1、目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc24569 目 錄 PAGEREF _Toc24569 1 HYPERLINK l _Toc26045 附錄A 工程監理用表 PAGEREF _Toc26045 3 HYPERLINK l _Toc21146 表A.0.1 XX工程施工組織設計報請審核表 PAGEREF _Toc21146 3 HYPERLINK l _Toc9394 表A.0.2 測量實施方案報審表 PAGEREF _Toc9394 5 HYPERLINK l _Toc27344 表A.0.3 試驗實施方案報審表 PAGEREF _Toc27344 6 HYP

2、ERLINK l _Toc4091 表A.0.4 分包單位資質報審表 PAGEREF _Toc4091 7 HYPERLINK l _Toc29657 表A.0.5 主要進場人員報審表 PAGEREF _Toc29657 8 HYPERLINK l _Toc24658 表A.0.6 進場施工機械、設備報驗表 PAGEREF _Toc24658 9 HYPERLINK l _Toc23581 表A.0.7 進場材料/構配件/設備報驗表 PAGEREF _Toc23581 10 HYPERLINK l _Toc18635 表A.0.8 工程報驗申請表 PAGEREF _Toc18635 11 HY

3、PERLINK l _Toc14207 表A.0.9 工程開工/復工申請表 PAGEREF _Toc14207 12 HYPERLINK l _Toc3671 表A.0.10 施工現場質量管理檢查記錄 PAGEREF _Toc3671 13 HYPERLINK l _Toc7522 表A.0.11 施工復測/測量放樣報驗表 PAGEREF _Toc7522 14 HYPERLINK l _Toc57 表A.0.12 工程質量事故報告單 PAGEREF _Toc57 15 HYPERLINK l _Toc1982 表A.0.13 旁站監理記錄表 PAGEREF _Toc1982 16 HYPER

4、LINK l _Toc320 表A.0.14 監理工程師通知單 PAGEREF _Toc320 17 HYPERLINK l _Toc17400 表A.0.15 監理工程師通知回復單 PAGEREF _Toc17400 18 HYPERLINK l _Toc4041 表A.0.16 工程暫停令 PAGEREF _Toc4041 19 HYPERLINK l _Toc19288 表A.0.17 工程復工令 PAGEREF _Toc19288 20 HYPERLINK l _Toc27348 表A.0.18 工程延期報審表 PAGEREF _Toc27348 21 HYPERLINK l _Toc

5、18516 表A.0.19 索賠申請表 PAGEREF _Toc18516 22 HYPERLINK l _Toc9390 表A.0.20 索賠審批表 PAGEREF _Toc9390 23 HYPERLINK l _Toc30469 表A.0.21變更設計提議單 PAGEREF _Toc30469 24 HYPERLINK l _Toc14334 表A.0.22 監理日志（記）式樣 PAGEREF _Toc14334 25 HYPERLINK l _Toc17032 表A.0.23 工作聯系單 PAGEREF _Toc17032 27 HYPERLINK l _Toc6716 表A.0.24

6、 圖紙會審記錄 PAGEREF _Toc6716 28 HYPERLINK l _Toc19989 表A.0.25 工程項目劃分報審表 PAGEREF _Toc19989 29 HYPERLINK l _Toc24282 表A.0.26收（發）文登記表 PAGEREF _Toc24282 30 HYPERLINK l _Toc20492 表A.0.27監理月報（年月） PAGEREF _Toc20492 31 HYPERLINK l _Toc22688 表A.0.27附表1 完成工程量月統計表 PAGEREF _Toc22688 33 HYPERLINK l _Toc5718 表A.0.27附

7、表2 監理抽檢情況月匯總表 PAGEREF _Toc5718 34 HYPERLINK l _Toc21264 表A.0.27附表3 工程變更月報表 PAGEREF _Toc21264 35 HYPERLINK l _Toc1727 表A.0.28監理巡視記錄 PAGEREF _Toc1727 36 HYPERLINK l _Toc3023 附錄B 設計技術交底及交接樁用表 PAGEREF _Toc3023 37 HYPERLINK l _Toc17208 表B.0.1設計技術交底記錄 PAGEREF _Toc17208 37 HYPERLINK l _Toc5217 表B.0.2交接樁記錄

8、PAGEREF _Toc5217 38 HYPERLINK l _Toc6441 附錄C 施工記錄用表 PAGEREF _Toc6441 39 HYPERLINK l _Toc18108 表C.0.1打入樁施工記錄 PAGEREF _Toc18108 39 HYPERLINK l _Toc23599 表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄 PAGEREF _Toc23599 40 HYPERLINK l _Toc2943 表C.0.3基坑開挖施工記錄 PAGEREF _Toc2943 41 HYPERLINK l _Toc4099 表C.0.4預應力混凝土簡支梁終張拉記錄 PAGEREF _Toc

9、4099 42 HYPERLINK l _Toc26318 表C.0.5預應力混凝土連續梁張拉記錄 PAGEREF _Toc26318 43 HYPERLINK l _Toc8793 表C.0.6預應力混凝土梁孔道壓漿記錄 PAGEREF _Toc8793 44 HYPERLINK l _Toc10530 表C.0.7預應力混凝土梁孔封錨（端）記錄 PAGEREF _Toc10530 45 HYPERLINK l _Toc15609 表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄 PAGEREF _Toc15609 46 HYPERLINK l _Toc19345 表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄 PA

10、GEREF _Toc19345 47 HYPERLINK l _Toc14689 表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄 PAGEREF _Toc14689 48 HYPERLINK l _Toc31576 表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄 PAGEREF _Toc31576 49 HYPERLINK l _Toc19118 表C.0.12強夯施工記錄 PAGEREF _Toc19118 50 HYPERLINK l _Toc13996 表C.0.13隧道開挖斷面及地質狀況檢查記錄 PAGEREF _Toc13996 51 HYPERLINK l _Toc22435 表C.0.14

11、隧道噴錨支護施工記錄 PAGEREF _Toc22435 52 HYPERLINK l _Toc11548 表C.0.15線路鎖定記錄 PAGEREF _Toc11548 53 HYPERLINK l _Toc3585 表C.0.16施工日志式樣 PAGEREF _Toc3585 54 HYPERLINK l _Toc26643 附錄D施工質量驗收記錄用表 PAGEREF _Toc26643 57 HYPERLINK l _Toc16785 表D.0.1 檢驗批質量記錄 PAGEREF _Toc16785 57 HYPERLINK l _Toc9259 表D.0.2 分項工程質量驗收記錄 PA

12、GEREF _Toc9259 58 HYPERLINK l _Toc31887 表D.0.3 分部工程質量驗收記錄 PAGEREF _Toc31887 59 HYPERLINK l _Toc19069 表D.0.4單位工程質量控制資料核查記錄 PAGEREF _Toc19069 60 HYPERLINK l _Toc5205 表D.0.5單位工程實體質量和主要功能核查記錄 PAGEREF _Toc5205 61 HYPERLINK l _Toc12563 表D.0.6單位工程觀感質量檢查記錄 PAGEREF _Toc12563 62 HYPERLINK l _Toc27768 表D.0.7單位

13、工程質量驗收記錄 PAGEREF _Toc27768 63 HYPERLINK l _Toc17433 試驗用表 PAGEREF _Toc17433 64 HYPERLINK l _Toc9144 x年x月水泥試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc9144 64 HYPERLINK l _Toc1421 x年x月粉煤灰試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc1421 65 HYPERLINK l _Toc359 x年x月磨細礦渣粉試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc359 66 HYPERLINK l _Toc32636 x年x月硅灰試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc32636 6

14、7 HYPERLINK l _Toc28482 x年x月細骨料試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc28482 68 HYPERLINK l _Toc25868 x年x月粗骨料試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc25868 69 HYPERLINK l _Toc27340 x年x月石料母材試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc27340 70 HYPERLINK l _Toc16606 x年x月高效（聚羧酸系高性能）減水劑試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc16606 71 HYPERLINK l _Toc29346 x年x月速凝劑試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc29346

15、 72 HYPERLINK l _Toc17302 x年x月引氣劑試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc17302 73 HYPERLINK l _Toc22380 x年x月拌和用水試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc22380 74 HYPERLINK l _Toc7047 x年x月鋼筋（原材）試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc7047 75 HYPERLINK l _Toc21841 x年x月鋼筋（鋼板型材）試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc21841 76 HYPERLINK l _Toc18131 x年x月鋼筋（錨桿）試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc18131

16、 77 HYPERLINK l _Toc16924 x年x月鋼絞線試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc16924 78 HYPERLINK l _Toc7044 x年x月鋼筋連接（直螺紋套筒、焊接）試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc7044 79 HYPERLINK l _Toc15731 x年x月砼配合比試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc15731 80 HYPERLINK l _Toc23908 x年x月砂漿配合比試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc23908 81 HYPERLINK l _Toc31689 x年x月（支座、管道壓漿）灌漿料配合比試驗成果匯總表 PAG

17、EREF _Toc31689 82 HYPERLINK l _Toc14238 x年x月級配碎石配合比試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc14238 83 HYPERLINK l _Toc18942 x年x月標養砼試件試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc18942 84 HYPERLINK l _Toc24693 x年x月同條件砼試件試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc24693 85 HYPERLINK l _Toc5820 x年x月標養砂漿試件試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc5820 86 HYPERLINK l _Toc8077 x年x月抗滲試件試驗成果匯總表 PAG

18、EREF _Toc8077 87 HYPERLINK l _Toc30749 x年x月靜力彈性模量試件試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc30749 88 HYPERLINK l _Toc29590 x年x月砼電通量試件試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc29590 89 HYPERLINK l _Toc5916 x年x月土工試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc5916 90 HYPERLINK l _Toc14952 x年x月地基觸探試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc14952 91 HYPERLINK l _Toc30679 x年x月路基檢測試驗成果匯總表 PAGEREF

19、 _Toc30679 92 HYPERLINK l _Toc5830 x年x月防水板試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc5830 93 HYPERLINK l _Toc3253 x年x月防水土工布試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc3253 94 HYPERLINK l _Toc26976 x年x月透水盲管試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc26976 95 HYPERLINK l _Toc13292 x年x月止水帶試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc13292 96 HYPERLINK l _Toc7889 x年x月錨桿拉拔試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc7889 9

20、7 HYPERLINK l _Toc31223 x年x月TSP地質超前預報試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc31223 98 HYPERLINK l _Toc25262 x年x月地質雷達試驗成果匯總表 PAGEREF _Toc25262 99 HYPERLINK l _Toc4351 外委試驗成果匯總表（材料） PAGEREF _Toc4351 100 HYPERLINK l _Toc2013 不合格成果匯總表（材料） PAGEREF _Toc2013 101 HYPERLINK l _Toc11330 進場材料流向成果匯總表 PAGEREF _Toc11330 102附錄A 工程監理用

21、表表A.0.1 XX工程施工組織設計報請審核表工程名稱：施工標段：編號：致：我單位根據施工合同的有關規定已編制完成工程的施工組織設計（方案），并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計/(方案)承包單位 (章)：負責人：日期：專業監理工程師審查意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日總監理工程師審查意見：審核單位：技術負責人：審核時間：年月日工程管理部門審核意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日項目管理機構審核意見：審核單位：審核人：審核時間：年月日表A.0.2 測量實施方案報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：(項目監理機構)：我單位根據承包合同的有關規定已編制完成工程

22、測量實施方案，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：測量實施方案施工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日專業監理工程師意見：專業監理工程師：日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構(章)：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位 (章)：負責人：日期：年月日表A.0.3 試驗實施方案報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：(項目監理機構)：我單位根據施工合同的有關規定已編制完成工程的試驗實施方案，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：試驗實施方案施工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日專業監理工程師意見：專業監理工程師：日期：年月日項目監理機構意見：項

23、目監理機構(章)：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位 (章)：負責人：日期：年月日表A.0.4 分包單位資質報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：經考察，我方認為選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍然承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1. 分包單位資質材料； 2. 分包單位業績材料。分包工程名稱（部位）工程數量（單位）擬分包工程合同額（萬元）分包工程占總包工程（）合計施工單位(章)：項目負責人：日期：年月日專業監理工程師意見：專業監理工程師：日期：年月日總監理工程

24、師意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位(章)：負責人：日期：年月日表A.0.5 主要進場人員報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：下列人員已經進場，并滿足合同約定或工程施工要求，請予以審查。附：人員資格證明復印件。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日序號姓名性別出生年月職務/職稱學歷專業專業年限備注審查結論：專業監理工程師：日期：年月日表A.0.6 進場施工機械、設備報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：下列施工機械、設備按合同約定已經進場，并經我方檢查，能滿足工程施工需要，請審查簽證并準予使用。施

25、工單位 (章)：項目負責人：日期：年月日序號機械設備名稱規格及型號數量技術狀態進場日期使用工點備注審驗結論：專業監理工程師：日期：年月日表A.0.7 進場材料/構配件/設備報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：下列原材料/構件/設備經自檢符合技術規范要求，請驗證并準予在指定的部位使用。附件：1. 出廠質量保證書（產品合格證）；2. 出廠檢驗報告；3. 自檢試驗報告。施工單位（章）：項目負責人：技術負責人：日期：年月日名稱規格及型號本批數量供貨單位到達時間合格證來源或產地使用工點及部位自驗情況取樣地點及日期檢驗人及檢驗日期檢驗結果使用日期監理審查意見審查結論：專業監理工程師

26、：日期：年月日表A.0.8 工程開工/復工申請表工程項目名稱：施工合同段：編號：工程名稱（單位、分部）里程/部位申請開工/復工日期計劃工期致(項目監理機構)：我方承擔的工程，已完成各項準備工作，具備了開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工/復工指令。附件：1. 開工/復工報告2. 證明文件施工單位(章)：項目負責人：日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構 (章)：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見（需要時）：建設單位(章)：負責人：日期：年月日表A.0.9 施工現場質量管理檢查記錄工程項目名稱：施工合同段：編號：單位工程名稱開工日期建設單位項目負責人審計單位項目負責人監理單位總

27、監理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人序號項目內容1開工報告2現場質量管理制度3質量責任制4工程施工質量檢驗制度5施工技術標準6施工圖現場核對情況7地質勘察情況8交接樁、施工復測及測量控制網資料9施工組織設計、施工方案和環境保護方案及審批10主要專業工種操作上崗證書11各類人員質量責任登記情況12施工檢測設備及計量器具設置13工程材料、設備管理制度檢查結論：總監理工程師：日期：年月日表A.0.10 施工復測/測量放樣報驗表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：根據合同要求，我單位已完成的施工復測/測量放樣工作，清單如下，請予以校驗。附件：復測/測量放樣資料。工程地點內容備注

28、施工單位（章）：測量人：審核人：技術負責人：日期：年月日審查結論：專業監理工程師：日期：年月日表A.0.11 工程質量事故報告單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：年月日時，在發生工程質量事故，報告如下：1. 事故經過及原因簡要說明（詳見附件）：2. 事故性質：3. 預計造成損失：4. 應急措施：5. 初步處理意見：待進行現場調查后，另作詳細報告。施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.12 旁站監理記錄表工程項目名稱：施工合同段：編號：日期氣候工程地點旁站監理部位或工序旁站監理開始時間旁站監理結束時間施工情況：監理情況：發現問題：處理意見：

29、備注：旁站監理人員：日期：年月日表A.0.13 監理工程師通知單工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：事由：通知內容：監理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.14 監理工程師通知回復單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：我方接到編號的監理工程師通知單后，已按要求完成了工作，請予以復查。內容：施工單位（章）：負責人：日期：年月日復查意見：監理工程師：日期：年月日表A.0.15 工程暫停令工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：由于的原因，現通知你方必須于年月日時起對（工程項目名稱及里程）工程暫停施工。停工內容：停工原因：整改要求：項目監理機構

30、（章）：總監理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.16 工程復工令工程項目名稱：施工合同段：編號：致（施工單位）：鑒于工程暫停通知所述工程暫停的原因已經消除，現通知你方于年月日時起可對工程恢復施工。項目監理機構（章）：總監理工程師：日期：年月日時收件人：日期：年月日時表A.0.17 工程延期報審表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（項目監理機構）：根據合同條的規定，由于原因，我方申請工程延期，請予以審查批準。附件：1. 工程延期的依據及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2證明材料施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師

31、：日期：年月日建設單位審批意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.18 索賠申請表工程項目名稱：施工合同段：編號：致（項目監理機構）：根據合同第條文的規定，由于原因，我方提出索賠金額（大寫），請予以審查批準。索賠的詳細理由：索賠金額計算：附：證明材料索賠單位（章）：負責人：日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：日期：年月日表A.0.19 索賠審批表工程項目名稱：施工合同段：編號：致：（施工單位）：根據施工合同條款的規定，你方提出的費用索賠申請（編號），索賠（大寫），經我方審核：不同意索賠。同意索賠，金額為（大寫）。同意 / 不同意索賠的理由：項目監理機構（

32、章）：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.20變更設計提議單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：由于原因，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：提議單位（章）：負責人：日期：年月日設計單位意見：設計單位（章）：負責人：日期：年月日施工單位意見：施工單位（章）：項目負責人：日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師：日期：年月日建設單位意見：建設單位（章）：負責人：日期：年月日表A.0.21 監理日志（記）式樣（工程項目名稱）監理日志（記）標段名稱：工程名稱：施工里程：施工單位：監理單位：開工日期：年月日竣工日期：年

33、月日（第冊共冊）監理日志（記）第頁共頁記錄備注記錄人表A.0.22 工作聯系單工程項目名稱：施工合同段：編號：致：事由：內容：回復意見：發文單位： 發出人：收文單位： 接收人：單位：（章）負責人：日期：注：本表一式份，相關單位各1份。表A.0.23 圖紙會審記錄監理單位：編號：單位工程名稱圖號參加會審人員會審情況：總監理工程師意見：總監理工程師：日期：年月日表A.0.24 工程項目劃分報審表標段名稱：施工單位：致：（監理單位）根據工程設計圖紙和規定，經研究，建議該標段工程項目劃分為個單位工程，個分部工程，個分項工程，請審定。附件：工程項目劃分及編碼一覽表。施工單位：（全稱及蓋章）項目負責人：（

34、簽名）日期：年月日項目監理機構意見：項目監理機構：（全稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日期：年月日說明：本表一式4份，由施工單位填寫。監理機構、建設單位各1份，施工單位2份。表A.0.25 收（發）文登記表標段名稱：單位名稱：序號日期收（發）文編號歸檔編號來文單位文件標題份數辦理情況收件人備注表A.0.26 工程報驗申請表工程項目名稱： 施工合同段： 編號： 致 (項目監理機構)：根據承包合同和設計文件的要求，我單位已完成下列施工項目并自檢合格，報請檢查。項目1：項目2：項目3：.附件：自檢資料。質量檢查工程師（簽字）日 期監理工程師意見：專業監理工程師日 期表A.0.27監理月報（年月）第期

35、合同名稱：合同編號：致：（建設單位）現呈報我方編寫的年月監理月報，請貴方審閱。隨本監理月報一同上報以下附表：1. 完成工程量月統計表。2. 監理抽檢情況月匯總表。3. 工程變更月報表。 4. 其他。監理機構：（全稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日期：年月日今已收到（監理機構全稱）所報年月的監理月報及附件共份。建設單位：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日說明：監理月報一式份，由監理機構填寫，每月5日前報發包人。發包人簽收后，監理機構、發包人各1份。監理月報（監理 月報號）年第期年月日至年月日工程名稱：建設單位：監理機構：（全稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）日期：年月日表A.0.27附表1

36、 完成工程量月統計表合同名稱：合同編號：序號分部工程名稱項目內容單位工程量本月完成工程量至本月已累計完成工程量表A.0.27附表2 監理抽檢情況月匯總表合同名稱：合同編號：序號單元工程名稱單元工程編碼抽檢日期抽檢內容及方法抽檢結果抽檢人表A.0.27附表3 工程變更月報表合同名稱：合同編號：序號變更工程名稱（編號）變更文件文號、圖號工程變更主要內容備注1234567891011121314表A.0.28監理巡視記錄合同名稱：合同編號：巡視范圍巡視情況及發現問題整改情況巡視人：（簽名）日期：年月日說明：本表按月裝訂成冊。附錄B 設計技術交底及交接樁用表表B.0.1設計技術交底記錄編號：工程項目名

37、稱施工合同段施工單位交底日期年月日共頁第頁交底內容及要點:參加交底單位負責人簽字建設單位（章）建設單位：設計單位：施工單位：監理單位：其他單位：表B.0.2交接樁記錄編號：工程項目名稱施工合同段施工單位交接樁日期年月日交接樁里程范圍附件：1.2.問題及解決：建設單位（章）：設計單位（章）：負責人（簽字）：負責人（簽字）：施工單位（章）：監理單位（章）：負責人（簽字）：負責人（簽字）：附錄C 施工記錄用表表C.0.1打入樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程樁頂設計高程里程及工點部位樁機類型樁的規格樁設計樁長樁號打樁日期節數樁入土每米錘擊次數（擊）最后階段傾斜度最后樁頂高程（m）樁位偏

38、差（mm）接樁時間12345678910送樁錘擊數落錘高度（m）平均貫入度（cm/10擊）設計值（%）實際值（%）作業人：記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日注：樁毎節長跟節數根據實際情況自行調節。表C.0.2 鉆孔樁鉆孔及清孔記錄編號：工程（標段）名稱施工單位鉆機類型及編號單位工程鉆孔起訖時間鉆頭類型及直徑部位樁號設計樁頂高程（m）轉盤頂高程（m）設計樁徑（m）設計孔深（m）設計孔底高程（m）護筒頂高程（m）月日時間工作內容鉆壓（t）轉速（r/min）鉆桿長度（m）鉆進（m）孔底高程（m）地質情況泥漿比重作業人記錄人起止小計編號本次累計本次累計換鉆頭記錄：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，

39、新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：第次換鉆頭：原鉆頭高度m，新鉆頭高度m。記錄人：日期：清孔記錄記錄人：日期：開始清孔時間清孔結束時間清孔方式作業人：注入泥漿比重清孔結束泥漿比重清孔后孔徑清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度專職質量檢查員：施工技術負責人：監理工程師：年月日表C.0.3基坑開挖施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程基坑名稱及里程1坑底設計高程，實際開挖坑底高程。2坑底土壤為，承載力為MPa。根據鉆探（試探）之結果，此土壤在坑底以下尚有m，再下為層。3地下水位高程，坑中水在年月日開始排水時高程為，排水措施為。4基坑中共

40、樁根。樁頂截斷處高程：最高，最低。5圍堰頂部高程。6其他情況記錄：作業人：施工單位自檢意見：專職質量檢查員：年月日施工技術負責人：年月日監理單位意見：監理工程師：年月日表C.0.4預應力混凝土簡支梁終張拉記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程梁號澆注日期張拉日期張拉時混凝土強度張拉時混凝土彈性模量錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗情況環境溫度（）校驗記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：右端（小里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：張拉順序鋼束編號初始應力（MPa）控制應力（MPa）量測剛出伸長（mm）偏差（%）鋼絞線回縮（mm）初始應力控制應力預/初張拉

41、伸長值預/初張拉至終張拉的伸長值剛束總伸長值計算伸長值應力值/油表值應力值/油表值活塞伸出量夾片外露活塞伸出量夾片外露左A右C左E右G左B右D左F右H左右12345678910滑絲斷絲情況預制梁體彈性上拱（mm）張拉操作人端別開油泵人測量人左端右端記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監理工程師：年月日表C.0.5預應力混凝土連續梁張拉記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程橋名梁型部位澆注日期張拉日期張拉時混凝土強度張拉時混凝土彈性模量鋼束方向錨具、夾具廠家錨具、夾具型號試驗情況環境溫度（）校驗記錄左端（大里程端）千斤頂編號：校驗日期：油表編號：校驗日期：右端（小里程端）千斤頂編號：

42、校驗日期：油表編號：校驗日期：張拉順序鋼束編號錨下控制張拉力（KN）項目張拉階段理論伸長值L（mm）實際伸長值L（mm）伸長值差L=L-L（mm）伸長率偏差=(L/L)%內縮量（mm）初讀數20%第一行程40%第二行程100%油表讀數伸長值油表讀數伸長值油表讀數伸長值油表讀數伸長值油表讀數伸長值油表讀數伸長值滑絲斷絲情況開油泵人測量人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監理工程師：年月日表C.0.6預應力混凝土梁孔道壓漿記錄編號：單位（標段）名稱施工單位單位工程梁號及部位水泥廠家和牌號摻和料廠家和牌號外加劑廠家和類型膨脹劑廠家和類型壓漿料（劑）廠家和牌號壓漿料試驗報告編號外露預應力筋切斷方

43、式壓漿日期年月日序號孔道編號第（）次壓漿漿體性能起止時間進漿時間進漿壓力持壓壓力持壓時間凝結時間（h）初凝終凝時分 時分MPaMPamin流動度（s）出機130min224h自由泌水率（%）33h毛細泌水率（%）4壓力泌水率（%）524h自由膨脹率（%）6真空度（MPa）7壓漿前檢查：（孔道沖洗、串孔堵孔、密實度）89101112試塊留置情況及編號：試驗人：13141516壓漿作業人其他情況記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.7預應力混凝土梁孔封錨（端）記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程梁號及部位封錨（端）日期天氣情況施工配合比及編號水泥廠家及牌號摻和料廠家及牌號外

44、加劑廠家及類型微膨脹劑廠家、類型及摻量防護材料廠家及類型封端混凝土設計強度等級錨具和外露預應力筋的防護情況錨穴內混凝土面鑿毛處理情況外露預應力筋的保護層厚度（mm）封錨（端）鋼筋綁扎及固定情況封錨（端）混凝土灌筑密實方法封錨（端）混凝土養護方式、時間封錨（端）防護情況封錨（端）混凝土試件留置情況及編號試驗人：封錨（端）作業人自檢結論：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.8粉體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水泥品種牌號樁號起止時間鉆進速度地面高程（m）設計樁底高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（

45、m）成樁直徑（m）噴射壓力（MPa）水泥用量（m3）持力層工作電流（A）作業人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.9漿體噴射攪拌樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水泥漿施工配合比樁號起止時間鉆進速度地面高程（m）設計樁底高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）噴漿壓力（MPa）水泥漿用量（m3）持力層工作電流（A）作業人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.10高壓旋噴樁施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期設備名稱及型號設計樁徑水

46、泥漿施工配合比樁號起止時間地面高程（m）設計樁底高程（m）施工樁底高程（m）設計樁長（m）施工樁長（m）成樁直徑（m）旋轉速度(r/s)提升速度(m/s)噴漿壓力（MPa）設計噴漿量（m3）實際噴漿量（m3）作業人記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.11水泥粉煤灰碎石樁（CFG樁）施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及部位布樁形式施工日期鉆孔設備設計樁徑混合料配合比樁號設計地面高程（m）設計樁長(m)實測地面高程(m)鉆孔深度 (m)鉆孔電流(A)成孔起止時間成孔作業人成樁起止時間成樁作業人施工樁頂高程（m）混合料灌注量（m3）地質情況簡述記錄人：專職質量檢查

47、員：施工技術負責人：年月日表C.0.12強夯施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程里程及工點部位設備型號天氣夯錘重量（t）落距(m)錘底面積(m2)夯點編號第遍施工日期夯擊次數及下沉量總沉降量(cm)填料數(m3)最后二擊平均下沉稱量(cm)作業人123456789101112131415161718記錄人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日表C.0.13隧道開挖斷面及地質狀況檢查記錄編號：工程（標段）名稱單位工程施工單位施工里程距洞口距離埋深地下水滲（涌）水量及部位：圍巖級別實際施工設計穩定性洞周開挖斷面設計高程拱頂隧底設計寬度每側全寬實際開挖斷面檢查記錄部位允許最大超挖值實測超

48、挖值斷面輪廓示意圖DKABCDEFG隧底地質素描圖拱頂右拱腳左拱腳拱頂地質素描左拱腳左墻腳、右墻腳右拱腳012345m側面地質素描012345m012345m012345m圖形素描：斷層、節里的位置、走向傾向；溶洞、空洞、采空區的位置；坍方位置、大小；偏幫部位；巖爆部位；滲水涌水的位置等。作業人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監理工程師：注：實際超挖值用“+”表示超挖“-”表示欠挖。年月日年月日年月日表C.0.14隧道噴錨支護施工記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程工程部位圍巖級別施工里程原材料、配合比材料名稱型號、產地試驗報告編號和結論砂石水泥速凝劑水纖維鋼筋錨桿噴射混凝土配合比（水

49、泥砂石）錨桿注漿配合比（水泥砂）速凝劑摻量水灰比施工時間噴錨部位開挖（爆破）月日時噴射混凝土施作月日時起至月日時止錨桿施作月日時起至月日時止噴層厚度與錨桿布置圖噴層厚度錨桿布置噴層面積錨桿數量根水泥用量水泥用量其他包括圍巖坍塌等事故的時間、地點、過程、原因分析；噴錨作業中發生機械故障，堵管等事故的次數、原因和排除方法；其他需要記錄的事項作業人：專職質量檢查員：施工技術負責人：監理工程師：年月日年月日年月日表C.0.15線路鎖定記錄編號：工程（標段）名稱施工單位單位工程起訖里程單元軌節編號長度放散方法位移觀測樁位置及編號鋪設溫度（）拉伸量（m）計算實際鎖定軌溫（）設計值實測值相鄰單元軌節平均值本

50、單元軌節實測值鋪設后應力放散及鎖定情況其他情況自檢結論作業人：專職質量檢查員：施工技術負責人：年月日年月日表C.0.16施工日志式樣（工程項目名稱）施工日志標段名稱：工程名稱：施工里程：施工單位：開工日期：年月日竣工日期：年月日（第冊共冊）年 月 日 天氣 溫度施工里程：主要工作內容：試驗檢測項目及結論：工序檢查、項目自檢及結論：安全環保記錄：施工人員、機械設備情況：記錄人： 復核人：材料進場情況：監理單位檢查情況：設計變更情況：上級有關單位檢查：存在問題及整改情況：附錄D施工質量驗收記錄用表表D.0.1檢驗批質量記錄單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱驗收部位施工單位項目負責人施工質量驗收標

51、準名稱及編號施工質量驗收標準的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主控項目123456一般項目12345勘察設計單位現場確認情況（需要時）現場負責人：年月日施工單位檢查評定結果專職質量檢查員：年月日專項工程技術負責人：年月日分項工程負責人：年月日監理單位驗收結論監理工程師：年月日表D.0.2 分項工程質量驗收記錄單位工程名稱分部工程名稱檢驗批數施工單位項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論12345678910說明：施工單位檢查評定結果分項工程技術負責人：年月日監理單位驗收結論監理工程師：年月日表D.0.3分部工程質量驗收記錄單位工程名稱施工單位項目負責人項目技術負責

52、人項目質量負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論12345678910質量控制資料實體質量和主要功能檢驗（檢測）報告驗收單位施工單位項目負責人：年月日勘察設計單位（需要時）項目負責人：年月日監理單位監理工程師：年月日表D.0.4單位工程質量控制資料核查記錄單位工程名稱施工單位序號資料名稱份數核查意見核查人123456789101112131415結論：施工單位項目負責人：總監理工程師：年月日年月日表D.0.5單位工程實體質量和主要功能核查記錄單位工程名稱施工單位序號項目份數核查意見核查人123456789101112結論：施工單位項目負責人：總監理工程師：年月日年月

53、日表D.0.6單位工程觀感質量檢查記錄單位工程名稱施工單位序號項目名稱質量狀況質量評定合格差12345678910檢查結論：施工單位項目負責人：總監理工程師：建設單位項目負責人：年月日年月日年月日表D.0.7單位工程質量驗收記錄單位工程名稱開工日期竣工日期施工單位項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共分部經查，符合標準規定及設計要求分部2綜合質量驗收質量控制資料核查共項經查，符合要求項不符合要求項3實體質量和主要功能核查共核查項符合要求項不符合要求項4觀感質量驗收共檢查項評定為合格的項評定為差的項5綜合驗收結論驗收單位建設單位監理單位施工單位勘察設計單位（公

54、章）項目負責人：年月日（公章）總監理工程師：年月日（公章）項目負責人：年月日（公章）項目負責人：年月日試驗用表x年x月水泥試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注123456789101112統計人：_復核人：_x年x月粉煤灰試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月磨細礦渣粉試驗成果匯總表

55、施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_ 復核人：_ x年x月硅灰試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_ 復核人：_ x年x月細骨料試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點規格型號試驗日期報告編號代表數量 （m3)試驗結

56、果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月粗骨料試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點規格型號試驗日期報告編號代表數量（m3)試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月石料母材試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點試驗日期報告編號試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月高效（聚羧酸系高性能）減水劑試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月

57、 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月速凝劑試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月引氣劑試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注123456

58、7891011121314統計人：_復核人：_x年x月拌和用水試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點試驗日期報告編號試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_ 復核人：_ x年x月鋼筋（原材）試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月鋼筋（鋼板型材）試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位

59、產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月鋼筋（錨桿）試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月鋼絞線試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點批號規格型號試驗日期報告編號代表數量（t）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統

60、計人：_復核人：_x年x月鋼筋連接（直螺紋套筒、焊接）試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位產地名稱取樣地點焊接種類規格型號試驗日期報告編號代表數量（個）試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月砼配合比試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用部位制件日期試驗日期齡期（d）設計強度 （Mpa）報告編號試驗結果自/平檢人見證人備注1234567891011121314統計人：_復核人：_x年x月砂漿配合比試驗成果匯總表施工單位:年 月 日 年 月 日監理單位:序號工程名稱使用