1、深靜脈置管的使用與維護(hù)胸腫外科 劉洋深靜脈導(dǎo)管介紹經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管PICC輸液港PORT隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVTC經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管CVC植入式靜脈輸液港（Venous PortAcess,VPA）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)VPApicc 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）VPA與PICC知識要點(diǎn)掌握內(nèi)容熟悉內(nèi)容了解內(nèi)容1、導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲的主要內(nèi)容2、封管液的濃度3、脈沖式?jīng)_管和正壓封管的方法1、中心靜脈置管的并發(fā)癥 2、沖管的注意事項3、PICC置管后的健康教育1、中心靜脈導(dǎo)管的種類 2、更換敷料和導(dǎo)管固定

2、的方法教學(xué)目標(biāo)1、掌握PICC的術(shù)后并發(fā)癥2、掌握PICC的溶栓技術(shù)3、掌握PICC 貼膜的更換4、掌握輸液港的使用及注意事項5、掌握輸液港的常見問題及處理一、PICC使用與維護(hù)PICC置管圖片肘窩下肘窩上PICC適應(yīng)癥高滲藥液刺激性藥物（化療藥物等）壓力輸液長期靜脈輸液治療外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒10 x10cm或大于無菌透明敷料 消毒方法：順時針逆時針順時針PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞等PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎 PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎靜脈炎分度：0：沒有癥狀：輸液部位發(fā)紅，有或不

3、伴疼痛：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索 樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出PICC術(shù)后常見并發(fā)癥靜脈炎處理： 抬高患肢、熱敷 外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥 理療：紫外線、神燈。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞凝栓示意圖對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄒ允箤?dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對阻塞

4、導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 影響導(dǎo)管使用的主要因素導(dǎo)管維護(hù)的ACL（ Assess clean lock) 主要因素導(dǎo)管固定更換敷料導(dǎo)管維護(hù)ACL三步曲AAssess 導(dǎo)管功能評估CClean 沖管LLock 封管ACL拔除PICC管路最佳體位：臂外展90度去除敷料，消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生測量導(dǎo)管長度記錄導(dǎo)管拔除的過程PICC院外護(hù)理保持敷料清潔干燥，每周更換1次注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生PICC院外

5、護(hù)理注意事項： 建立信息卡：包括導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度保護(hù)置管的上肢： 如舉重、提重物、用力、避免劇烈運(yùn)動，避免導(dǎo)管與水直接接觸，如：游泳、淋浴沖管： 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導(dǎo)管通暢。小 結(jié)1、PICC的使用與維護(hù)2、PICC常見并發(fā)癥及處理措施3、PICC的院外護(hù)理二、植入式靜脈輸液港的使用及維護(hù)VPA的概念 植入式靜脈輸液港（venous port,VPA） 又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（centeal venous port access system，CVPAS） 是一種可植入式皮下、長期留置在體內(nèi)的靜脈

6、輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。 靜脈輸液港的組成-注射港體及靜脈導(dǎo)管22G無損傷穿刺針穿刺2000針輸液港的構(gòu)成：注射座硅膠導(dǎo)管輸液港的材質(zhì)貝朗輸液港適用于連續(xù)靜脈點(diǎn)滴 可留置使用7天無損傷針:蝶翼針輸液套件輸液港安裝技術(shù)位置圖示VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn) 1PICC：每周維護(hù)，即更換貼膜、消毒創(chuàng)口、沖管、觀察刻度和測量臂圍等輸液港：每4周維護(hù)，即減輕了患者的痛苦，有減少了護(hù)士的工作量。VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn) 2PICC：接口暴露體外，容易脫出、易滲漏、日常生活受到限制輸液港：無創(chuàng)口，生活不受

7、限制，不需換藥，可洗澡、游泳VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn)3 PICC：易感染輸液港：無傷口，不易感染 VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn)4 PICC使用壽命：接口一般為肝素帽或可萊福帽，每周需更換，一般壽命為1年左右輸液港使用壽命：采用自動愈合功能的硅膠穿刺隔膜，使注射座的穿刺次數(shù)可高達(dá)2000次，使用壽命一般可達(dá)5年VPA和PICC的比較-VPA的優(yōu)點(diǎn)5 PICC：血管條件差不能植入。輸液港：對外周血管條件并無要求。 VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn)1PICC：無需專用的無損傷針輸液港：必須使用專用的無損傷針，對患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn)2PIC

8、C：植入無需麻醉，經(jīng)過一定培訓(xùn)的護(hù)理人員就可操作完成靜脈輸液港：植入、取出需在全麻下進(jìn)行，有創(chuàng)VPA和PICC的比較-VPA的缺點(diǎn)3 PICC：接口暴露在體外，便于觀察輸液港：因全部埋于患者體內(nèi)，導(dǎo)管的情況無法觀察。VPA的使用（一） 解釋：向患者及家屬解釋操作過程提醒患者穿刺時會有痛感（穿刺時痛感會隨著時間而減低，必要時可使用表面麻醉劑）洗手帶無菌手套VPA的使用（二） 1、消毒：碘伏，半徑約1012cm2、定位置：找到輸液港的位置，以左手的拇指、食指與中指呈三角形，將Port拱起，確定此三指的中央為穿刺點(diǎn)3、穿刺：針頭從中點(diǎn)處垂直刺入穿刺隔直達(dá)儲槽的底部4、抽回血：確認(rèn)針頭位置無誤，接注射

9、器進(jìn)行藥物注射、抽血或接輸液器、輸液泵進(jìn)行靜脈滴注5、固定、貼膜：3M貼膜固定置 港固定、垂直進(jìn)針輸液港輸液VPA的使用（三）1、貼膜：每周更換兩次2、使用時抽回血（20ml注射器）3、用畢正壓封管（脈沖式）4、肝素濃度：10單位/1ml生理鹽水 （肝素原液12500單位/支）VPA的護(hù)理（一）嚴(yán)格無菌操作VPA穿刺時，垂直刺入（防止形成倒鉤）拔出時，垂直拔出，損傷防止隔膜VPA的護(hù)理（二）長期輸液，無損針套件可連續(xù)使用7天非治療期間，每月沖管1次，此導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行拔針前沖管， 針柄旋轉(zhuǎn)360度，脈沖式VPA的護(hù)理家庭（三）1、局部：周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、灼熱感、疼痛等

10、炎性反應(yīng)2、行動：一般性日常工作，家務(wù)勞動，輕松運(yùn)動 3、避免：提重物、過度活動、過度體育鍛煉、撞擊、受壓4、維護(hù)：每四周沖管、封管等維護(hù)一次，建議回醫(yī)院維護(hù)。5、嚴(yán)禁：高壓注射造影劑，防止導(dǎo)管破裂。VPA使用中的常見問題及處理 （一）無法回抽或沖洗注射 ： 1、導(dǎo)管端貼于血管壁上，應(yīng)讓患者活動上肢和胸部或改變體位 2、穿刺針位置不正確，應(yīng)調(diào)整穿刺針使之刺入注射座底部，并抽回血以確認(rèn)位置是否正確VPA使用中的常見問題及處理 （二）局部紅腫、感染 ： 1、切口感染，應(yīng)通知醫(yī)生，每日給予換藥、引流、應(yīng)用抗生素 2、藥液外滲后過敏感 染感 染VPA使用中的常見問題及處理 （三）堵管： 1、溶栓：尿激酶 2、濃度：5000U/ml尿激酶溶液 3、用物：至少10ml注射器 1、5ml注射器1、三通1 4、方法：連接無損傷針及注射器、三通回抽 注入2ml溶液 保留在VPA中15min 回抽10ml生理鹽水沖洗。 5、導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)，溶栓成功率高。纖維蛋白鞘血栓形成堵 塞 Port使用中的常見問題及處理 （四）破損與漏液 : 如VPA發(fā)生斷裂與漏液，應(yīng)停止使用并經(jīng)外科手術(shù)取出輸液港。Port使用中的常見問題及處理 （