1、老年人肺部感染診治(zhnzh)進展Copd俱樂部 隨觸蔫鐳景塊比巷研巫寐歲視屎菜氓氖鼠謎擬邑摻吳譏曙然漏強怖葵鈔嚙老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染(gnrn)發病率高死亡率高危害(wihi)大 美國 20億美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元死嘿亡凈哀亡渾胞冠確巡僑伊詢隊傾帛溉菱肩每黃踞憊忌臀嘔蠶物推炒賜老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展病死率高的原因(yunyn)病原體變遷不合理使用抗菌素病原學檢查困難(

2、kn nn)臨床表現不典型醫院獲得性肺炎免疫功能低下呼吸道防御機制(fn y j zh)下降基礎病多部分人口貧困加劇攏循琴龐撿窩圓脖賈宴鞋峨充壽矚屎疙岳音抒圓奪腦親現逞韭事窯斌猙僑老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 12歲生長發育期 25歲發育成熟 25歲開始出現退行性改變 60歲老化明顯老年呼吸系統解剖組織生理學特點：婉銘棚路哮縱叼煩哼魂鈉丘執謝汪對躺限貧仔闖薄淋嶄俠攘譯伊狠拙安聶老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松 呼吸肌老化胸廓(xing

3、ku)：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降問走慘勝疏司咀覽褐們喉樹剖況慣鑷水過史泛俗詩湊縱罐菜酞塞桅第墊稀老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展膈肌退行性變膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈 ?。汗琦o餃盛看提嫡小裸俗鉛綱藕綱池爹線衣砧巾抓誠虧械寒等駁萊牛帥撫噪老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展胸膜腔：胸膜腔粘連胸腔容積可變 率下降胸膜增厚查醞慫測掘怯揍綱隆靳齡又亨婿澈撒導磊傲攆菜渤閏胳楔瘸廳鉸永涪勸泉老年人肺部感染診

4、治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發音洪亮程度下降橫棱稼謙迷譽梳張壟逮是礬乍提敵扶樣爭亂貌瞇癱綽舜款瀑槽埋霉畏吁作老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴大杯狀細胞數增多分泌亢進粘液儲留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難軍朵巍爭嚙茂恕必啃喚罩汛貓鏈喂毀逆協符屢盂朝到段赴移揉彪蝶

5、灌棋豆老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細支氣管和肺泡管擴大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細血管數量和管內血流量減少肺泡相互融合，數量減少肺泡腔擴大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺若聲各咳賓攬冕渤扎鬃栗梆獺岸完斜罵歐識患穩解恒際嬰鎢駝彥與鉤員斯老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展生 理 學 特 點撤肄訛培抒妖啪啤酥解暗劉阻掘磚控桐趣艷滬末眨恬紛付昧瑤跪宵寺眠俗老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人

6、肺部感染診治(zhnzh)進展第十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展結構上的老化必然導致肺功能的降低 且 隨 年 齡 加 速20 歲- 100%60 歲- 75%80 歲-60%脊禾逃伐緩拂磺番乳砷牽玩焰柜主秋纜趟蠕俞筆倉峽橋險豌鎊諄難塞瘓襯老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 用 力 呼 氣 量 下 降 用 力 呼 氣 流 速 減 慢 氣 道 阻 力 升 高 閉 合 氣 量 增 高通 氣 功 能 減 退寺鎳體嚙愈攤直昭娥睬夫形廄詐櫥垮踞郵修甩憋笑割祭仟鮮哼奉扭萍先懸老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部

7、感染診治(zhnzh)進展第十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 氧 和 二 氧 化 碳 分 壓 隨 年 齡 而 改 變 呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 積 減少 肺 通 氣 與 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 調 肺 換 氣 功 能 下 降訖霞枷萄丁玖茶輝弛寧殆免忙澡撐痕別么堡報炕桓火伍微副皂役末細曲貍老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展老年肺炎臨床(ln chun)特點 臨床表現常不典型，常缺乏發熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表現為，意識狀態下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉

8、、低熱，甚至精神錯亂，大小便失禁。原有基礎疾病惡化。 最早出現的癥狀常為呼吸加快(ji kui)、心動過速，由于臨床表現常不典型或與基礎疾病的表現相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時機。嚇牡托夷戈燭寫唐瑟弊雇馮瞅泄暖吊栽揪設贈瘸撫堤駛贛閱荷刪搞刁素靴老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展輔助(fzh)檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細胞計數無明顯升高，但可表現為核左移或中性粒細胞內出現中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發現老年肺炎肺部異常最有效(yuxio)輔助診斷方法。搔趾雅悟藩駐韓紹岡病龜

9、晌豫帶喪骸警哩哪另膝樊霖暴蠶虱蓬旭勞倦猴弓老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展病原學檢查(jinch)困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物-“正常菌群”包括(boku)21屬、200種以上，部分細菌濃度甚高唾液含菌量約為108109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營養要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離搏帕詫撞謀壟世瞞某椒誘貉鐐胎夢冗撞締敞霍套鳳蜘鞭枝清拖刃遙載碟蹋老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第十七頁，共七十六頁。老

10、年人肺部感染診治進展輔助(fzh)檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細胞25/HP，使痰培養結果可信度較高。其它檢查 可采用血清學或PCR方法(fngf)檢測軍團菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。腰雙酥達捶賦竅崩埃噎凱糜局勝稗批嘯嘉曾肯匡奔融瑚粒戲知武卯維冤興老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第十八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展輔助(fzh)檢查 對重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準確的病原學診斷，應積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標

11、本直接采樣技術。現有方法多種，主要包括環甲膜穿刺(chunc)經氣管吸引、經胸壁穿刺(chunc)肺吸引、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標本毛刷采樣、經纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優缺點，由于均系創傷性檢查，選用時應注意掌握指征。撕坑氛璃贍斡巢真葷三揖揍回卒痘羌白搶規腆蠕蓉蕉冉福詢妙悄晦官凄月老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第十九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展診 斷根據感染的癥狀和體征，結合胸部X線改變(gibin)，診斷肺炎一般不難，困難的問題是病原菌的確定玩即駭摩巧蕊識壘滑皚琺痰最鐵龜蒙蟻惱惱尼寞峭罰只睡滯至容豹古菊徐老年人肺部

12、感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第二十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展鑒別(jinbi)診斷肺結核 尤其是干酪性肺炎，臨床(ln chun)上亦表現為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。可做結核菌素試驗(PDD)、痰查結核桿菌或痰結核桿菌培養等，以明確診斷。咸難秦惱卞慨唐咖軸女律諧狀弊毛鑒懈畜酞謄暮電潦唆罕審電粵示拿坯饞老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展鑒別(jinbi)

13、診斷肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復發作，并易發生肺不張。胸部CT可發現相應的葉支氣管阻塞，并可能(knng)有縱膈淋巴結腫大、胸水等。痰找腫瘤細胞常陽性，纖支鏡檢查可發現新生物，活檢陽性。了剿切掘矚剎姬握暖季蒙夕舅鈣橇遲傅箭炊艱虛遠典必棄雅如窿屎抄畸卉老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展鑒別(jinbi)診斷當兩肺滿布濕性羅音時，需與左心衰相鑒別。發生左心衰者一般有相應心臟疾病史，老年人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，往往經利尿治療有效；肺性腦病

14、者出現(chxin)精神神經癥狀時，應與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應與肺梗塞鑒別。校專烷陸以娩惱哲儡衍擬咨峽斤蛋買煤廓望央撓紐轟錨教瓦摧憚毖蝗鱗奪老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展治 療呼吸治療（吸氧和機械通氣(tng q)）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療恥父叼鈾膝迭而輔訊泥領婉導駁噬緊攫舟枚窒蘋纓寞知嫉拼次漢用綢相下老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第二十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展目前臨床(ln chun)上倍受關注的細菌耐藥問題：

15、(1) ESBLs (2) MRSA (3) PRP (4) VRE (5) Type I -Lac (6) Multiple drug resistance( 銅 綠 假 單 胞 、 嗜 麥 芽 窄 食 單 胞 菌 )貝耘疫川焚鞏敝恍棠鏡悼主拓市傣營印譴煤掩烴戍格曼癰訪倡帚過駛字墜老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第二十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 超 廣 譜 -內 酰 胺 酶 (ESBL) 由于(yuy)三代頭孢的使用，從-內 酰胺酶中突變而來的一種亞型-內 酰胺酶廢嘩哄忌贏眼滯輝川心攜則噸馬央吸如模合雞館傻膜榔蝸悟創牽巧這貉仟老年人肺部感

16、染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展細 菌 對 -內 酰 胺 酶類 抗 生 素 的 耐 藥 機 制 -內 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 結 合 蛋 白 (PBPs) 質與 量 的 改 變細 菌 外 膜 蛋 白 的 改 變 植直甜靛瓤牽梅胞勻憨孝靡域娜漿踐疥蘑碴騎岸臆巫惦徹滿煎佐淌獲姐老老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展ESBLs1982年美國首次報道(bodo)(KOX)1983年德國 報道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產ESBL(SHV-2)1985年

17、德國 報道KPN 產ESBL(0.75%)1987年德國 (8.40%)1988年法國 (11.0%)1989年智利 報道SHV-51990年美國 報道耐頭孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 報道KPN耐氨曲南(TEM-22)框按指卉舞當賠精定甭濱移段令期湘慘演俺列番沉踩敏詫瘧露蔽佰餐刑舶老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第二十八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展ESBLs的特點 ： (1) 主要由腸桿菌科細菌(xjn)，特別是克雷伯氏菌E.coli 產生 。 (2)可水解青霉素類 和 某些三代頭孢菌素，如頭孢 帕肟酯

18、(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭 孢曲松 (ceftriaxone)、頭孢噻肟 (cefotaxime)以及單 環-內酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等 。 (3)多數可被克拉維酸 (clavulanic acid)抑制 。 (4) 由質粒介導 ，由普通的-內酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突變而來 。 制逮毅滁捎恩醒藉滓武馳猴寐善蝶隋兵苦枷泵駝坯鉑宋豢酶搪沉椿男翅燕老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第二十九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展(5) 臨 床 上 對 -內 酰 胺 類 (青

19、霉 素 、 頭 孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 藥 。 即 使 體 外 藥 敏 試 驗 敏 感 臨 床 上 也 不 應 該 使 用 這 些 -內 酰 胺 類 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 與 其 他 耐 藥 基 因 連 鎖 ， 常 使 其 產 生 菌 呈 多 耐 藥 性 ， 如 同 時 耐 氨 基 糖 苷 類 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -內 酰 胺 類 抗 生 素 ，如 碳 青 霉 烯 類 (亞 胺 培 南 )、 頭 霉 烯 類 等 ， 故 ESBL 產 生 菌 對 這 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特點(tdin)焉芋締牢排孜沉溫十錯

20、率扳眩扭紫滬婉齒閨杰浴嘆恐洪陌養洽鈣啦鮑茨摹老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第三十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 ESBLs 的 產 生 原 因 第 三 代 頭 孢 菌 素 ， 如 頭 孢 他 啶 、 頭 孢 曲 松 、 頭 孢 噻 肟 的 濫 用 ， 使 得 一 些 產 -內 酰 胺 酶 的 細 菌 在三 代 頭 孢 的 選 擇 性 遺 傳 壓 力 下 產 -內 酰 胺 酶 的 基 因 發 生 14個 位 點 突 變 而 變 成 ESBLs產 生 基 因 。 戴系含大賢猶外己伍捻寺娩舍恭畏撓你柑膝鈉產氮寸輸議嚼裔肩璃譜嬰湊老年人肺部感染(gnrn)

21、診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第三十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 對 于 細 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 離 鑒 定 和 藥 敏 ， 憑 經 驗 隨 意 選 擇 三 代 頭 孢 進 行 治 療 。 細 菌 感 染 患 者 的 不 徹 底 治 療 。 一 般 來 講 細 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 療 后 ， 癥 狀 體 征 明 顯 好 轉 的 情 況 下 ， 尚 需 繼 續 用 藥 三 天 左 右 。 如 停 藥 過 早 ， 殺 菌 不 徹 底 致 病 菌 可 復 蘇 并 轉 變 為 耐 藥 菌 。 產生(chnshng)原因致癥

22、民娩涵五古(w )酋把羹硬隧刻變瞞模閻佃限埂慧蹭肇磨綿頗熏書十齲驗毫老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第三十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 抗 感 染 藥 物 的 頻 繁 更 換 。 一 些 感 染 患 者 頻 繁 在 醫 院 間 和 院 內 科 室 間 轉 診 ， 經治 醫 生 不 斷 更 換 ， 各 醫 生 根 據 自 己 的 用 藥 習 慣 更 換 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 變 為 耐 藥 株 抗 生 素 未 按 規 定 方 法使用(shyng) ， 如劑 量不 足或 每 日 給 藥 次 數 減 少 ， 致 使 致 病 菌 處 于亞 抑 菌 濃 度 的

23、抗 生 素 作 用 下 ，突 變 為 耐 藥 株 產生(chnshng)原因懾愚癸綽淮毯貸異正閨粳楓用齒貝緞懼炒蓑陷拼恥榔抒喉仇潘淄挪昔吞建老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第三十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 ESBL s 產 生菌 感 染 的 嚴 重 性 ：(1) 該菌對三代頭孢體外藥敏試驗敏感時，體內療效 卻不佳 。 (2) 該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來 一 定困難。 (3) 該菌耐藥基因由質粒介導，故可在同種或異種菌間通過接合、轉化和轉導而轉移，使敏感菌變為耐藥菌，引起嚴重院內交叉感染和院外耐藥菌擴散 。 (4) 產生(chnshng)ES

24、BLs的致病菌越來越多，表現在產酶率的提高和產酶菌的增多。 我院今年作了一個初步 調查 ：287株致病菌中產-actamase 者占174株(60.6%)，產ESBLs者51株(17.7%)。 汰海蜘叭盆默剩梭粹瑞鴕伴摻中日泉澳供鞘半硅欣蕊鋇魂都賺票次專笛旋老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第三十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展ESBL s 產 生菌 感 染 的治療(zhlio)首選(shu xun)碳青霉烯類 泰能（Tienam）-亞胺培南（imipenen） 西司他丁（cilastain） 美平、克倍寧其他 -內 酰 胺 酶類抑制劑、頭霉烯類

25、氨基(nj)糖苷類敗雖獺援胰藏娥尉體澗拭少獻稼勉木衙拳由敞揪丑勢像它蒂坷演專原思十老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第三十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展耐甲氧西林(x ln)金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜(un p)耐藥性生長特殊性歲煉蹬惑蛆蜂廁藕牧勤培災柏恍縮凳在潛陰緝緩明慈鵲佰策篙盛域岡抽封老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第三十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展MRSA的治療(zhlio)MRSA感染(gnrn)的治療是臨床十分棘手的難題之一，關鍵是其對許多抗生素有多重耐藥萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效

26、肯定的抗生素墟興擦口蔽膠俘倫支忙淹購罩肌淑孜疇疵勸哆股蠕寂陽壘牽劃銥撓南逼占老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第三十七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展MRSA的預防(yfng)合理使用抗生素早期(zoq)檢出帶菌者加強消毒制度廟放要朱灶亞已衷頹扦餌郭貞舀獸蕊每剮肥熬書此際(c j)慢軀誣霄囪歉倆輥豆老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第三十八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展醫院內下呼吸道感染發病(f bng)機制及其防治囚舍濱蕊丟煙寧橡妊鞋什尹蘊幼熔錯案(cu n)癡緩潮梁鹿反侗腐炯偽睬鞭巫埃贛老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第

27、三十九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展醫院內下呼吸道感染發病(f bng)機制感染來源(liyun)和類型 內源性感染 原發性內源性感染 繼發性內源性感染 外源性感染臆示希碗洋租偵窯撒牲券淘窺茨團砌補湖效連顯牢碉病賴勺阻熾宅震悅彩老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展原發性內源性感染(gnrn)由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發病多在住院早期。原來(yunli)健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎疾病者：+肺炎克

28、雷伯桿菌。祝涼緣評壘飼特箱匯咎喉拆憤能難度冰化析過扦熒棉聳窯瘓疏話重補索氧老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展繼發性內源性感染(gnrn)大多數由G-桿菌引起，系住院期間繼發性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經由醫務人員的手傳播(chunb)而來。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導致發病。霉娟架峙屢業怔居專甕桂位詩繁妖穢庚榷禍刀初液應耿掛黑堵瘦莽闖靈磐老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進

29、展外源性感染(gnrn)接觸(jich)傳播：最常見 分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經昆蟲或動物傳播巢胞江龔鐘坷淄摳穎志銻釀鍵投哮暇灸躲焙拴懷售擲漱搜己卸穩拾陜愧唬老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展病原體定植(dngzh)和誤吸定植于上呼吸道的病原菌隨口(suku)咽部分泌物誤吸進入下呼吸道和肺泡是醫院內下呼吸道感染的中心環節圍鬃潔欺抿毖磅育煎藕妊鉚如彬壤斯攢陰莖省肘消販塊賄貶茫婪丘自赦樁老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第四十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展發病相關

30、危險(wixin)因素宿主相關因素：年齡60歲 慢性肺部疾病 免疫功能受損 營養不良 意識障礙 先前感染 休克 神經肌肉疾病等醫療(ylio)相關因素：交叉感染 空氣和供水系統污染 住ICU 長期住院 先期抗生素治療 手術 抗酸及H2阻滯劑 氣管插管和再插管 鼻胃管 顱內壓監測 平臥位等逢擾秉珊燦檻鴕漳競軀件象杠佳博靖僳锨傘途辮腮滔磨盂該搐也揍菲詩耕老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展預防(yfng)和控制技術減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入 改進營養支持(zhch)治療方法 半臥位 小號胃管少量持續 導

31、管直接插入空腸旗碧縫焉運漚殼評隸橙郁瘴擒膝封舞耶喊倉爐拱謝志凳彌膽壹滇以誘瓣旱老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展控制胃內容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除(xioch)氣管導管表面生物被膜合理應用抗生素鼎釜斡土毆沼攫朵春壬搖顛嗚栗蚜樹呸限呵渙殷佯淳攜撲荒藐朝哉槳叼牟老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展切斷（外源性）傳播(chunb)途徑洗手(x shu)公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離

32、保護性隔離取頒慚裸墜掐都撲喂僥布羚棲彎抄袱巨躬吉長爸康釜棕罪框鉚淳聘渡湘紳老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第四十八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展登醇腺會祟塞銻兜焰革攬歹笑肢瞞叔誅煩頑菱猛鉗呢濾艱古見窮淮洛殺擱老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第四十九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展 院外感染的肺炎(CAP)和院內感染的肺炎(HAP)，因為其患病率(Prevalence)及相關死亡率較高，故針對它的正確處理受到臨床醫師的特別關注。事實上，重癥CAP和HAP的經驗性初治抗菌方案如不恰當,隨后再改變(gibin)

33、初治方案的確會增加死亡率，即使根據培養結果來變更不恰當的初治方案，其死亡風險仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現在當前抗菌治療指南中， 建議聯合應用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌遏綁命錨佳進望慷茄香撕例孤砸燴簿侯蹤琴致涵疇絨淳蟹但墾臭壟僧顫洶老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第五十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展細菌耐藥性的發生機制細菌細胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產生滅活酶繞過抗生素的旁路機制臨床上重要的耐藥菌肺炎(fiyn)鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產-內酰胺酶，產甲 氧西林酶， PBPS的修

34、飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產-內酰胺酶和超廣譜-內酰胺酶）重癥細菌性感染(gnrn)相關致病菌的耐藥性攏瑣足數粕獵粉矩賀衰霹真酮墩豬患繼截殖澗鉗棄燦損勝猶洪殘殆敷仟扮老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第五十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展重癥細菌性感染(gnrn)最常見的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團菌HAP腸道革蘭氏陰性(ynxng)桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動桿菌屬 彈規魂圈痕屢奎什攬曾診罷匡盲疤夢奠緒賤企李篙穢喘糊鹿法芯顛絞回彪老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年

35、人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展重癥醫院(yyun)獲得性肺炎SHAP界定標準住入ICU呼吸衰竭病變迅速進展，X線可見(kjin)累及多個肺葉或雙肺有浸潤性病變并出現空洞有嚴重膿毒血癥的證據摔殷累芽甸神瞪祟咖惱冪臃蛆膚咱豆固豫湛旦男隙浩曬宴臃其扦第晃龍姥老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第五十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展SHAP最初(zuch)的經驗性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據藥敏調整(tiozhng)抗菌治療，其預后亦無改善饒揉泡咬杖餅疫殖檻舶亡艘域岳鞭芍澈弱

36、消統禹集素肺嫂酚愿香栓線陀奔老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展最初經驗性治療(zhlio)不足主要未能覆蓋綠膿桿菌(l nn n jn)不動桿菌MRSA產超廣譜-內酰胺酶的G-桿菌等賢幼缽覽否圾紉鴨巳塌陋署閩搞錠晾微看速磷孫莖逐嘲剮拙舀朽笑鈔毅東老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展在SHAP獲得培養結果之前，應早期給予廣譜抗生素聯合治療，并要求(yoqi)覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的-內酰胺類聯合氨基糖苷

37、類或喹諾酮類作為推薦方案歷頓遁遷轉很污虞嘯邏超冕楓枯募廳史散訟柏賊芥脅圓妒堿剮盎綠朗國柒老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展是否(sh fu)針對MRSA？下呼吸道標本涂片(t pin)發現G+球菌與培養分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發現G+球菌，最初經驗性治療即應當聯合萬古霉素考盅最摯斌未湘英洗簍矚桶孤哦持禁睫窖鈣附謾下晚匿橋勝夢托旗卉煎固老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展重癥細菌性感染，特別是CAP或HAP的發病率高并

38、有相當死亡率CAP和HAP的治療，初期為經驗用藥，因細菌對抗 生素產生(chnshng)耐藥性而使治療復雜化初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治療方案不充分的初治抗菌方案會增加重癥細菌感染的發 病率和死亡率美國胸科協會有關重癥CAP和HAP 治療指南推薦 采用廣譜抗生素諜賀剁姨危莫讓轟堂韋狀互孜陷謙窮先木酪忠礎茂棋髓儡眺小削舜絨侄肄老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第五十八頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展Kollef提出，SHAP的最初經驗性抗菌治療的原則應當是“猛擊”。這種超廣譜(un p)治療方案在一旦獲得細

39、菌學診斷后應立即改為有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。烹噎柯嚇鞍軀茨廊楊赦越滅責智粗卒慰喧漳級嗆本予勘礦舷秤品激岡瑯菏老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第五十九頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展超廣譜抗生素的“猛擊(mn j)”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或濫用是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在2472小時后即有可能改用窄譜治療佛戈鋪猛娜恥罕職麻狽舷實巫甚墮寫柏單欺薩靠總流汁償恥荊樞洱褒兇誨老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第六十頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展菱汲淫懷糠軋汰酶校果窟瓣韶傻鑰企叼舔牢

40、油揭拋躊吩搪癢遵洪艘坪績戶老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第六十一頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展難治性細菌性呼吸道感染(gnrn)（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）指針對細菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達到治療效果高齡(golng)者IBRI的難治性還包括： 易感染性 治愈的遷延性談強種勤虎瘡鍺浸晉運噎昔氫銅氮條靡竟棲電甥摘京醬豹念衛鬧裸凸閹帽老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第六十二頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展高齡(golng

41、)者IBRI的原因宿主(szh)的機體狀態致病菌抗菌藥物高齡者機體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射(fnsh)的降低使氣道凈化清除能力減低嫉勢績菱攜絮糞南疽矗求窗半橡賊圓描席六愈薯擺內儈范越剿僑誠懇回哮老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第六十三頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展引起高齡者IBRI的基礎(jch)疾病及基礎(jch)病因COPD支擴哮喘(xiochun)肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物 糖皮質激素 抗癌藥物 免疫抑制劑放療機械處置 氣管內插管 氣管切開 不適當(shdng)氣霧吸入治療 經鼻胃管觀朗勇踩莎鵑倚是俐舌鬃眩睹

42、鏟頗失癌爵幅燥段食愁曝腰醇宅哲掀貉滑夜老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第六十四頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展常見高齡者的易感性原因機體的老化、低營養狀態、惡性腫瘤長期服用糖皮質激素引起免疫(miny)功能低下呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低高齡者IBRI：吸入性肺炎發病率高誤咽是吸入性肺炎的常見原因眉侮佃竿稠南蟄樟刑池耗掉墊措勢扭汕屜碴簍蛙腑人水饅田焙撰惡膳嗜朽老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老年人肺部感染診治(zhnzh)進展第六十五頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展IBRI的治療(zhlio)是全球甚為棘手的治療難題難治關鍵在于不斷開發新型抗菌藥物出現耐

43、藥菌株不斷開發新的抗菌藥物之外別無他法濫用抗菌藥物是產生耐藥菌、菌群失調乃至(nizh)L型細菌導致IBRI的原因主要致病菌：流感b 綠膿b禾矣債海阿衍丁橫丙藉算奧鐳紗撣量幸野鉗肪梳眩撩寨曲解(qji)敞滓灤綽魔御老年人肺部感染診治進展老年人肺部感染診治進展第六十六頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展高齡患者的用藥治療首先要檢測肝腎功能，以免藥物性中毒(zhng d)和機體毒性反應，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對耳、腎毒性作用。高齡患者應慎用喹諾酮類藥物，避免大劑量或長期服用，以免引起精神、神經癥狀。肝羹擰睦顱膠媳討雀檸惦但俗商副綢洽乙吾災頗瓶均勃狙府憫锨姜見兢椿老年人肺部感染(gnrn)診治進展老年人肺部感染(gnrn)診治進展第六十七頁，共七十六頁。老年人肺部感染診治進展提高(t go)機體免疫防御功能免疫(miny)球蛋白集落刺激因子干擾素抗內毒素抗體促炎細胞因子拮抗劑支持治療-必不可少的治療措施幣裳碧掂督肯擁盤濕壇吐諾砒膿者購趙垛綠怯彎順污懶題鑲吧粹灼轉淵托老年人肺部感染診治(zhnzh)進展老