procedures,程序編寫低劣 Failed / Nonexistent Work Process Barriers 工作過程屏障失效 / 不存在 Ineffecti

5、ve Management 管理不善“縱深防御模式”Dr. James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997.(工作環境)(Work Process工作過程)Individual Errors such as:個人失誤包括 Weak Knowledge / Skills知識 /技能欠缺 Poor Work Practices經驗不足13“縱深防御”的屏障 組織屏障制度屏障管理屏障個人屏障Checklist“優秀的守門員”Mgt Skills & Abilities管理技能&能力Work Process工作過程W

6、ork Environment工作環境 l 培訓l 私人的防護設備l 工具l 來自同事的輔導l 個人的承諾l個人的經驗 l 規程l 慣例l 核對清單l 手冊工作開始前簡要匯報（班前會） l 在現場的監管人員（工長）l 工作小組（研究吸取的教訓和前兆例如，安全委員會，同行小組）自我改進的文化（例如，自我評定，吸取教訓，知識和技能開發） l 高效績目標l 戰略計劃制訂l 新思想和新工藝l 建立組織機構方面的學習文件l 開發組織機構內部的知識/技能l 為完成關鍵性任務提供工具和資源責任文化 14 多道屏障的失效(低概率事件)業績增長屏障突破安全漏洞個人屏障I=F(t,p,s.)設備屏障T=F(t,p

7、,s.)管理屏障M=F(t,p,s.)15 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） 屏障失效受時間、地點、設備特性、系統、 工作人員、管理制度.的制約；三個屏障是有一定關聯的，卻有其各自的運作規律；其中（個）人的因數對這三道屏障都起著很大作用；個人屏障即是不斷可以提高和鞏固的卻又是最不穩定的；16減少失誤的有效策略The Performance Pyramid 預防探測糾正設備失效個人失誤組織&制度失效高層管理失效探究4個領域運用三種策略17交通安全11999年09月26日9:00左右，MAP車隊司機按值班長的指令駕駛“的士頭”粵B03870到南區12#接應急人員，此時正值9913號臺風最

8、強勁的時候，當“的士頭”沿海邊大道以中速行駛到山腳不遠處，突然一股強風將車吹翻在路左的草坪上，造成車輛損傷。如果駕駛員應該意識到強臺風下：改道行駛，由西門去南區；自我保護意識；低速行駛18交通安全21999年10月13日上午10點左右，二核土建處XXX駕駛“嶺核019”吉普車從二核工地出發到01樓辦事，途經北區十字路口時，高速右拐彎欲駛入北區，由于駕駛技術不過關，且轉彎車速過快，致使吉普車失控，撞至北大門西側立柱和院墻，導致大門和院墻及車輛嚴重損壞。幸無人員傷亡。事故中，當事人在沒有取得駕駛執照，也沒有取得廠區自駕車資格，私自借用公車，屬于無證駕駛。19事件報告1-（拆錯設備）2000/01/

9、03 ，為進行更換2GCT226VL盤根工作，MSM準備工作指令（一級票），指定工作負責人A；因A有其他工作，在沒有辦理手續情況下，MSM臨時更換工作負責人B；隔離辦準備特殊作業許可證9PX5437，工作負責人仍為A；工作組成員原工作負責人B在現場未經核實工作位置情況下，看到2GCT231VL處有蒸汽冒出，便認為該處是要修的閥門；B口頭通知MGS人員并現場指定在2GCT231VL閥門下搭上腳手架，實際上2GCT226VL無須搭制腳手架；20MGS人員根據B的要求在2GCT231VL閥門下搭上腳手架。上午約11時，MSM工作負責人C到隔離辦取PX；工作負責人C到現場后看到已搭好的腳手架便認定此處

10、是作業點，并開始在2GCT231VL上作業；結果在拆卸該閥門盤根時，一股蒸汽冒出，將灰塵吹入工作負責人C眼內；現場緊急沖洗后，C送醫療中心再次沖洗處理，眼睛未受傷害；B接任工作負責人，繼續工作，此時，工作人員仍未意識到干錯了工作點；21為消除2GCT231VL微漏的缺陷，在沒有進行工作準備，沒有申請帶壓堵漏特殊作業許可證的情況下又聯系帶壓堵漏人員在2GCT231VL閥門進行了帶壓堵漏。完成2GCT231VL的堵漏和檢修工作， 2GCT231VL閥門恢復正常；2GCT226VL盤根工作仍舊沒有被執行，而工作人員仍未意識到干錯了工作點； 完成工作后還票，恢復系統；2000/01/04上午，運行人員

11、在現場巡視時發現2GCT226VL 仍然漏汽。222000/02/15，206/106大修的MIC調試助理A被調試負責人安排完成一項206大修的經驗反饋工作，對GCT閥門進行修前參數檢查。為此要解除被試的GCT閥門的閉鎖條件，準備工作的內容是執行TCA 1GCT001；8:20常規島大修例會上，常規島某承包商敦促儀表計算機處盡快執行GCT閥門的TCA，以便在完成閥門的試驗后，能開始GCT的閥門全面檢修工作；參加常規島大修例會的A立即響應，CALL 了工作負責人后，便找出以前的經驗反饋文件（實際本次大修有準備的標準文件）；未等工作負責人到達現場，于 9:15分左右到達隔離辦，取出常規島某承包商用

12、于1GCT閥門檢修的隔離許可票（工作申請：N0018129，許可票：9PW5775。該項工作本應用專門執行TCA1GCT001的PI票9PI0365）；事件報告2-（走錯間隔）239：25分，A錯誤地走到2號機組KCO021AR BAY 1機柜前，用經驗反饋的文件開始執行GCT113VV的實驗準備工作；造成2GCT113VV閥門全開4分30秒。使負荷速降C4信號出現，從而導致機組快速降負荷，機組負荷由984MW降到935MW，GRE系統控制由自動控制切到手動控制；主控通知MIC2GCT113VV閥門全開故障的人員到達現場；在執行的過程中，忽然通過繼電器標牌發現走錯了機組，立即解除在GCT113

13、VV閥門上已實施的TCA，使GCT系統恢復原狀；該工作人員雖意識到問題的嚴重性，在15米電氣廠房內迅速恢復現場，但并不知已打開2GCT113VV，又未聽到主控廣播，以為未發生后果，對圖紙作了一段時間的研究后返回主控；24當他遇見儀表計算機處處理2GCT113VV閥門全開故障的人員后，立即向他們通報了錯走間隔的事情；由于當時故障已恢復，為慎重他們查清了故障現象和工作內容相吻合后，即向各級領導及運行人員通報GCT閥門全開的原因；機組恢復狀態。25事件報告3-對重要活動跟蹤不足2DVC002ZV隔離時間超過特許申請技術規范第三章要求：1/2DVC001/002/003/004ZV風機的機械和電氣年檢

14、應安排在大修期間進行。98年后，為減少大修期間工作，將該項目轉入日常工作。99年6月15日，MAP計劃科發出2DVC001ZV機械/電氣年檢工作票。但STA提出：在滿功率情況下進行此項維修活動，與技術規范要求相背離，遂決定向國家核安全局申請特許和再實施。 8月18日，17：00預防性周會計劃會上，暫定2DVC001ZV機械/電氣年檢安排在8月27日進行，但執行與否仍取決特許申請批準的情況。 8月18日晚，STA通知計劃科，特許申請已批準。26計劃科立即調整周計劃：2DVC001ZV年檢安排在8月20日上午執行，2DVC002/003/003ZV的年檢分別安排在第34周的周二和周五進行。 8月1

15、9日計劃正式發出2DVC001/002/003ZV年檢計劃安排的通知。 8月23日16：00風險分析會，16：30日計劃會、8月24日早會，均討論了2DVC002ZV年檢項目，并多次強調需機械/電氣工作負責人都到齊后才能實施隔離。 99年8月24日9：00，電氣工作負責人到現場，在機械工作負責人未到現場情況下，OPO實施隔離，電氣年檢完成后10：32交回許可證。11：43在機械工作負責人仍未取票情況下，OPO考慮隔離時間已超過特許申請時間窗口，即解除隔離。導致機械年檢工作未執行，并且2DVC002ZV隔離時間超過特許申請約39分鐘。27事件報告4-對重要活動跟蹤不足PT9DVN001定期試驗超

16、期7月12日:計劃明確1DVN007ZV電機解體大修及機械年檢安排在7月20日。計劃檢修工期為12小時（連續進行），即在7月20日8：0020：00期間完成，PT9DVN001計劃執行時間為7月20日中班（14:30-22:00）。7月13日至18日期間：MEE/MRM準備工作正常進行。7月19日:經MAP/STA/OPO審查，該工作包合格。7月20日：日計劃會，MEE協調工程師以工作量大，不能按期完工為由提出該工作票延期。會議基本同意延至21日，同時PT也順延至21日20：00。17：50MEE協調工程師向計劃工程師補充延期理由，即無起重工，電機沒有被吊運。計劃工程師再次強調其嚴重性-若21

17、日不能完工，會導致PT超期，而違反GOR，但未硬性要求MEE當晚加班。287月21日：生產早會及維修會議，OPO值長強調：該工作未完，繼續進行，計劃工程師繼續強調：1DVN007ZV電機解體大修機械年檢早會及緊接著的維修會議上執行單位沒有提出任何困難21日8：3012：00：MAP計劃工程師協調吊車及性能測振ON-CALL人員，并對MEE處長及相應的負責人強調事件的嚴重性，要求當晚工作必須完，MEE答應安排。 ON-CALL會（14：10開始）：MEE ON-CALL協調工程師提出：當日重要工作為1DVN007ZV電機解體大修，當晚11點左右可完。MAP ON-CALL計劃員：要求性能晚上給予

18、配合測振 。2921日15:00左右，MEE ON-CALL協調人電話反映：MEE更換電機后，電機與風機對中及連接皮帶等工作需MRM晚上加班。MRM ON-CALL協調人反饋：MRM已與ON-CALL運行組長協商完畢，運行組長同意可以第二天完成工作。MAP 計劃員告訴運行組長：該試驗為GOR項目，周期為一周，計劃在7月20日執行，現等1DVN007ZV完工后執行。運行組長認為一周的試驗無問題，現只涉及掛I0，考慮到半夜人員疲勞，干活容易出錯，明天完成可以。MAP ON-CALL計劃人員向當班STA反映此種情況，并詢問如果明天完成對此事怎樣定性。當班STA認為：DVN系統定期試驗出現異常次數很多

19、，并且此次檢修工期也較長，這和試驗異常的情況類似，對于周期為一周的定期試驗內部控制。運行組長通知計劃人員：他與當班STA進行了溝通，檢修工作可以到明天上午完成。最后，MEE反饋：23：00將電機就位。307月22日生產早會：值長強調1DVN007ZV為重要檢修活動，但未提出PT已超期；STA強調該項工作要盡快完成，但未提出PT已超期；計劃工程師沒有再重復強調，也未提出PT已超期，但在生產活動日報上明確標有“1DVN007ZV電機解體大修及再鑒定工作將于今天上午完成，之后OPO進行PT9DVN001”。22日8：30-12：00：MRM協調工程師通知計劃在檢修過程中發現皮帶輪的內套有裂紋，需進行

20、加工，可能要延到明天，MAP計劃人員要求抓緊進行，未同意延期，MRM表示會催促抓緊干。22日20:40工作結束，解除隔離，21:30完成再鑒定試驗。開始拆除腳手架317月23日5：00，腳手架拆除和倒列完畢，OPO開始PT9DVN01，5:50結束。此時PT9DVN001利用裕度57小時50分，超過25%周期（42小時）裕度15小時50分。生產早會上，OPO/STA/MAP出席人員均未提出PT9DVN001超期主要原因：沒有給出明確的超期時間；對GOR IX的理解不一致；計劃編制人員疏漏；PMNZVNE002規程缺陷；潛在后果分析不足；工作過程程序中工作票延期的規定不夠明確32事件報告5-及時

21、發現及時報告IOER-1-000037:AB樓倉庫E區照明線路短路燒焦發生日期：00-5-9上午 08:30:00 根本原因：安裝和施工質量；施工質量意識不強；項目管理違反程序。事件描述： 2000年5月9日8：30，AB倉管員工開燈準備工作，在合照明開關時，出現打火跳閘現象，并立即跳閘。倉庫人員隨即通知電氣維修人員。電氣人員到現場檢查，發現二樓倉庫E區的照明線路PVC保護管已燒焦，散發的煙氣熏黑了附近的墻面和接線盒。隨后電氣人員切斷了電源，等待查明原因后進行處理。33事件報告6重復發生的故事IOER-1-000006:一支圓珠筆掉入1KX廠房乏燃料水池發生日期：00-1-23下午 11:20

22、:00 106M04 根本原因：栓筆的地方和材料不當 事件描述： 2000年1月23日晚23：20，在1KX廠房倒換相關組件時，MGS工作人員在移動按鈕盒的滑車時，將拴圓珠筆的繩子掛斷，該筆掉入乏燃料水池D16位置的燃料組件（YQ00JX）上管座上。34BX樓火警未遂事件1999年11月16日清晨約1：50，BX樓206辦公室一紙簍被燒化，煙霧觸發火警探測器，BX樓保安員黎志強及時響應，準確查出出事房間并立即用水澆向起火點，由于處理及時，避免嚴重事故的發生。經調查，該事件起因是：11月15日晚，MTS性能試驗科員工XXX和XX現場加班工作后，在BX206辦公室休息時，違反電站吸煙控制規定，在辦

23、公室吸煙并將未燃盡的煙頭扔入紙簍，造成此次未遂事件。火！火！351999年二核人員死亡事件11999年5月6日，華興公司工人XXX為躲雨，在2RX16米操作平臺上奔跑，頭撞在支架上，在后退過程中從模板的縫隙墜落，墜落到-6.7米位置，造成死亡。361999年二核人員死亡事件21999年9月13日，華興公司工人XXX在9NC區+13.1米平臺上拆腳手架時，不系安全帶,由于所踩的腳手架板滑脫,致使其墜落到4米碘過濾器坑底位置，搶救無效死亡。371999年二核人員死亡事件31999年10月17日10:30，在2#穹頂內2R255區+7.75米處的管道安裝區的腳手架上距離跳板邊緣大約30厘米處平放了一

24、個的重約24.5公斤的鐵質彎頭A，一個工人正在打磨另外一個不銹鋼彎頭B時，右腳安全鞋前端不小心將彎頭A碰落，砸在從正下放0米處經過的另一管工的頭部中間位置，安全帽被砸凹陷，導致重型腦顱骨損傷。經搶救無效，于11:10死亡！啊！SOS381999年二核人員死亡事件41999年12月18日16:20左右，中建二局工人XXX在2MX+16.2米B列5軸從事抹灰作業時，從1.6米高的操作架上跳下，跳到蓋于孔洞的模板上，由于模板蓋板不能承受其體重的沖擊而斷裂，致使其從+16.2米墜落到+0.2米位置，當場死亡。392000年二核人員死亡事件12000年5月26日下午，預制廠罐車間在9REA002罐內進行

25、膠囊吊裝，15:10分左右，工作班長A與FRA專家B討論完5月29日的工作后在膠囊下落前離開現場。班組成員開始用拉倒鏈將膠囊放下，30分鐘后，吊裝支架突然由+7.2米高空墜落，支架擊中FRA專家B和勞務工C的頭部，由于擊向B的一端未直接落地，被1.5米高的浮頂支柱頂住，所以B輕傷，送香港醫療；而當時C正坐著休息，被直接擊中，傷勢嚴重，搶救無效于6月2日死亡。事故發生時，二人均將安全帽放在一邊，沒有使用。40鹽酸滴入眼，一人受輕傷2000年10月10日15時30分，靜機處一名工作負責人（23公司勞務人員）取得0SDA357VR 的工作許可證，準備對該閥進行解體檢修。開工前工作負責人到現場測量閥門螺母尺寸時，一滴鹽酸滴入眼中，立即沖洗并送醫療部門處理，損失工時一天，原因正在調查。計電站工業事故一次，IOE一次。41“1.29”窒息死亡事故事故時間： 2001年1月29日上午事故單位：中國核工業第二三建設公司死亡人數：1人致害物：氬氣直接經濟損失：人民幣133578.70圓42事故發生的經過和現場情況2001年1月29日上午8時許，管道隊KW分隊作業組伯XX、胡XX（管工）、郝X（焊工）三