1、第四章：肝膽病證第六節(jié)：眩暈?zāi)夸洠焊攀霾∫虿C(jī)診察要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要【概述】一概念： 眩是指眼花或眼前發(fā)黑, 暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見, 故統(tǒng)稱為“眩暈”。 輕者閉目即止； 重者如坐車船, 旋轉(zhuǎn)不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則昏倒等癥狀。 3、 痰飲有關(guān)漢代張仲景認(rèn)為, 痰飲是眩暈的重要致病因素之一, 金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治 說(shuō) :“心下有支飲, 其人苦冒眩, 澤瀉湯主之”。而丹溪心法頭眩中則強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰則不作眩”, 提出了痰水致眩學(xué)說(shuō)。3、從風(fēng)火立論素問(wèn)玄機(jī)原病式五運(yùn)主病中言:“ 所謂風(fēng)氣甚, 而頭目眩運(yùn)者, 由風(fēng)木旺, 必是金衰

2、不能制木, 而木復(fù)生火, 風(fēng)火皆屬陽(yáng), 多為兼化, 陽(yáng)主乎動(dòng), 兩動(dòng)相搏, 則為之旋轉(zhuǎn)。” 主張眩暈的病機(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。素問(wèn)六元正紀(jì)大論云:“木郁之發(fā) 甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。5、外邪致病靈樞大惑論中說(shuō):“故邪中于項(xiàng), 因逢其身之虛, 人于腦則腦轉(zhuǎn), 腦轉(zhuǎn)則引目系急, 目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。6、現(xiàn)代認(rèn)識(shí)：血瘀致眩，如跌仆損傷。（三）治療原則醫(yī)學(xué)正傳眩運(yùn)言:“ 大抵人肥白而作眩者, 治宜清痰降火為先, 而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者, 治宜滋陰降火為要, 而帶抑肝之劑。” 指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分, 治療眩暈亦當(dāng)分別針對(duì)不同體質(zhì)及證候, 辨證治之。（四）為中風(fēng)之先兆醫(yī)學(xué)正傳眩 運(yùn)還記載了“ 眩運(yùn)

3、 , 中風(fēng)之漸也”, 認(rèn)識(shí)到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。三：討論范圍：眩暈是臨床常見癥狀, 可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃綜合征、高血壓病、低血壓、 腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等, 臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者, 均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。二病機(jī)情志不遂： 年高腎虧：病后體虛：飲食不節(jié)：跌仆墜損頭腦外傷肝氣郁結(jié)氣郁化火肝陰耗傷風(fēng)陽(yáng)易動(dòng)陰精虧虛髓海空虛脾胃虛弱 氣血乏源氣虛清陽(yáng)不升血虛清竅失養(yǎng)損傷脾胃 痰濕內(nèi)生 痰阻中焦清陽(yáng)不升瘀血停留 阻滯經(jīng)脈清竅擾被清竅失養(yǎng)眩暈氣血不能上榮2、病機(jī)小結(jié)病因：情志不遂、年高腎虧、病后體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷基本病理, 虛實(shí)兩端。虛者為髓海

4、不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀。病位：頭竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟相關(guān)。 肝乃風(fēng)木之臟, 其性主動(dòng)主升, 若肝腎陰虧, 水不涵術(shù), 陰不維陽(yáng), 陽(yáng)亢于上, 或氣火暴升, 上擾頭目, 則發(fā)為眩暈。 脾為后天之本, 氣血生化之源, 若脾胃虛弱, 氣血虧虛, 清竅失養(yǎng), 或脾失健運(yùn), 痰濁中阻, 或風(fēng)陽(yáng)夾痰, 上擾清空, 均可發(fā)為眩暈。 腎主骨生髓, 腦為髓海, 腎精虧虛, 髓海失充, 亦可發(fā)為眩暈。 病性：以虛者居多, 氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實(shí)證。轉(zhuǎn)化： 脾胃虛弱

5、 腎精不足 陰損及陽(yáng) 陰陽(yáng)兩虛 精不化氣 腎陽(yáng)不足痰濕中阻氣血虧虛痰火上蒙火盛傷陰陰虧于下肝陽(yáng)上亢水不涵木瘀血風(fēng)陽(yáng)久病入絡(luò)中風(fēng)暈厥 【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù)1. 頭暈?zāi)垦? 視物旋轉(zhuǎn), 輕者閉目即止, 重者如坐車船 , 甚則仆倒。2. 嚴(yán)重者可伴有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)暈厥的可能。3多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。 二、病證鑒別 1. 眩暈與中鳳病證相同癥狀不同癥狀眩暈中風(fēng)昏仆與眩暈之甚者相似, 眩暈之甚者可以仆到。也有部分中風(fēng)病人, 以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn),故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。無(wú)半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。中風(fēng)卒然昏仆

6、, 不省人事, 口舌歪斜, 半身不遂, 失語(yǔ), 或不經(jīng)昏仆, 僅以外僻不遂為特征。 三、相關(guān)檢查測(cè)血壓、查心電圖、超聲心動(dòng)、檢查眼底、腎功能等, 有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎 X 線片, 經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎 -基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、腦動(dòng)脈硬化, 必要時(shí)作CT 及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測(cè)聽、腦干誘發(fā)電位等, 有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗(yàn)有助于診斷貧血。【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1、 辨相關(guān)臟腑肝陽(yáng)上亢眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急躁易怒、口苦脈弦等癥狀。 脾胃虛弱, 氣血不足眩暈, 兼有納呆、乏力、面色晄白等癥狀。 脾失健運(yùn), 痰濕中阻眩

7、暈, 兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸癥。 腎精不足眩暈,多兼有腰酸腿軟、耳鳴如蟬等癥。 二、治療原則眩暈的治療原則是：補(bǔ)虛瀉實(shí), 調(diào)整陰陽(yáng)。 虛者：滋養(yǎng)肝腎, 補(bǔ)益氣血, 填精生髓。實(shí)證：平肝潛陽(yáng) , 清肝瀉火 , 化痰行瘀。三、證治分類 1、 肝陽(yáng)上亢證主證：眩暈, 耳鳴, 頭目脹痛, 兼證：口苦, 失眠多夢(mèng), 遇煩勞郁怒而加重, 甚則仆倒, 顏面潮紅,急躁易怒, 肢麻震顫,舌脈： 舌紅苔黃, 脈弦或數(shù)。證機(jī)概要: 肝陽(yáng)風(fēng)火, 上擾清竅。治法: 平肝潛陽(yáng), 清火熄風(fēng)。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽(yáng), 清火熄風(fēng), 可用于肝陽(yáng)偏亢, 風(fēng)陽(yáng)上擾而導(dǎo)致的眩暈。2. 氣血虧虛證主證：眩暈動(dòng)則加

8、劇, 勞累即發(fā),兼證： 面色晄白, 神疲乏力, 倦怠懶言, 唇甲不 華, 發(fā)色不澤, 心悸少寐, 納少腹脹,舌脈： 舌淡苔薄白, 脈細(xì)弱。證機(jī)概要: 氣血虧虛, 清陽(yáng)不展, 腦失所養(yǎng)。治法: 補(bǔ)益氣血, 調(diào)養(yǎng)心脾。 代表方: 歸脾湯加減。本方功用補(bǔ)益氣血, 健脾養(yǎng)心， 主治因心脾兩虛, 氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥: 黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾； 當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生血養(yǎng)心； 茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾； 遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神。 加減：1若中氣不足, 清陽(yáng)不升, 兼見氣短乏力, 納少神疲, 便清下墜, 脈象無(wú)力者, 可合用補(bǔ)中益氣湯； 2若自汗時(shí)出, 易于感冒, 當(dāng)重用黃芪, 加防風(fēng)、浮小麥

9、益氣固表斂汗； 3若脾虛濕盛 , 腹瀉或便溏, 腹脹納呆, 舌淡舌胖, 邊有齒痕, 可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等, 當(dāng)歸宜炒用； 4 若兼見形寒肢冷, 腹中隱痛, 脈沉者, 可酌加桂枝、干姜以溫中助陽(yáng)； 5若血虛較甚, 面色晄白, 唇舌色淡者, 可加阿膠、紫河車粉( 沖服 )； 6兼見心悸怔忡, 少寐健忘者, 可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。3. 腎精不足證主證：眩暈日久不愈, 精神萎靡, 腰酸膝軟, 兼證：少寐多夢(mèng), 健忘, 兩目干澀, 視力減退；或遺精滑泄, 耳鳴齒搖； 或顴紅咽干, 五心煩熱；或面色恍白, 形寒肢冷, 舌脈：舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)； 舌淡嫩, 苔白, 脈弱尺甚。證機(jī)概要

10、: 腎精不足, 髓海空虛, 腦失所養(yǎng)。治法 : 滋養(yǎng)肝腎 , 益精填髓。代表方 : 左歸丸加減。本方滋陰補(bǔ)腎, 填精補(bǔ)髓, 主治因腎精不足, 髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈。 常用藥 : 熟地、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎； 龜板、鹿角膠、紫河車滋腎助陽(yáng), 益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎； 牛膝強(qiáng)腎益精。4. 痰濕中阻證主證：眩暈, 頭重昏蒙, 或伴視物旋轉(zhuǎn), 兼證：胸悶惡心, 嘔吐痰誕, 食少多寐,舌脈： 舌苔白膩, 脈濡滑。證機(jī)概要: 痰濁中阻, 上蒙清竅, 清陽(yáng)不升。治法: 化痰袪濕 , 健脾和胃。代表方: 半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰, 平肝熄風(fēng), 用于治療脾虛濕盛, 風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥

11、: 半夏、陳皮健脾燥濕化痰； 白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕； 天麻化痰熄風(fēng) , 止頭眩。加減：若眩暈較甚, 嘔吐頻作, 視物旋轉(zhuǎn), 可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔； 若脘悶納呆, 加砂仁、白寇仁等芳香和胃； 若兼見耳鳴重聽, 可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽(yáng)開竅； 若痰郁化火, 頭痛頭脹, 心煩口苦, 渴不欲飲, 舌紅苔黃膩, 脈弦滑者 , 宜用黃連溫膽湯清化痰熱。5. 瘀血阻竅證主證：眩暈, 頭痛, 兼證：健忘, 失眠, 心悸, 精神不振, 耳鳴耳聾, 面唇紫暗, 舌脈：舌暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀 。證機(jī)概要: 瘀血阻絡(luò), 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)。治法: 祛瘀生新, 活血通竅。代表方: 通竅活

12、血湯加減。本方活血化瘀, 通竅止痛, 用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。 常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀, 通竅止痛； 白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血； 地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò), 鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。加減：若兼見神疲乏力, 少氣自汗等癥, 加入黃芪、黨參益氣行血； 若兼畏寒肢冷, 感寒加重, 可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。辨證論治簡(jiǎn)表證型主證兼證舌脈治則方藥肝陽(yáng)上亢氣血虧虛腎精不足痰濁中阻瘀血阻竅 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 預(yù)防：1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉, 增強(qiáng)體質(zhì)。3、保持

13、心情舒暢, 情緒穩(wěn)定, 防止七情內(nèi)傷；4、注意勞逸結(jié)合, 避免體力和腦力的過(guò)度勞累；6、飲食有節(jié), 防止暴飲暴食, 過(guò)食肥甘醇酒及過(guò)咸傷腎之品, 盡量戒煙戒酒。 調(diào)護(hù)：眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療, 注意休息, 嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息； 注意飲食清淡, 保持情緒穩(wěn)定, 避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng), 以防眩暈癥狀的加重, 或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人, 當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng), 避免高空作業(yè)。 【結(jié)語(yǔ)】眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因：飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。 基本病理, 虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)； 實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病變部位：主

14、要在清竅, 病變臟腑：與肝、脾、腎三臟有關(guān)。病性：本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證,證型：肝陽(yáng)上亢、腎精不足、氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、 瘀血阻絡(luò)五種 , 各證候之間又常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化, 或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽(yáng)上亢可兼肝腎陰虛, 氣血虧虛可夾痰濁中阻, 血虛可兼肝陽(yáng)上亢等。針對(duì)本病各證候的不同 , 治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo), 補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。思考題眩暈的概念？眩暈的病因病機(jī)？試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關(guān)系？眩暈的診斷依據(jù)？眩暈瘀中風(fēng)、暈厥的區(qū)別？眩暈的辨證要點(diǎn)？眩暈的治療原則？眩暈的證、治、方、藥？為什么說(shuō)“眩暈?zāi)藶橹酗L(fēng)之漸”？ 【臨證備要】1. 眩暈從肝論治。 經(jīng)曰:“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”, 肝木旺, 風(fēng)氣甚, 則頭目眩暈, 故眩暈之病與肝關(guān)系最為密切。 其病位雖主要在肝, 但由于病人體質(zhì)因素及病機(jī)演變的不同, 可表現(xiàn)肝陽(yáng)上亢、內(nèi)風(fēng)上旋, 水不涵木、虛陽(yáng)上擾, 陰血不足、血虛生風(fēng), 肝郁化火、火性炎上等不同的證候, 因此, 臨證之時(shí), 當(dāng)根據(jù)病機(jī)的異同擇用平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。 2. 警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。 眩暈一證在臨床較為多見, 其病變以虛實(shí)夾雜為主, 其中因肝腎陰虧, 肝陽(yáng)上亢而導(dǎo)致的眩暈最為常見, 此型眩暈若肝陽(yáng)暴亢, 陽(yáng)亢化風(fēng), 可夾痰夾火, 竄走經(jīng)隧, 病人可以出現(xiàn)眩暈頭脹, 面赤頭痛,