1、病歷書寫與教學(xué)查房中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李 巖 住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容要充實準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。 病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文略字。每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。基本要求內(nèi)容真實格式用語規(guī)范項目全面字跡清晰主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或

2、體征，并要求交待時間。現(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括病因/誘因及起病主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素病情發(fā)展及演變：主癥的變化/新癥狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時 現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀

3、緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住 院 病 歷一般項目：主訴：主要癥狀（體征）+持續(xù)時間（要求文字精練）現(xiàn)病史：起病情況與患病時間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡要記錄入院前診療經(jīng)過。病程中的一般情況。 病歷小結(jié)舉例 王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進(jìn)餐后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診

4、為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。 查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。 初步診斷：1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補(bǔ)液,止血。 2.PPI及胃粘膜保護(hù)劑 抗?jié)冎委煛?住院醫(yī)師：王某首次病程記錄 格式：日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：20001 6；“首次病

5、程記錄”另起一行，居于正中，位干時間正下方；記載時間另起一行,空二格, （時、分)4.有價值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如悲觀失望、自殺念頭等）；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書寫，屬閱后，明確簽署意見并簽名。6.對住院一個月以上的病例，應(yīng)書寫階段小結(jié)。7.上級醫(yī)師（主任，主治醫(yī)）查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見各項具體內(nèi)容。9.每次記錄開始要注明日期及時間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓

6、名及職稱。上級醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。10.如實記錄傳染病的疫情報告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。12.搶救病程記錄：時間；病情變化；搶救措施；用藥名稱、劑量及效果。上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑（包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等）。交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫）1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。2

7、.交班小給緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié)書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進(jìn)行而尚未能及時施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。4.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。會診記錄1.小型會診（一人）：由會診醫(yī)生書寫會診記錄，標(biāo)明會診科室，如“消化內(nèi)科會診”；會診內(nèi)容包、括簡要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項逐條書寫

8、；會診醫(yī)生簽名、蓋章。2.集體會診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“會診記錄”，標(biāo)明日期、時間；參加人員，會診醫(yī)師對病史及體征的補(bǔ)充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手

9、術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項目：手術(shù)日期、起止時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項目。2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度；解剖層次及止血方式。 3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時，須詳細(xì)記錄。并在術(shù)中向家屬交待。 出院小結(jié)姓名、性別、年齡、病歷號、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。 入院及出院時情況：主要病史、陽性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 住院期間診治經(jīng)過，出院時情況（癥狀、體征） 出院后醫(yī)囑 死亡病例討論記錄 一般于死亡1周后進(jìn)行。應(yīng)由專科主任主持，內(nèi)容主要包括：討論時間，地點，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄（重點為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)國內(nèi)外對該病在診治上的方法。主持人總結(jié)教學(xué)查房教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)的重要內(nèi)容，是理論與實踐相結(jié)合的必須環(huán)節(jié)，對醫(yī)學(xué)生是否順利步入臨床有著重要的意義。教學(xué)查房內(nèi)容主查教師就查房內(nèi)容要做好充分的準(zhǔn)備，即預(yù)先熟悉病人及病歷、有關(guān)被查患者疾病的理論知識，包括國內(nèi)外現(xiàn)狀、進(jìn)展）提前通知經(jīng)治實習(xí)醫(yī)生做好準(zhǔn)備查房時位置：主查者站在患者右側(cè)，經(jīng)治實習(xí)醫(yī)生站在左側(cè)。經(jīng)治實習(xí)