1、PAGE PAGE 102五華縣中醫醫院醫院感染管理手冊科室年度醫院感感染管理理手冊使用說說明根據醫醫院感染染管理辦辦法的的有關規規定，為為了加強強醫院感感染管理理，有效效預防和和控制醫醫院感染染，提高高醫療質質量，確確保醫療療安全，使臨床床各科室室的醫院院感染管管理規范范化，我我們特制制定了醫院感感染管理理手冊。要求求每一位位醫務人人員必須須掌握醫醫院感染染管理辦辦法的有有關內容容并遵照照執行。醫院感感染管理理質量手冊冊內容容包括：臨床科科室醫院院感染管管理小組組工作職職責、科科室感染染管理小小組名單單、本年年度科室室院感工工作計劃劃和開展展工作記記錄、科科室感染染病例登登記表、多重耐耐藥菌

2、病病例登記記表、職職業暴露露登記表表各種監監測記錄錄（空氣氣、物表表、醫務務人員手手、使用用中消毒毒滅菌劑劑、無菌菌物品、紫外線線燈等）等。具體要求求如下：1本手手冊是科科室醫院院感染管管理工作作質量考考核依據據，各項項內容必必須如實實填寫，字跡清清楚。2本手手冊應由由科室監監控小組組長（科科主任或或護士長長）指定定人員妥妥善保管管，不得得讓無關關人員隨隨意翻閱閱。3院感感辦將定定期對科科室感染染管理質質量進行行督查（標準附附后），督查結結果列入入考核。對于存存在問題題，科室室應在醫醫院感染染管理小小組會議議上有記記錄和評評估分析析，提出出整改措措施并落落實。4如遇遇醫院感感染管理理特殊情情況

3、需記記錄，可可另加附附頁。5本手手冊按年年度編印印，每年年一冊。每科室室一冊，每年初初更換新新冊，同同時交回回舊冊，由醫院院感染管管理科集集中保管管備查。6. 科科室組織織的考試試要有試試卷和成成績登記記。目 錄臨床科室室醫院感感染管理理小組職職責、5醫院感染染管理監監控醫師師職責、5醫院感染染管理監監控護士士職責、6醫務人員員在醫院院感染管管理中的的職責、7本科室醫醫院感染染管理小小組成員員、88本科室風風險因素素評估、9科室醫院院感染管管理小組組年度工工作計劃劃、100一季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄、111一月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、112二月份醫醫院感染染管理知知識培

4、訓訓記錄、113三月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、114一季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表、115一月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、16一月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、17二月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、188二月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、19三月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、220三月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、21一季度醫醫院感染染病例登登記表、22一季度多多重耐藥藥箘病例例登記表表、233一季度監監測登記記表、24一季度抗抗菌藥物物使用登登記表、225一季度消消毒設備備檢測記記錄、26一季度職職業暴露露登記

5、表表、277一季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結、288一季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄、299一季度考考核指標標達標情情況、30二季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄、331四月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、332五月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、333六月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、334二季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表、335四月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、36四月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、37五月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、388五月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、39六月份科科室醫院院感染管管理質自自

6、查表、440六月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、41二季度醫醫院感染染病例登登記表、42二季度多多重耐藥藥箘病例例登記表表、433二季度監監測登記記表、44二季度抗抗菌藥物物使用登登記表、445二季度消消毒設備備檢測記記錄、46二季度職職業暴露露登記表表、477二季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結、488二季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄、499二季度考考核指標標達標情情況、50三季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄、551七月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、552八月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、553九月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、554三季度科科室院感感

7、學習培培訓考試試成績登登記表、555七月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、56七月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、57八月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、588八月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、59九月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、660九月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、61三季度醫醫院感染染病例登登記表、62三季度多多重耐藥藥箘病例例登記表表、633三季度監監測登記記表、64三季度抗抗菌藥物物使用登登記表、665三季度消消毒設備備檢測記記錄、66三季度職職業暴露露登記表表、677三季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結、688三季度上上級檢查查

8、反饋整整改記錄錄、699三季度考考核指標標達標情情況、70四季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄、771十月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄、772十一月份份醫院感感染管理理知識培培訓記錄錄、733十二月份份醫院感感染管理理知識培培訓記錄錄、744四季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表、775十月份科科室醫院院感染管管理質自自查表、76十月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄、77十一月份份科室醫醫院感染染管理質質自查表表、778十一月份份醫院感感染管理理質量持持續改進進記錄、779十二月份份科室醫醫院感染染管理質質自查表表、80十二月份份醫院感感染管理理質量持持續改進進記錄、8

9、81四季度醫醫院感染染病例登登記表、82四季度多多重耐藥藥箘病例例登記表表、833四季度監監測登記記表、84四季度抗抗菌藥物物使用登登記表、885四季度消消毒設備備檢測記記錄、86四季度職職業暴露露登記表表、877四季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結、888四季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄、899四季度考考核指標標達標情情況、90上半年紫紫外燈管管檢測記記錄、91下半年紫紫外燈管管檢測記記錄、91本年度醫醫院感染染病例匯匯總表、992多重耐藥藥菌感染染病例登登記表、992醫院感染染管理小小組年度度工作總總結、993監測報告告單粘貼貼處（11）：、994監測報告告單粘貼貼處（22）：、9

10、95醫院感染染管理質質量考核核評分標標準、96臨床科室室醫院感感染管理理小組職職責一、負責責本科室室醫院感感染管理理的各項項工作，根據本本科醫院院感染的的特點，制定管管理制度度，并組組織實施施。二、對醫醫院感染染病例及及感染環環節進行行監測，采取有有效措施施，降低低本科室室醫院感感染發病病率；發發現有醫醫院感染染流行趨趨勢時，及時報報告醫院感染管管理科，并積極極協助調調查。三、監督督本科室室抗菌藥藥物使用用情況，做好本本科室耐耐藥菌醫醫院感染染控制工工作。四、定期期向科室室通報本本科室感感染情況況，并組組織本科科室醫院院感染管管理防控控知識的的培訓。五、督促促本科室室人員執執行無菌菌技術操操作

11、規程程、消毒隔隔離制度度和醫療療廢物管管理制度度，做好好個人防防護，并并按要求求做好職職業暴露露后的處處置工作作。六、做好好對保潔潔員、陪陪住、探探視者的的衛生宣宣教及管管理工作作。七、協助助醫院感感染管理理科開展展重點項項目、重重點環節節的監測測，采取有有效措施施，降低低本科室室醫院感感染發病病率。八、配合合院感辦辦對空氣氣、物表表、醫務務人員手手、消毒毒滅菌劑劑、無菌菌物品等等進行環環境衛生生學監測測，做好好登記。九、定期期召開感感染管理理小組會會議，討討論本科科室醫院院感染現現狀，對對出現的的問題進進行評價價、分析析，并針針對問題題討論解解決方案案。十、按時時參加醫醫院組織織召開的的醫院

12、感感染管理理例會和和學習培培訓。醫院感染染管理監監控醫師師職責一、負責責本科醫醫院感染染管理的的各項工工作，保保證醫院院感染預預防和控控制制度度貫徹落落實。二、負責責監督本本科醫護護人員嚴嚴格執行行無菌技技術操作作規程和和消毒隔隔離制度度，做好好個人防防護。三、負責責組織本本科醫護護人員進進行醫院院感染防防控知識識的培訓訓。四、對本本科醫院院感染病病例及感感染環節節進行監監測，采采取有效效措施，降低本本科室醫醫院感染染發病率率。五、科室室發現醫醫院感染染病例要及時時督促主主管醫生生填報登登記卡，在244小時內內上報院院感辦，同時督督促進行行病原學學檢查，并做好好科室登登記工作作。六、發現現有醫

13、院院感染流流行趨勢勢時，立立即向科科主任及及醫院感感染管理理科匯報報，積極極協助調調查醫院院感染發發病原因因，提出出有效控控制措施施并積極極進行落落實。七、負責責組織對對本科醫醫院感染染病例進進行討論論，記錄錄完善。八、監督督和指導導本科醫醫師合理理使用抗抗菌藥物物，根據據病原學學檢驗及及藥敏試試驗結果果對感染染病人合合理用藥藥。九、遵循循手衛生生管理，加強職職業衛生生防護。醫院感染染管理監監控護士士職責一、負責責參與本本科醫院院感染管管理的各各項工作作，保證證醫院感感染預防防和控制制措施的的貫徹落落實。二、負責責督促本本科醫護護人員嚴嚴格執行行無菌技技術操作作規程和和消毒隔隔離制度度。三、監

14、督督檢查病病房日常常消毒、終末消消毒、傳傳染與感感染病人人、特殊殊多重耐耐菌株感感染病人人的隔離離消毒管管理情況況。四、督促促檢查本本科工作作人員認認真做好好消毒隔隔離、個個人防護護及醫療療廢物安安全管理理等項工工作。五、負責責做好本本科室環環境衛生生學監測測和消毒毒滅菌效效果監測測工作，不合格格者予以以反饋整整改。六、對住住院病人人進行醫醫院感染染防控知知識的指指導和宣宣教工作作。七、遵循循手衛生生管理，加強職職業衛生生防護醫務人員員在醫院院感染管管理中的的職責一、嚴格格執行無無菌技術術操作規規程等醫醫院感染染管理的的各項規規章制度度。二、掌握握抗感染染藥物臨臨床合理理應用原原則，做做到合理

15、理使用。三、掌握握醫院感感染診斷斷標準。四、參加加醫院感感染防控控知識培培訓。五、掌握握自我防防護知識識，正確確進行各各項技術術操作，預防銳銳器刺傷傷，遵循循手衛生生管理。六、發現現醫院感感染病例例，及時時送病原原學檢驗驗及藥敏敏試驗，查找感感染源和和感染途途徑，控控制蔓延延，積極極治療病病人，如如實填表表報告；發現有有醫院感感染流行行趨勢時時，及時時報告院院感辦，并協助助調查。發現法法定傳染染病，按按傳染染病防治治法的的規定報報告防保保科。本科室醫醫院感染染管理小小組成員員組 長：副 組 長：監控醫生生：監控護士士：本科室醫醫院感染染與風險險管理存在的感感染風險險因素有有：針對感染染風險因因

16、素制定定有效的的控制措措施科主任護護士長日日期醫院感染染管理小小組年度度工作計計劃檢查計劃劃：監測計劃劃：培訓計劃劃：其他：一季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內容容：. 一月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：二月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：三月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：一季度科科室院感感學習培培訓考試

17、試成績登登記表姓名成績姓名成績一月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：

18、是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：一月份醫醫院感染染管理質

19、質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間二月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。

20、 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染

21、聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：二月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間三月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否

22、否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具

23、體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：三月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間一季度醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789本季度出出院人數數：感染染率： （8）本季度無無菌手術術數：無無菌手術術感染率率： % （0.55）一季度多多重耐藥藥菌病例例登記表表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789一季度監監測登記記表監

24、測內容容時間抽樣標本本監測結果果不合格原原因分析析報告人復檢結果果空氣消毒毒效果監監測醫護人員員手的監監測物品環境境表面消消毒效果果監測消毒液、無菌物品品滅菌效效果監測測潔凈手術術部（室室）等空氣中中的細菌菌菌落總總數4cffu/（30miin直徑99cm平平皿）；非潔凈凈手術部部（室）、非潔潔凈骨髓髓移植病病房、產產房、導導管室、新生兒兒室、器器官移植植病房、燒傷病病房、重重癥監護護病房、血液病病病區空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（15mmin直徑99cm平平皿）；兒科病病房、母母嬰同室室、婦產產科檢查查室、人人流室、治療室室、注射射室、換換藥室、輸血科科、消毒毒供應中中心、血血液

25、透析析中心（室）、急診室室、化驗驗室、各各類普通通病室、感染疾疾病科門門診及其其病房空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（5miin直徑99cm平平皿）。一季度抗抗菌藥物物使用登登記表月份出院病人人總數抗菌藥物物使用人人數抗菌藥物物使用率率接受限制制性抗菌菌藥物使使用人數數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢率接受特殊殊性抗菌菌藥物微微生物送送檢數及及率1月2月3月本季平均均存在問題題原因分析析整改措施施效果評價價 科室主主任簽名名： 日期：院感辦專專職人員員進行追追蹤整改措施施落實情情況：效果評價價：院感辦主主任簽名名： 日日期：一季度消消毒設備備監

26、測記記錄表日期設備名稱稱監測結果果檢測人一季度職職業暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計例一季度手手衛生管管理質量量持續改進進小結手衛生消消耗材料料統計： 手衛生設設施設備備配備情情況：手衛生相相關知識識知曉情情況：洗手或者者外科洗洗手與手手消毒正正確情況況： 效果評價價： 科主任或或護士長長簽名： 小結時時間：一季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄反饋時間間：反 饋 人：反饋內容容：整改落實實情況：科主任或或護士長長簽名： 時間：一季度考考核指標標達標情情況醫院感染染發生率率醫院感染染漏報率率醫院感染染病例病病原學送送檢率無菌手術術切口感感染率抗菌素使使用率治療性

27、使使用抗菌菌藥物前前病原學學送檢率率醫務人員員手衛生生執行環境衛生生學監測測合格率率二季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內容容：. 四月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：五月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：六月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：二季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表姓名成績姓名成績四月份科科

28、室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、

29、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：四月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分

30、析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間五月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄

31、、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測

32、等等）：五月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間六月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況

33、是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16

34、、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：六月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間二季度醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789本季度出出院人數數：感染染率： （8）本季度無無菌手術術數：無無菌手術術感染率率： % （0.55）二季度多多重耐藥藥菌病例例登記表表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789二季度監監測登記記表監測內容容時間抽樣標本本監測結果果不合格原

35、原因分析析報告人復檢結果果空氣消毒毒效果監監測醫護人員員手的監監測物品環境境表面消消毒效果果監測消毒液、無菌物品品滅菌效效果監測測潔凈手術術部（室室）等空氣中中的細菌菌菌落總總數4cffu/（30miin直徑99cm平平皿）；非潔凈凈手術部部（室）、非潔潔凈骨髓髓移植病病房、產產房、導導管室、新生兒兒室、器器官移植植病房、燒傷病病房、重重癥監護護病房、血液病病病區空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（15mmin直徑99cm平平皿）；兒科病病房、母母嬰同室室、婦產產科檢查查室、人人流室、治療室室、注射射室、換換藥室、輸血科科、消毒毒供應中中心、血血液透析析中心（室）、急診室室、化驗驗室、各

36、各類普通通病室、感染疾疾病科門門診及其其病房空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（5miin直徑99cm平平皿）。二季度抗抗菌藥物物使用登登記表月份出院病人人總數抗菌藥物物使用人人數抗菌藥物物使用率率接受限制制性抗菌菌藥物使使用人數數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢率接受特殊殊性抗菌菌藥物微微生物送送檢數及及率1月2月3月本季平均均存在問題題原因分析析整改措施施效果評價價 科室主主任簽名名： 日期：院感辦專專職人員員進行追追蹤整改措施施落實情情況：效果評價價：院感辦主主任簽名名： 日日期：二季度消消毒設備備監測記記錄表日期設備名稱稱監測結果果檢測人

37、二季度職職業暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計例二季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結手衛生消消耗材料料統計： 手衛生設設施設備備配備情情況： 手衛生相相關知識識知曉情情況： 洗手或者者外科洗洗手與手手消毒正正確情況況： 效果評價價： 科主任或或護士長長簽名： 小結時時間：二季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄反饋時間間：反 饋 人：反饋內容容：整改落實實情況：科主任或或護士長長簽名： 時間：二季度考考核指標標達標情情況醫院感染染發生率率醫院感染染漏報率率醫院感染染病例病病原學送送檢率無菌手術術切口感感染率抗菌素使使用率治療性使使用抗菌菌藥物前前病原學學送檢率

38、率醫務人員員手衛生生執行環境衛生生學監測測合格率率三季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內容容：. 七月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：八月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：九月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：三季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表姓名成績姓名成績七月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1

39、、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、

40、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：七月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況：

41、科主任：護士長長：檢查查時間八月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是

42、、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：八月份醫醫院感染染管理質質

43、量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間九月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。

44、7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚

45、集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：九月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間三季度醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789本季度出出院人數數：感染染率： （8）本季度無無菌手術術數：無無菌手術術感染率率： % （0.55）三季度多多重耐藥藥菌病例例登記表表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789三季度監監測登記記表監測內容容時間抽樣標本本監測結果果不合格原原因分析析報告人復檢結果果空氣消毒

46、毒效果監監測醫護人員員手的監監測物品環境境表面消消毒效果果監測消毒液、無菌物品品滅菌效效果監測測潔凈手術術部（室室）等空氣中中的細菌菌菌落總總數4cffu/（30miin直徑99cm平平皿）；非潔凈凈手術部部（室）、非潔潔凈骨髓髓移植病病房、產產房、導導管室、新生兒兒室、器器官移植植病房、燒傷病病房、重重癥監護護病房、血液病病病區空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（15mmin直徑99cm平平皿）；兒科病病房、母母嬰同室室、婦產產科檢查查室、人人流室、治療室室、注射射室、換換藥室、輸血科科、消毒毒供應中中心、血血液透析析中心（室）、急診室室、化驗驗室、各各類普通通病室、感染疾疾病科門門診

47、及其其病房空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（5miin直徑99cm平平皿）。三季度抗抗菌藥物物使用登登記表月份出院病人人總數抗菌藥物物使用人人數抗菌藥物物使用率率接受限制制性抗菌菌藥物使使用人數數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢率接受特殊殊性抗菌菌藥物微微生物送送檢數及及率1月2月3月本季平均均存在問題題原因分析析整改措施施效果評價價 科室主主任簽名名： 日期：院感辦專專職人員員進行追追蹤整改措施施落實情情況：效果評價價：院感辦主主任簽名名： 日日期：三季度消消毒設備備監測記記錄表日期設備名稱稱監測結果果檢測人三季度職職業暴露露登記表表日期姓名

48、部位銳器名稱稱處理措施施是否報告告本季度合合計例三季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結手衛生消消耗材料料統計： 手衛生設設施設備備配備情情況： 手衛生相相關知識識知曉情情況： 洗手或者者外科洗洗手與手手消毒正正確情況況： 效果評價價： 科主任或或護士長長簽名： 小結時時間：三季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄反饋時間間：反 饋 人：反饋內容容：整改落實實情況：科主任或或護士長長簽名： 時間：三季度考考核指標標達標情情況醫院感染染發生率率醫院感染染漏報率率醫院感染染病例病病原學送送檢率無菌手術術切口感感染率抗菌素使使用率治療性使使用抗菌菌藥物前前病原學學送檢率率醫務人員員手衛生生執行環境衛生生

49、學監測測合格率率四季度醫醫院感染染管理小小組活動動記錄時 間：地 點： 主 持 人：記記錄人參 會 人（簽簽名）： . 會議主題題：會議內容容：. 十月份醫醫院感染染管理知知識培訓訓記錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：十一月份份醫院感感染管理理知識培培訓記錄錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：十二月份份醫院感感染管理理知識培培訓記錄錄培訓日期期：地 點：主 講 人：參 加 者（簽簽名）：培訓內容容：四季度科科室院感感學習培培訓考試試成績登登記表姓名成績姓名成績十月份科科室醫院院感染管管理質量量自查表表1、洗手手或衛生生手消毒毒正

50、確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（

51、供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：十月份醫醫院感染染管理質質量持續續改進記記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時

52、間十一月份份科室醫醫院感染染管理質質量自查查表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌

53、物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化設備備、各種種監測等等）：十一月份份醫院感感染管理理質量持持續改進進記錄存在

54、問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間十二月份份科室醫醫院感染染管理質質量自查查表1、洗手手或衛生生手消毒毒正確率率洗手依依從性：。2、多重重耐藥菌菌：鮑曼曼株、銅銅綠株、MRSSA株、VREE 株、大腸+ 株、產酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接觸隔隔離措施施：是、否。3、治療療性應用用抗生素素標本送送檢率：限制使使用%，特殊使使用%。4、職業業暴露人人。5、消毒毒劑使用用是否監監測：是是、否，使用是是否符合合規范：是、否否。 6、紫外外線燈登登記、使使用情況況是否符符合規范范要求：是、否否。 7、消毒毒滅菌設設備

55、是否否按要求求記錄、監測（只對有有設備的的科室）：是、否。8、消毒毒、滅菌菌物品的的使用、存放是是否符合合規范要要求：是是、否。9、待滅滅菌包器器械（供供應室）：查個個，清洗洗質量10、外外來器械械的管理理（手術術室）：是否記記錄，是是否重新新清洗，重量是是否超標標11、門門關（手手術室、產房、新生兒兒等）：12、院院內感染染是否漏漏報：是是、否。13、傳傳染病是是否漏報報：是、否。14、無無菌操作作是否違違規：是是、否，若否，具體情情況：15、醫醫療垃圾圾分類、收集是是否違規規：是、否，若若否，具具體情況況：，按要求求記錄：是、否否。16、其其它（如如環境衛衛生、感感染聚集集事件、空氣凈凈化

56、設備備、各種種監測等等）：十二月份份醫院感感染管理理質量持持續改進進記錄存在問題題： 原因分析析： 整改措施施及落實實情況： 科主任：護士長長：檢查查時間四季度醫醫院感染染病例登登記表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789本季度出出院人數數：感染染率： （8）本季度無無菌手術術數：無無菌手術術感染率率： % （0.55）四季度多多重耐藥藥菌病例例登記表表編號住院號姓 名入院日期入院診斷斷感染日期感染部位病原體是否報告告123456789四季度監監測登記記表監測內容容時間抽樣標本本監測結果果不合格原原因分析析報告人復檢結果果空氣消毒毒效果監監測醫護人

57、員員手的監監測物品環境境表面消消毒效果果監測消毒液、無菌物品品滅菌效效果監測測潔凈手術術部（室室）等空氣中中的細菌菌菌落總總數4cffu/（30miin直徑99cm平平皿）；非潔凈凈手術部部（室）、非潔潔凈骨髓髓移植病病房、產產房、導導管室、新生兒兒室、器器官移植植病房、燒傷病病房、重重癥監護護病房、血液病病病區空空氣中的的細菌菌菌落總數數4cffu/（15mmin直徑99cm平平皿）；兒科病病房、母母嬰同室室、婦產產科檢查查室、人人流室、治療室室、注射射室、換換藥室、輸血科科、消毒毒供應中中心、血血液透析析中心（室）、急診室室、化驗驗室、各各類普通通病室、感染疾疾病科門門診及其其病房空空氣中

58、的的細菌菌菌落總數數4cffu/（5miin直徑99cm平平皿）。四季度抗抗菌藥物物使用登登記表月份出院病人人總數抗菌藥物物使用人人數抗菌藥物物使用率率接受限制制性抗菌菌藥物使使用人數數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢數接受限制制性抗菌菌藥物微微生物送送檢率接受特殊殊性抗菌菌藥物微微生物送送檢數及及率1月2月3月本季平均均存在問題題原因分析析整改措施施效果評價價 科室主主任簽名名： 日期：院感辦專專職人員員進行追追蹤整改措施施落實情情況：效果評價價：院感辦主主任簽名名： 日日期：四季度消消毒設備備監測記記錄表日期設備名稱稱監測結果果檢測人四季度職職業暴露露登記表表日期姓名部位銳器名稱稱處理

59、措施施是否報告告本季度合合計例四季度手手衛生管管理質量量持續改改進小結結手衛生消消耗材料料統計： 手衛生設設施設備備配備情情況： 手衛生相相關知識識知曉情情況： 洗手或者者外科洗洗手與手手消毒正正確情況況： 效果評價價： 科主任或或護士長長簽名： 小結時時間：四季度上上級檢查查反饋整整改記錄錄反饋時間間：反 饋 人：反饋內容容：整改落實實情況：科主任或或護士長長簽名： 時間：四季度考考核指標標達標情情況醫院感染染發生率率醫院感染染漏報率率醫院感染染病例病病原學送送檢率無菌手術術切口感感染率抗菌素使使用率治療性使使用抗菌菌藥物前前病原學學送檢率率醫務人員員手衛生生執行環境衛生生學監測測合格率率年

60、上半年年紫外燈燈管監測測記錄日期科室燈管管編號檢測結果果檢測人年下半年年紫外燈燈監測記記錄日期科室燈管管編號檢測結果果檢測人本年度醫醫院感染染病例匯匯總表月 份感染人數出院人數數感染率病原學送送檢率月 份感染人數數出院人數數感染率病原學送送檢率172839410511612本年度多多重耐藥藥菌感染染病例登登記表編號姓名住院號臨床診斷斷感染部位位檢出標本本病原體抗生素耐耐藥情況況主治醫師師備注：多多重耐藥藥菌包括括：MRRSA、VREE、鮑曼曼不動桿桿菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDDRABB及耐碳碳青霉烯烯的銅綠綠假單胞胞菌、腸腸桿菌科科細菌。醫院感染染管理小小組年度