1、第12章 妊娠晚期出血 胡明英常見引起妊娠晚期出血的疾病：胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)第一節(jié) 胎盤早剝定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱（placental abruption）是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命發(fā)病率：國外12%，國內(nèi)0.46%2.1%，圍生兒死亡15倍于無胎盤早剝者病因（1）不清，可能的有關(guān)因素：1.孕婦血管病變 如重度子癎前期、慢性高血壓、慢性腎炎2.機(jī)械性因素 外傷、臍帶過短、醫(yī)源性3.子宮體積驟減 雙胎一胎娩出后4.子宮靜脈壓突然升高 長時(shí)間仰臥病因（2）其他高危因素：吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤有

2、胎盤早剝史 病理1.病理變化：底蛻膜出血2.病理類型：顯性、隱性及混合性 P119 圖子宮胎盤卒中 子宮肌纖維分離、斷裂、變性，子宮表面呈現(xiàn)紫色淤斑，稱。凝血功能障礙 剝離處組織凝血活酶釋放，DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生FDP 出血臨床表現(xiàn)及分類（1）采用Sher分類法，將胎盤早剝分為、度度：多見于分娩期，剝離面積小，癥狀輕，查體子宮軟，胎位清，胎心正常。產(chǎn)后檢查胎盤異常。度：剝離面積在1/3；主要癥狀：持續(xù)性腹痛、腰酸或背痛，無陰道流血或流血量不多，與貧血不相符；體征：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底升高，子宮有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。臨床表現(xiàn)及分類（2）度：剝離面積超過1/2，臨床表現(xiàn)

3、較度重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐及休克癥狀。腹部檢查：子宮硬如板狀，子宮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。 a ：無凝血功能障礙 b： 有凝血功能障礙并發(fā)癥1.DIC和凝血機(jī)制障礙： 胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，特別是伴有胎死宮內(nèi)者易發(fā)生2.產(chǎn)后出血 子宮胎盤卒中、DIC。3.急性腎功衰 妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病等，加之失血過多、DIC等 易發(fā)生腎功衰。4.羊水栓塞 羊水經(jīng)開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán)對(duì)母兒的影響母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率均升高。引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率約為25%，15倍于無胎盤早剝者。預(yù)防健全三級(jí)

4、保健從病因預(yù)防病因病因不明，高危人群：35歲、經(jīng)產(chǎn)、吸煙或吸毒婦女，與以下因素有關(guān)1.子宮內(nèi)膜病變或損傷 多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)褥感染2.胎盤面積過大 如雙胎3.胎盤異常 如副胎盤、膜狀胎盤4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩分類以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類1.完全性（complete）或中央性2.部分性(partial)3.邊緣性(marginal)注意：胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，隨時(shí)間不同，分類隨之改變，以處理前的最后一次檢查決定其分類。臨床表現(xiàn)1.癥狀 孕晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無痛性反復(fù)陰道流血 由少 多，反復(fù)發(fā)生，出血量及出血時(shí)間與分類有關(guān)2.體征 一般狀況隨出血量而定；腹部檢查先露高浮、15%胎

5、位異常，出血過多可出現(xiàn)胎兒窘迫，或死胎；恥骨聯(lián)合上聞及胎盤雜音。子宮軟，宮縮有間歇診斷1.病史 多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙、濫用麻醉藥物等，加上述癥狀體征2.輔助檢查 B型超聲檢查 診斷時(shí)必須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤。3.產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 有黑紫色陳舊血塊附著；胎膜破口距胎盤邊緣7對(duì)母兒影響母：產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、兒：早產(chǎn)、胎兒窘迫、死亡預(yù)防從病因預(yù)防計(jì)劃生育，推廣避孕，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；應(yīng)戒煙、戒酒；產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)處理原則 抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1.期待療法 保證孕婦安全前提下保胎。左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床，吸氧、鎮(zhèn)靜劑，禁止陰道檢查、宮縮抑制劑、糾正貧血、促胎兒