1、1胸悶、氣短常見疾病第1頁2胸悶、氣短是心臟病嗎？第2頁31.心源性疾病-表現為勞累后胸悶、呼吸困難，或夜間 陣發性相互困難，患者可睡眠中憋醒，見于心臟病患者出現肺淤血、新功效不全，當平臥位時，肺淤血加重，產生胸悶與呼吸困難，坐起后好轉。 胸悶也能夠是冠心病心肌缺血時，心絞痛一個表現。特點：勞累、時間短。2.肺源性疾病-見于支氣管哮喘、胸腔積液、自發性氣胸、肺纖維化等。體檢、胸片、CT可明確。第3頁43.甲狀腺功效亢進-常因心悸、多汗、急躁看病，有時也伴有氣短、胸悶等其它癥狀，心臟出現雜音，重癥者收縮壓升高而舒張壓降低。4.受體亢進癥-有煩躁、焦慮、易激動、多汗等神經精神癥狀。常表現心率增快、

2、心悸、氣短、胸悶、心尖部有收縮期雜音、心電圖可有不一樣程度改變（ST-T降低或T波低平等）。5.貧血和過分疲勞-可出現心悸、氣短、乏力等，而且在心尖部有可能聽到心臟收縮期雜音（尤其是女孩）。6.“心”病第4頁5肺血栓栓塞癥（PTE）診療與治療第5頁6定義： VTE DVT PE PTEPulmonaryEmbolism， PE， 是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因一組疾病或臨床綜合征總稱。常見栓子是血栓，其次如脂肪、氣體、羊水、瘤細胞、與細菌。第6頁7Pulmonary Thromboembolism，PTE靜脈系統或右心血栓 肺循環和呼吸功效障礙DVT（deep venous throm

3、bosis)PTE+ DVT VTE(venous thrombosis)第7頁8流行病學：早期正確診療非常主要西方國家總人群：0.05。美國新發病例有近70萬/年，2030死亡.我國：尸檢檢出率為3。30死亡，33在起病后第1小時內.28。第8頁9病因和發病機制靜脈血栓形成條件（1862，Virchow): 血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態靜脈血栓栓塞危險原因：原發：遺傳、變異抗凝血酶缺乏。繼發：手術、創傷、 肥胖、 妊娠 、長久臥床、 惡性腫瘤、充血性心功效不全、腎病綜合癥、腦卒中 、經常口服避孕藥者、真性紅細胞增多癥。第9頁10耶穌死因：伯倫納醫生在他論文中寫道：“通常，各種外傷、血液

4、流速遲緩、脫水都有可能引發肺栓塞，而剛好符合耶穌情況，這很可能就是被釘在十字架上死亡主要原因。但對這種原因，伯倫納還在繼續研究，因為還有一些原因不能必定，比如耶穌在十字架上被釘了6個小時，這個時間還不足以讓腿部形成血栓。 第10頁11病理和病理生理血栓起源：部位：多部位或雙側常見、右側和下肺葉PTE病程： 栓子演變過程：栓子自溶和重塑、治療后血栓溶解、機化和再通。PTE預后及轉歸：好轉、死亡、復發、PTS、CTEPH病情嚴重程度：栓子、心肺疾患、個體反應、血栓溶解快慢第11頁12呼吸功效改變通氣改變通氣/血流百分比失調肺泡表面活性物質降低出血性肺不張第12頁13血流動力學改變肺動脈高壓肺內血流

5、重新分布卵圓孔開放室間隔左移心肌缺血第13頁14第14頁15結局死亡：阻塞肺總動脈或騎跨左、右肺動脈。急性肺動脈高壓、肺源性心臟病：大塊或廣泛PE使50以上肺動脈突然堵塞。肺梗死：PI(Pulmonary infarction)CTEPH(chronic thromoboembolic Pulmonary hypertension):重復發作PTE。無異常表現：血栓自溶解或代償第15頁16臨床表現：肺栓塞與梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功效不全癥候群低心排血量癥候群DVT癥候群第16頁17癥狀呼吸困難 ：8090。胸痛：6080，胸膜炎性胸痛、心絞痛樣胸痛咳嗽4053。咯血 2030，肺梗塞、出血

6、性肺不張暈厥13，提醒預后不良煩躁不安、驚慌、瀕死感，咳嗽心悸第17頁18體征生命體征呼吸系統體征 循環系統體征DVT體征第18頁19相關PE“三聯征”：1 胸膜性胸痛、咳嗽、咯血: 靠近胸膜遠端肺血管有小栓塞2 呼吸困難、紫紺、暈厥: 有較大PE3 紫紺、低血壓、休克: 巨大PE。第19頁20輔助檢驗疑診動脈血氣分析：70有低氧血癥。無者并不能排除PE80肺泡與動脈血氧分壓差（P（A-）增高。90以上有呼吸性堿中毒。有研究認為假如 P（A-）正常，PaCO正常，可排除PE。第20頁21 血漿D二聚體（DDimer）：敏感性 92%100%，特異性較45。心電圖：SQT波型超聲心動圖檢驗：動態

7、測定胸部X線表現：各種多樣，也能夠完全正常第21頁22輔助檢驗確診肺通氣及灌注（V/Q）顯像：當前國內首選方法。高度可疑對PTE陽性預測值是85-90%）螺旋CT和電子束CT：CTPA對肺段以下PTE檢出困難。應用前景廣泛。肺動脈造影：是診療金標準。磁共振顯像：段以上肺動脈內血栓第22頁23 診療求因靜脈超聲易栓傾向隱源性腫瘤第23頁24臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常判別診療考慮肺栓塞D-dimer我們制訂診療策略：第24頁25D-dimer500ul/L1、下肢靜脈檢驗-評價深靜脈 2、超聲心動-評價心功效 核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影第25頁26降低

8、漏誤診注意危險原因警覺原有疾病突然改變不能解釋低熱、血沉增快、發紺、黃疸心力衰竭是對洋地黃制劑反應不好胸片有圓形或楔形陰影第26頁27判別診療肺炎冠心病、主動脈夾層、急性心梗其它原因所致胸腔積液、暈厥、休克。原發性肺動脈高壓術后肺不張慢支、肺心病第27頁28治療普通治療1. 普通處理2. 呼吸支持3.循環支持第28頁29溶栓治療適應癥：大面積PE、部分次大面積PE。時間窗：PE發生后14天標準是診療明確后越早越好。禁忌癥：絕對/相對第29頁30溶栓治療藥品：鏈激酶SK ,尿激酶UK, rt-PA。副作用：出血：穿刺部位/胃腸道/腹膜后/顱內。過敏： SK第30頁31抗凝治療肝素 ：普通連續應用

9、7-10天。監測。低分子量肝素（LMWH）：生物利用度高。半衰期長、并發癥少、不需監測。華法令（Warfarin）：發揮治療作用需35日，長久服用者INR宜維持在2.03.0之間，連續時間6周6個月不等，逐步減量，如危險原因連續存在，則需長久應用。第31頁32其它治療肺動脈血栓去除術1908、1924、1961。介入治療：肺動脈導管血栓摘除術（碎解和抽吸、選擇性溶栓）肺栓塞血管特異性靶向溶栓治療 安裝下腔靜脈濾器，對3mm以上栓子起到留滯作用。第32頁33下腔靜脈濾器ACCP(American College of Chest Physician)第33頁3433歲女性病人，有6個月呼吸困難病史，伴有不規則發燒。因為呼吸困難加重、低氧血癥和雙肺片狀實變入院。胸部CT發覺肺上巨大填充病灶。于是該病人使用了抗血栓和抗感染治療。不過患者情況