1、背景知識 凝血系統 動態平衡 纖溶系統 血栓：在活體的心臟或血管腔內，血液發生凝固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固體質塊的過程，稱為血栓形成。所形成的固體質塊稱為血栓。分類：以解剖部位分靜脈血栓，動脈血栓和微血栓。以血栓成分分血小板血栓，紅細胞血栓，纖維蛋白血栓和混合血栓。以顏色分白色血栓，紅色血栓和混合血栓。危害：血管閉塞，血流受阻引起組織缺血，缺氧甚至壞死而產生相應組織，器官功能障礙的癥狀。血管壁的損傷 機械因素、感染、化學、免疫血液成分改變 血小板數增多或功能亢進、凝血因子濃度先天性或獲得性增高、抗凝血機能減低和纖維蛋白溶解活性減低血流異常 血液粘滯度增高及(或)血流改變促血栓的形

2、成因素血栓性疾病有哪些？一、動脈血栓形成多見于冠狀動脈、腦動脈、肺栓塞、腸系膜動脈及肢體動脈等。二、 靜脈血栓形成以下肢深靜脈形成最多見。常見于深靜脈如股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等三、毛細血管血栓形成常見于DIC、TTP及溶血尿毒癥綜合征。血栓形成的過程血管內皮的損傷血小板的粘附、激活、聚集、釋放激活凝血機制血栓形成（纖維蛋白）凝血、溶血過程示意圖 凝血過程 血栓溶解過程 血管損傷 組織損傷 血小板因子 某些凝血因子 凝血活素復合體 某些凝血因子 纖維蛋白溶酶原 血漿激活因子 組織激活因子 鏈激酶、尿激酶等 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白溶酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白降解產物 （形成血栓）

3、（血栓溶解）抗栓治療策略血栓形成或栓塞是導致心腦和外周血管事件的最后關鍵環節，是致死和致殘的直接原因，沒有血栓就沒有事件。 動脈血栓以白血栓為主，主要由血小板和少量纖維蛋白組成，抗血小板藥物占有重要地位。 靜脈血栓以紅血栓為主，含有大量紅細胞和纖維蛋白，主要是凝血系統被激活，抗凝治療為主。 決定治療策略時，首先對患者進行危險分層，然后根據疾病的病理生理 特點選擇有效的藥物，要平衡抗栓治療帶來的獲益和風險。抗栓與溶栓藥物 抗血小板藥 抗凝血藥 纖維蛋白溶解藥 溶解血栓：抗血栓形成主要適應癥：已成為PCI患者抗血小板治療的“標準” 急性冠脈綜合征 缺血性卒中 外周動脈性疾病注意事項： 禁用于嚴重肝

4、損害、活動性出血及懷孕期婦女。 擇期外科手術者術前須停藥7天以上。氯吡格雷低分子肝素作 用：有很高的抗凝血因子Xa活性和和較低的抗凝血 因子a活性，保持了肝素的抗血栓作用而降低 了出血風險。一般不需實驗室監測。逐步取代 了普通肝素。用 法: 深部皮下注射；禁止肌肉注射。注意事項：抗凝治療大約七天。 有出血傾向，血小板減少者及妊娠婦女禁用。 在治療前及治療中常規監測血小板計數，如血 小板計數低于原值的3050%，應停用。 肝素和低分子肝素的適應癥防治血栓形成或栓塞性疾病： 心肌梗塞、肺栓塞、腦血管栓塞、靜脈血栓；防治DIC；用于心臟和血管手術、體外循環、血液透析。抗栓治療的觀察與護理要點：胃腸道

5、刺激癥狀：用藥前注意禁忌癥，出血性疾病慎用用藥后觀察出血癥狀：皮膚粘膜、口腔牙齦、泌尿系等, 高度警惕致命性的出血并發癥，如顱內出血、消化道大出血。必要時加用護胃藥。為防治并發癥，復查相關檢驗項目：如血常規、大便隱血為確保用藥效果，調整用藥劑量，應注意監測INR、APTT等。擇期外科手術的須術前停藥7天以上。向病人宣教：自我觀察，報告異常出血情況，在安排任何手術和服用任何新藥前，應告知醫生正在使用抗血栓藥物。冠心病的抗血小板治療（一）慢性穩定性心絞痛 慢性穩定性心絞痛都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍75150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療。（二）急性冠狀動脈綜合征(

6、ACS)盡早、充分、持久的抗血小板治療。(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷量300 mg（保守治療患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 個月。（三）冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療PCI 后雙聯抗血小板治療（雙抗）12個月， BMS（金屬裸支架）至少1月， DES （藥物洗脫支架）至少6 個月；阿司匹林75-150mg/d 長期維持。冠心病特殊人群抗血小板治療高齡患者：年齡75歲的ACS患者。 臨床推薦：（1）阿司匹林和氯吡格雷長

7、期治療量無需改變；雙聯抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負荷劑量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制劑需嚴格評估出血風險。（4）使用雙聯抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯合質子泵抑制劑（PPI）。慢性腎臟疾病（CKD）：腎功能不全是是出血高危因素，在應用抗血小板治療藥物前必須進行腎功能評估和出血風險評估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病預后。 臨川推薦（1）應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。（2）予雙聯抗血小板藥物時充分考慮出血風險。（3）對嚴重腎功能不全（GFR30ml/min）患者，血小板GPIIb

8、/IIIa受體拮抗劑需減量。冠心病三聯抗栓治療ACC/AHA/SCAI2007年及2009年指南推薦：存在房顫、左心室血栓等抗凝指征的ACS患者需加用華法林，但同時指出三聯抗栓治療會增加出血風險，并建議接受三聯抗栓治療的患者宜使用小劑量的阿司匹林（75-81mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），而INR則需嚴格控制在2.0-2.5之間。此外，在制定治療方案時，有必要對患者進行全面評估以排除出高危因素，包括年齡75歲、既往腦卒中史、消化性潰瘍、近期活動性出血（6個月）、嚴重腎衰竭（肌酐清除率30ml/min）、高血壓（收縮壓160mmHg或舒張壓 110mmHg）以及血糖控制不佳。對于存在上述風

9、險者，采用雙聯治療或許更合理。在排除高出血風險后可考慮三聯治療。房顫的抗栓治療抗凝治療是降低房顫致殘率、致死率，提高患者生活質量的關鍵。抗凝治療的關鍵在于根據患者的具體情況選擇抗凝藥物、決定抗凝強度。房顫中風危險因素分為低危、中危和高危3個等級。低危因素包括：女性、年齡65-74歲、冠狀動脈疾病和甲狀腺功能亢進中危因素包括：年齡75歲、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左室射血分數35%或短軸25%；高危因素包括：既往卒中史、短暫腦缺血史、栓塞疾病史、二尖瓣狹窄、換瓣術后患者沒有危險因素或者僅存在低危因素，只需服用阿司匹林80-300mg/d（通常服用100mg/d）當只具有1項中危因素時，可選擇使用

10、阿司匹林或者華法林具有1項以上中危因素或具有任何1項高危因素，則推薦使用華法令。使用華法令時控制國際標準化比率（INR）在2.03.0（國內推薦1.82.5房顫血栓危險分層CHA2DS2VASc評分C：慢性心衰或左室功能障礙 1分H：高血壓 1分A：年齡75歲 2分D：糖尿病 1分S：卒中或TIA或栓塞史 2分V：血管疾病 1分A：年齡6574歲 1分Sc:性別（女） 1分合計：最高積分 9分1.評分2分，口服華法林；2.評分為1分，華法林或阿司匹林，推薦法華林治療；3.評分為0分，阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療。房顫抗栓出血HASBLED風險評分H 高血壓（收縮壓160mmHg） 1

11、分A 異常肝功能（肌酐3倍、膽紅素2倍以上） 1分 腎功能異常（肌酐200mmol/L） 1分S 卒中史 1分B 出血史（先前出血、出血體質、貧血等） 1分L 不穩定INR（過度或不穩定，不達標占60%） 1分E 65歲以上 1分D 藥物（抗血小板藥物聯用，非類固醇類抗炎藥） 1分 酗酒 1分 合計：最高積分 9分 3分提示“高危”，高危患者應慎用法華林或阿司匹林治療。 注意高齡、高血壓、卒中病史等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素。缺血性腦血管病抗血小板治療（1）卒中急性期未溶栓治療發病后盡早服用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林75 150 mg/d。(2)溶栓治療者，阿司

12、匹林等抗血小板藥物應在溶栓后24 h 開始使用。(3)對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。(4)抗血小板藥物優于口服抗凝藥物。對于高危患者，氯吡格雷優于阿司匹林。(5)考慮出血風險，不推薦常規使用阿司匹林聯合氯吡格雷；但對于ACS 或1 年內冠狀動脈內支架置入患者，應聯合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 300 mg/d)。周圍動脈疾病( PAD)抗栓治療PAD 最常受累的周圍動脈依次為胭動脈、脛動脈、腹主動脈、髂動脈、頸動脈、椎動脈、腸系膜動脈、腎動脈及頭臂動脈，以下肢動脈粥樣硬化性疾病( LFJAD)最常見。臨床推薦：(1)對有癥狀的PAD 已行血管重建術的患者

13、，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格雷75mgd。(2)踝肱指數(ABI)減低(0.90)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD 患者，可用上述抗血小板藥物。(3)除心血管事件發生風險高且出血風險低的有癥狀的PAD 患者外，一般不推薦聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。典型病例病史 患者女性，76歲，因“牙齦出血1周，腹痛向腰背部放射1天”入院。29天前患者因冠心病合并房顫入院治療10天后好轉出院，出院后服用法華林3mg/d、腸溶阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、美托洛爾、硝酸異山梨酯和辛伐他汀。出院時患者的國際標準化比值（

14、INR）為2.5。，出院后未復查。查體 血壓126/70mmHg，心率82次/分，心律絕對不齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。臍周偏左壓痛，可觸及包塊（直徑約6cm），質地中等、活動性差，其余未見明顯異常。檢查 冠心病，穩定性心絞痛，持續性房顫，腹膜后血腫。治療 患者入院后暫停法華林和阿司匹林，INR恢復至正常，在密切監測下，血腫逐漸吸收，經系統胃腸檢查確認安全后重新開始使用法華林，INR控制在1.5-2.5，患者病情穩定后出院。病例特點 老年房顫患者，聯用3種抗栓藥物導致出血。患者首次入院即開始聯用法華林、阿司匹林和氯吡格雷，10天后INR達2.5時出院，29天未復查，再次檢查時INR值高達5.5，藥物過量引發出血。藥物選擇 阿司匹林 對CHA2DS2-VASc評分0-1分，或75歲、不合并其他卒中高危因素患者，可單用阿司匹