1、癌痛培嗎啡快速滴定方法癌痛培嗎啡快速滴定方法第1頁癌痛癌痛（cancer pain)：是指在惡性腫瘤發生、發展過程中出現疼痛。普及規范化癌痛治療，任重而道遠。疼痛難過！癌痛培嗎啡快速滴定方法第2頁 規范化癌痛治療，最關鍵一步： 嗎啡劑量滴定疼痛很無奈！癌痛培嗎啡快速滴定方法第3頁合理癌痛評定嗎啡劑量滴定第一步癌痛培嗎啡快速滴定方法第4頁合理癌痛評定治療不妥痛上加痛評定內容病 史用藥史疼痛程度癌痛培嗎啡快速滴定方法第5頁 應該遵照”常規、量化、全方面、動態評定”標準.1 數字分級法(NRS)無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7

2、8 9 10癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第6頁2 面部表情疼痛評分量表法 適合用于表示困難患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第7頁3 綜合評分表法癌痛評定癌痛培嗎啡快速滴定方法第8頁明確嗎啡適應癥嗎啡劑量滴定第二步癌痛培嗎啡快速滴定方法第9頁嗎啡適應癥疼痛評分4分，即中度疼痛和重度疼痛出現與疼痛相關臨床危象嗎 啡?癌痛培嗎啡快速滴定方法第10頁確定嗎啡用量嗎啡劑量滴定第三步癌痛培嗎啡快速滴定方法第11頁初始劑量確實定未使用嗎啡類藥品使用嗎啡類藥品前24h總量 10%20% 嗎啡515mg嗎啡使用情況中重度癌痛口服嗎啡劑量滴定 NCC

3、N更新：量化未使用過阿片類藥品和阿片類藥品耐受。 將每日最少接收60mg嗎啡，每日最少口服30mg羥考酮，或者每日最少口服8mg氫嗎啡酮或者其它等量阿片類藥品到達一周或更長時間視為耐受。癌痛培嗎啡快速滴定方法第12頁嗎啡劑量滴定給藥后癌痛評定 評定內容2嗎啡藥品劑量調整疼痛強度改變情況1嗎啡藥品毒副反應3癌痛培嗎啡快速滴定方法第13頁鹽酸嗎啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛無/極少緩解者，給與解救量鹽酸嗎啡次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量折算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量為10%當日總固定量方法1：滴定法(不常見）方法2：緩釋片滴定法

4、(不常見）幾個不一樣滴定方法癌痛培嗎啡快速滴定方法第14頁方法3：奧施康定劑量滴定法癌痛合理評定阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片藥品總量換算成OXY，給1/2量疼痛評定60min評定，4分給 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量給藥增量30-50%增量50-100%再評定徐建國。成功控制癌痛，劑量滴定非常關鍵。，中國醫學論壇報B5。癌痛培嗎啡快速滴定方法第15頁癌痛培嗎啡快速滴定方法第16頁用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成份2-5mg短效嗎啡或等效成份計算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100% 如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定

5、或再次全方面評定評分4-6給予當前劑量60分鐘后再評價評分0-3分按需給予當前劑量；2-3h后再評定；最終確定有效劑量60分鐘后再評價給予當前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100% 如2-3劑后效不佳，考慮其它策略或再次全方面評定60分鐘后再評價15分鐘后再評價未用過阿片類口 服靜脈方法4：快速滴定法癌痛培嗎啡快速滴定方法第17頁嗎啡劑量滴定到達理想止痛后計算出前24小時嗎啡總量同時處方暴發性疼痛嗎啡劑量轉換成等效劑量長期有效阿片類藥品癌痛培嗎啡快速滴定方法第18頁阿片類藥品劑量換算表藥品 非胃腸給藥 口服 等效劑量 嗎啡 10mg 30mg非胃腸道：口服=1:3 可待因 130mg 2

6、00mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羥考酮 10mg 嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮貼劑 25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮貼劑g/h，q72h劑量=1/2 口服嗎啡mg/d劑量 NCCN更新：在NCCN癌痛指南：“發燒或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用芬太尼透皮貼劑禁忌”基礎上，新增”extreme exertion”：“極度用力或極端擠壓”使用禁忌癌痛培嗎啡快速滴定方法第19頁阿片類藥品癌痛治療指南EAPC 。多瑞吉藥品說明書愛爾蘭楊森，。癌痛培嗎啡快速滴定方法第20頁在按時給藥時，兩次合理給藥時

7、間內出現評分4分疼痛暴發性疼痛通常使用即釋嗎啡常見劑量：前24小時總量10%20%暴發性疼痛 NCCN更新：暴發痛定義為，連續鎮痛方案中未被控制偶發疼痛。癌痛培嗎啡快速滴定方法第21頁在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現了難以控制毒副反應時，應考慮減量。減 量減量幅度為25%50%。癌痛培嗎啡快速滴定方法第22頁不良反應觀察統計血壓、呼吸心率改變等評定生活質量不良反應觀察與防治統計臨床出現不良反應相關不良反應防治 適用精神藥品 代謝異常 高鈣血癥 腎功效不全 用藥安全：給予甲氧氯普胺等止吐藥預防：連續存在，常需使用緩瀉劑防治：對癥治療或適當降低藥品劑量惡心嘔吐便秘精神異常癌痛培嗎啡快速

8、滴定方法第23頁惡心： 預防辦法：明確患者是否有規律連續排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 天天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小時。長久使用這些藥品會引發遲發性運動障礙，尤其是在身體虛弱、老年患者中。便秘： 單獨使用軟便劑（多庫酯）對水分充分病人可能不能提供幫助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，天天4次；長久使用會造成神經系統并發癥（遲發性運動障礙），尤其是在身體虛弱、老年患者，提議使用不要超出3個月鎮靜： 在初始或者顯著加量劑量滴定以后，假如嚴重或非預期鎮靜加重連續，觀察時間由一周變成超出2-3天。 NCCN更新：阿片類藥品副作用管理癌痛培嗎啡快速

9、滴定方法第24頁沒有痛感覺真好！ 三個“3”標準1.數字評定法疼痛強度3分2.患者24小時疼痛危象次數 3（24小時內需要解救藥品次數 3）3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內摘自孫燕三階梯十二年回顧展講話稿 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動摘自劉淑俊讓中國癌痛患者無痛癌痛控制標準癌痛培嗎啡快速滴定方法第25頁 按時給藥按照藥品半衰期及作用時間，定時給藥反對單一按需給藥PRN醫囑既要有長久醫囑，也要有暫時醫囑三階梯治療標準之三3過量鎮痛疼痛連續預防疼痛療法疼痛病人需要新藥量時間時間疼痛發作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標準癌痛培嗎啡快速滴定方法第26頁1 鄭建清，福建醫科大學從屬第二

10、醫院 放療科主任。口服嗎啡劑量滴定。2 黃紅兵，中山大學腫瘤防治中心藥學部。癌痛示范病房專題檢驗下藥劑管理。癌痛培嗎啡快速滴定方法第27頁足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應 會加重劑量調整個體化經驗分享癌痛培嗎啡快速滴定方法第28頁表. 劑量滴定增加幅度參考標準再次疼痛評定劑量滴定增加幅度加重50%100%無顯著緩解原劑量好轉按需癌痛培嗎啡快速滴定方法第29頁足量，只進不退尾端按時給藥受體無上限，嗎啡無極量，不良反應 會加重劑量調整個體化盡快確定q4h劑量經驗分享癌痛培嗎啡快速滴定方法第30頁表. 滴定劑量快速調整參考表（據藥動學計算，仍需驗證）初始給藥X0，定義此時為

11、C0，n小時后定義為Cn。疼痛發生時間第1次補藥第2次補藥第3次補藥Q4h維持劑量僅第1h疼痛C1補X0C3補3X0C7補3X03X0僅第2h疼痛-僅第3h疼痛-第1、2h疼痛-第1、3h疼痛C1補X0C3補3X0C7補3X03X0第2、3h疼痛此情況理論上不存在Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol ;11(4):241-246. 癌痛培嗎啡快速滴定方法第31頁癌痛培嗎啡快速滴定方法第32頁當前我院開展癌痛規范化治療癌痛培嗎啡快速滴定方法第33頁顧XX，男，59歲，以“左肺癌”術后治療8個月，胸悶氣急為主訴入院治療。入院前1周出現左側胸背部疼痛及左下肢酸麻痛，在家遵醫

12、囑服用“多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林150mg q12h”，癥狀重復，夜間略顯著，影響休息。滴定前1日出現左側胸背部猛烈疼痛，連續整天。此次入院后，完善輔助檢驗，診療考慮：“左肺癌術后，雙肺轉移” 。病例資料癌痛培嗎啡快速滴定方法第34頁癌痛評定部位：左側胸背部性質：放電樣疼痛、酸麻痛程度：劇痛，NRS 7分連續性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點癌痛培嗎啡快速滴定方法第35頁時 間滴 定 過 程滴定時經過癌痛評定， 疼痛評分為7分，屬于重度疼痛，據前日使用總量，確定口服嗎啡初始劑量為20mg，普瑞巴林150mg q12h。第1個60分鐘疼痛沒有改變，疼痛評分仍為7分，給予增加

13、劑量100%，即給予嗎啡20mg口服。第2個60分鐘疼痛有所好轉，疼痛評分為5分，降為中度疼痛，給予增加劑量50%，即給予嗎啡10mg繼續滴定。第3個60分鐘疼痛深入好轉，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予當前有效劑量繼續滴定，以后每隔2個小時進行癌痛再評定。第8個60分鐘疼痛評分維持在為2-3分，止痛效果滿意。據前4h使用量，給予嗎啡 50mg q4h，連續觀察后續16小時。嗎啡劑量滴定過程癌痛培嗎啡快速滴定方法第36頁患者自覺舒適疼痛評分維持于3分以下沒有顯著毒副反應對疼痛治療滿意治療效果連續觀察24小時：癌痛培嗎啡快速滴定方法第37頁計算出前24小時口服嗎啡總量為255mg患者便秘嚴重，

14、轉換成多瑞吉8.2mg 2貼q72h 。同時處方暴發性疼痛劑量：即釋嗎啡 25mg（前24小時嗎啡總量10%）加用普瑞巴林150mg q12h止痛藥處方癌痛培嗎啡快速滴定方法第38頁杜密克胃復安及維生素B6精神、心理及社會原因支持輔 助 治 療癌痛培嗎啡快速滴定方法第39頁醫師實際使用鎮痛方案同上推薦方案 ；使用72h后暴發痛 0 次/d。鎮痛后續效果評價： 患者疼痛完全控制，2w內解救暴發痛不超出1次/d，NRS評分1-2分 。后續觀察癌痛培嗎啡快速滴定方法第40頁出院患者疼痛自評表 1.數字分級法（NRS）評分表2.自評流程評分時間評分結果當日暴發痛情況暴發痛解救不良反應如：4月6日如：2

15、分如：出現2次，一次為4分，一次為7分如：兩次均吃嗎啡片2片如：出現嘔吐一次，大便無4月2日2分-4月13日5分1次，5分嗎啡5片自昨日起，便秘3.出院使用鎮痛方案 多瑞吉 8.2mg 2貼 q72h + 普瑞巴林 150mg q12h ；暴發痛口服嗎啡 無 mg/次；4.備注： 出院在家一周內，起始無暴發痛，疼痛控制很好；近幾日，偶有暴發痛，每日最多出現一次，口服嗎啡5片解救。且自昨日起，大便無，無惡心，嘔吐，其它無顯著癥狀。 醫師辦公室電話： 62364031 ； 用藥咨詢： 62364312 患者姓名： 顧* 復診時間： 4月14日14時28分癌痛培嗎啡快速滴定方法第41頁廈門-跨界無痛病房 心得體會羥考酮對受體作用更強，所以對于內臟痛，神經病理性疼痛及骨轉移患者療效優于其它阿片類藥品.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羥考酮緩釋片主要受CYP450 3A4酶代謝。Judith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCE