1、呼吸道感染現實狀況及檢測進展第1頁呼吸道感染概述呼吸道感染診療臨床需求常見呼吸道感染病原體病原學診療臨床應用內容第2頁呼吸道感染概述第3頁呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？包含鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部感染性炎癥以喉為界：上呼吸道感染，下呼吸道感染第4頁呼吸道感染概述 大多數呼吸道感染，是上呼吸道感染 高門上呼吸道感染: 主要是由病原微生物引發鼻腔、咽或喉部急性炎癥總稱。臨床表現：流鼻涕，咽炎，頭痛, 咳嗽下呼吸道感染: 發燒, 咳嗽, 呼吸困難, 胸痛, 毛細支氣管炎, 肺炎診率，高住院率 第5頁呼吸道感染相關疾病上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他癥狀為主，

2、整年發病流行性感冒：多為流感病毒引發，起病急，高熱，季節性強11-3月皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒引發，高熱，咽痛，嘔吐，夏秋高發咽結合膜熱：腺病毒引發，高熱，咽痛，眼部刺痛，腸道癥狀，秋冬高發扁桃體炎：溶血性鏈球菌感染為主，咽喉痛，吞咽困難，發燒，冬春高發上呼吸道感染起病急，病程較短；普通病情輕，通常自限；預后良好。第6頁呼吸道感染相關疾病下呼吸道感染（LRTI）急性支氣管炎、小兒細支氣管等；包括實質組織感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD) 以及支氣管擴張急性加重( AEB) 下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差 下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差第7頁肺炎分類及診療解剖分類

3、：大葉性肺炎（肺泡性肺炎），小葉性肺炎（支氣管肺炎），間質性肺炎病原體分類：病毒性肺炎，細菌性肺炎，支原體肺炎，衣原體肺炎，真菌性肺炎患病環境分類：小區取得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 醫院取得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP) 診療程序確定肺炎指南、共識診療標準評定嚴重程度門診，住院，ICU治療確定病原體指導治療第8頁呼吸道感染相關疾病不一樣類型病原體肺炎臨床表現可能病原體 臨床特征細菌急性起病，高熱，可伴有寒戰，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞顯著升高，C反應蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕性

4、噦音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分布支原體、衣原體年紀60歲，基礎病少，連續咳嗽，無痰或痰涂片檢驗未發覺細菌，肺部體征少，外周血白細胞10109/L，影像學可表現為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結節、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變病毒多數含有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白緬胞正常或減低，降鈣素原(PCT)6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)累計40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：

5、與其它三個年紀組比較，P0.01楊俊玲，趙鳳蓮等，臨床內科雜志. , 27 (3):196-197急性上呼吸道疾病和大部分下呼吸道疾病是由細菌以外病原引發，其中以呼吸道病毒最常見第32頁呼吸道感染患者軍團菌抗體水平調查1554份不明原因呼吸道感染病人血清軍團菌抗體水平檢測結果菌型抗體滴度(1:)抗體滴度陽性率（%）448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王剛毅，陳悅等，Chin J Di

6、s Control Prev Feb ; 9 (1)在我國流行LP血清型并不但是Lp1第33頁肺炎是全球5歲以下兒童死亡首要病因腹瀉瘧疾創傷其它功效紊亂早產并發癥分娩并發癥肺炎18.3%據WHO最新統計：肺炎是全世界兒童因感染造成死亡最主要單一原因1肺炎造成了大約922,000名兒童死亡1全球每年有156,000,000例兒童患肺炎21 /mediacentre/factsheets/fs331/en/2 Olli Ruuskanen,et al. lancet.,377:1264-75.3 Li Liu,et al.the lancet.,379: 2151-61.全球5歲以下兒童死亡病因3

7、第34頁依據結構分類 010203實質性肺炎間質性肺炎依據患病環境分類CAP (小區取得性肺炎) HAP(院內取得性肺炎)依據病因分類感染性（細菌、病毒 、真菌）非感染性（理化原因、變態反應）肺炎分類第35頁36肺炎常見病原體細菌病毒真菌支原體立克次體寄生蟲第36頁374 美國成人小區取得性肺炎管理指南5占揚清. 成人小區取得性肺炎病毒病原學及臨床特征分析D.廣州醫學院,.6曹彬,谷麗,王辰. 病毒性肺炎:了解和迷惑A. 呼吸與危重癥醫學（-）C.;8.細菌病毒CAP病原譜已經改變濫用抗生素病原體演變檢測伎倆改進 臨床上，病毒性肺炎長久被忽略病毒檢測技術普及度低缺乏安全、有效抗病毒藥品肺炎致病

8、原已發生變遷第37頁387 Seema Jain, et al. Children.JN Engl J Med ;372:835-45.美國CDC對2358名年紀中位數為2歲患兒一項研究顯示：感染CAP兒童中，感染病毒可能性遠遠高于感染細菌（73%vs15%）小區肺炎流行病學（EPIC）研究第38頁392 Viral pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet ; 377: 126475兒童病毒性肺炎病原分布9 項兒童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 經過PC R 方法診療病毒性肺炎。其中, 7 項研究在發達國家進行,2 項研究在發展中國家2。11

9、%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒第39頁40我國兒童病毒性肺炎病原體分布與國際上大致相當。8 陳慧中.病毒在兒童CAP中病原地位. 中國實用兒科雜志.,27(4):241-244.合胞病毒（RSV）流感病毒（IAV）腺病毒（ADV）副流感病毒（PIV）皰疹病毒（HSV）30%23.6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%兒童病毒性肺炎病原分布第40頁病毒和細菌共同感染41兒童C A P 病例中病毒-細菌混合感染高達45 %, 最常見是肺炎鏈球菌和呼吸道病毒共同感染，如肺炎鏈球菌和流感病毒共同感染6經過重新評價1 9 18 年、19 5 7 年、1 9

10、 68 年流感大流行資料, 發覺流行期間大多數死亡病例可能是因為繼發細菌感染9研究顯示混合感染能誘導更嚴重炎癥反應, 臨床表現比單獨細菌和單獨病毒感染嚴重61236 曹彬,谷麗,王辰. 病毒性肺炎:了解和迷惑A. 呼吸與危重癥醫學（-）C.;8.9 Mo rens D M. J Inf e c t D is , 2 0 0 8 ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.第41頁呼吸道病原學診療方法421. 胸部X片2. 病原培養分離3. 免疫學特異性抗體檢測5. 核酸檢測6. 血常規經驗認為間質肺浸潤提醒病毒型感染肺泡性浸潤提醒細菌感染實際上X片征象區分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感下呼吸道樣本

11、采集太困難，被污染概率太大而且病毒感染低水平下不易檢出受抗體動力學影響準確率、耗時比傳統方法提升不少但因價格原因，很多醫院無法配置單獨應用外周血WBC計數與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染篩查工具既不敏感，也非特異4. 抗原檢測采樣技術要求高，樣本處理繁瑣，對結果影響較大第42頁經過C-反應蛋白（CRP）值判斷肺炎43CRP是一個應激蛋白，它可與肺炎球菌中C-多糖反應產生一個復合體。當組織損傷或發生急性炎癥時，白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-）會刺激肝臟產生CRP。血清中高水平CRP值可反應急性呼吸道感染向重癥進展風險。單純依靠CRP值判斷價值和顯著性是有限，僅可作為臨床輔助判

12、斷CAP伎倆。中國CDC聯合蘭州大學、甘肅中醫藥大學、南京醫科大學進行一項臨床研究（包括862名住院急性呼吸道感染兒童）顯示12： CRP增高與重癥細菌性肺炎相關聯（P0.05）， 但不能反應病毒性感染（P0.05）； CRP診療細菌性肺炎假陰性率為86.61%， 專屬度為76.20% CRP高值水平僅可輔助判斷病情向重癥進展 風險不能單獨作為CAP診療標準表I. CRP值與多原因關聯度分析12 Jianjun Wu, et al. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.,10: 175-180, 第43頁肺炎病原學診療仍是難題44中國：20-60%CAP

13、病例無法做出病原學診療8美國：65-85%住院患者沒有明確病原學信息158 陳慧中.病毒在兒童CAP中病原地位. 中國實用兒科雜志.,27(4):241-244.15 Lee KH,et al.Evolution, Medicine, and Public Health.,95-10920-60%65-85%第44頁甲型H1N1流感流行期間北京急性呼吸道感染兒童常見呼吸道病毒研究病毒總檢出率RSVPIV 1型PIV 2型PIV 3型人博卡病毒腺病毒39.0%9.8%8.2%0.5%3.9%2.7%13.9%甲流期間引發兒童急性呼吸道感染病原體組成王婷婷，錢淵等，中國循證兒科雜志，7(1)第45

14、頁幾個兒童常見病原體肺炎特點病原體臨床表現體征胸片輔助檢驗RSV咳嗽喘息，中毒癥狀輕，低熱或無熱呼氣相哮鳴音、細濕羅音肺充氣過分白細胞不高、CRP正常葡萄球菌高熱、中毒癥狀重、進展快速細濕羅音、皮膚紅色皮疹改變快、表現多、恢復慢白細胞及CRP顯著增高支原體體溫高,咳嗽重,其它系統不顯著改變顯著且表現各異白細胞正常、CRP可增高腺病毒高熱、中毒癥狀、喘憋,易合并心肌炎出現晚、可有實變體征改變較早，片狀陰影可正常當臨床表現及病史不足以診療或首次治療無效，應考慮特定病原體檢測第46頁兒童血清肺炎支原體抗體IgM 兩種檢測方法比較疑似肺炎支原體感染兒童患者90 例，采ELISA 和間接免疫熒光法進行血

15、清肺炎支原體抗體IgM 檢測，臨床確診66例。所用標準以下：靈敏度特異度陽性預測陰性預測假陽性率假陰性率診療符合率ELISA98.5%70.8%90.3%94.4%29.2%1.5%91.1%IFA84.8%100%100%70.6%015.2%88.9%（1）發燒呈弛張熱或不規則熱；刺激性咳嗽，咳非膿性痰，偶帶血絲（2）年長兒常有咽痛、頭痛、胸痛，口腔潰瘍及皮疹；嬰兒表現為呼吸困難，喘憋（3）全身癥狀比體征顯著，肺部體征不經典而胸片炎癥表現顯著，可見云霧狀大片陰影（4）白細胞計數大多正常或稍增高（5）內酰胺類抗生素治療無效，大環內酯類抗生素有效依據臨床診療要求擇適當檢測方法王利君，袁梁，實用

16、醫學雜志， ，25 （19 ）第47頁討論患兒女，6歲，外出郊游后出現頭痛、咽痛，伴低熱和肌肉酸痛。3天后出現咳嗽和少許粘痰，X線片檢驗結果：雙肺下葉邊緣含糊斑片狀陰影。1周后查體發覺鼓膜充血。 肺炎支原體IgM抗體陽性+， 最可能診療是 A 軍團菌肺炎 B支原體肺炎 C浸潤性肺結核 D 厭氧菌肺炎2. 患者，30歲，兩周前外出旅行，高熱39，畏寒，干咳，胸痛，呼吸苦難，就診前自行服用頭孢無效。X線片檢驗結果：雙肺紋理增多紊亂。血常規白細胞略微升高，CRP升高，尿蛋白陽性。低鈉血癥，情緒急躁,嗜肺IgM抗體陽性最可能診療是:A 軍團菌肺炎 B支原體肺炎 C浸潤性肺結核 D 厭氧菌肺炎經驗治療+精準治療第48頁呼吸道病原體譜檢測檢測項目MP、CP、LP（1-7）、RSV、ADV、IV-A、IV-B、PIV（1-3） COX-A、COX-B、ECHO（參考指標） 檢測原理血清抗體IgM檢測樣本要求血清抗體檢測，樣本采集要求低，使用血清樣本，處理簡單。常