1、耳鼻喉手術的麻醉講訴耳鼻喉手術的麻醉講訴第1頁常見耳鼻喉科手術包含：耳手術（中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等）、鼻手術（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術，當前多在內鏡引導下操作）、咽喉手術（聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會厭囊腫、咽成形術等）及氣管異物取出術等。耳鼻喉科手術因病變及手術操作與上呼吸道親密相關，而在麻醉管理上右一些特殊關鍵點。耳鼻喉手術的麻醉講訴第2頁一、耳鼻喉手術麻醉特點 1.耳鼻喉科手術患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工耳蝸植入術、氣管內異物取出術、外耳成形術等，所以在麻醉方式、氣管內導管型號選擇等方面有一定特點。耳鼻喉手術的麻醉講訴第3頁2. 咽喉

2、手術后出血水腫可能引發術后拔管困難，如咽成形術患者本身就存在上呼吸道梗阻原因，加上術后術野水腫，術后早期發生上呼吸道梗阻可能性極高，常需要帶氣管插管道監護病房待患者完全清醒及術野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導管。耳鼻喉手術的麻醉講訴第4頁3. 有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，所以宜選取起效快作用時間短藥品以增加麻醉可控性。 4因病變多包括上呼吸道，所以困難氣道較多，術前應充分評定氣道情況。耳鼻喉手術的麻醉講訴第5頁5 喉癌等手術出血可能較多，切耗時較長，麻醉中可能需要血流動力學監測。耳鼻喉手術的麻醉講訴第6頁二、術前訪視1. 評定氣管插管苦難程度 （1）了解患者有沒有聲門顯露困難：舌體

3、大、頸短、頸部活動受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道高危原因，對含有上述原因之一患者應加以重視，含有兩條伊蘇以上者用普通喉鏡顯露聲門困難可能性較大，而含有三條以上危險原因者困難顯露可能性極大，可能需要準備非常規喉鏡。會厭囊腫或氣道內腫物外突遮擋聲門亦可引發聲門顯露困難。耳鼻喉手術的麻醉講訴第7頁 （2）插管困難：聲門顯露困難者不一定需要屢次嘗試才能成功插入氣管導管。有些患者即使沒有聲門顯露困難問題卻存在困難插管可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管。對需要經鼻氣管插管患者要看患者有沒有鼻中隔偏曲、

4、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題存在。耳鼻喉手術的麻醉講訴第8頁（3）對喉腫物患者一定要仔細閱讀纖維喉鏡檢驗結果，以了解病變大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂腫物而蒂易于脫落等，和術者交流看其是否進行麻醉前氣管切開，對及其危險腫物（如已引發嚴重喉狹窄、極易脫落或出血腫物等）應勸戒其麻醉前行氣管切開。耳鼻喉手術的麻醉講訴第9頁（4）對因為阻塞性睡眠呼吸暫停而擬行咽成形術患者應尤其評價其發生面罩通氣困難可能性，以決定是否是否需要清醒插管。了解手術范圍和程度以判斷術后是否需要到監護病房恢復。耳鼻喉手術的麻醉講訴第10頁（5）對一些罕見手術如喉上隔膜等應與術者充分溝通以了解手術步驟、對麻醉要

5、求、術后即刻患者氣道情況等，以決定患者術后是否能夠早期拔管。耳鼻喉手術的麻醉講訴第11頁2. 了解患者普通情況，對高齡、小兒、并發癥較多患者應充分了解患者當前情況，小兒尤其要注意其當前有沒有上呼吸道感染，因為上呼吸道感染可能會誘發麻醉后嚴重支氣管痙攣。對有上感癥狀小兒最好延期手術，標準上應該在上感后兩周再行擇期手術。對控制不佳冠心病、高血壓、糖尿病等應恰當用藥，使患者情況在術前到達可能最正確狀態。耳鼻喉手術的麻醉講訴第12頁三 耳鼻喉手術麻醉1.凡手術在呼吸到操作，有誤吸危險，需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止氣管內手術和喉顯微手術，以及不能合作小兒必須全麻。耳鼻喉手術的麻醉講

6、訴第13頁2.對預測氣管插管困難者，可在鎮靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會厭者可用快速誘導；不能輕易顯露會厭者可用慢誘導或清醒鎮靜下完成插管，少數困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導。呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經口、鼻插管可能造成嚴重損傷或插管失敗者應行氣管造口。耳鼻喉手術的麻醉講訴第14頁3. 兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已經有個別呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術者親密合作完成氣管插管。條件不佳者，仍以先做氣管造口為安全。激光術中保護導管不被激光束擊穿。耳鼻喉手術的麻醉講訴第15頁4.氣管異物取出術和氣管鏡檢驗麻醉與手術共用公共氣道，噴射

7、通氣可發揮很好效果。耳鼻喉手術的麻醉講訴第16頁5咽鼓管與鼻竇開口阻塞時，中耳鼓式壓力不能與外界平衡，吸入N2O時N2O大量進入該腔隙，使腔內壓急劇升高；停用N2O時，腔隙內N2O又很快進入血液內，使中耳腔內壓力下降。這種壓力改變將影響中耳成形術效果，需引進注意。耳鼻喉手術的麻醉講訴第17頁6.鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降壓。 鼻內鏡手術中，假如患者躁動將可能造成內鏡進入顱內，失明和頸內動脈損傷。耳鼻喉手術的麻醉講訴第18頁7.術畢吸凈存血，觀察無活動性出血，患者清醒，咽喉部保護性反射恢復后拔管。拔管時做好再插管準備。嚴重上呼吸道出血、水腫或有病變等，不應拔管。

8、全麻清醒期患者應加強上呼吸道監測，尤其對鼾癥和鼻咽部手術、肥胖患者、兒童，應在麻醉恢復室至徹底清醒。8.完全清醒后側位拔管也是有益。耳鼻喉手術的麻醉講訴第19頁應尤其注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚血液。拔管后該部位血凝塊可能會脫落進入聲門造成完全性氣道阻塞。即使是使用直接喉鏡檢驗，仍可能遺漏哪些血凝塊，這些血凝塊可能只有在尸檢時才被首次發覺，所以他們被命名為“驗尸官血凝塊”。吸引鼻腔和口腔能夠降低該意外發生率。耳鼻喉手術的麻醉講訴第20頁四、 耳鼻喉常見手術麻醉（一）耳手術麻醉1.中耳及內耳手術時間長者應在全麻下進行。對一些原因造成咽鼓管阻塞者應注意吸入N2O濃度不超出50%，最少在關閉

9、中耳前30分鐘應停頓吸入N2O。耳鼻喉手術的麻醉講訴第21頁2.耳科手術普通出血不多，但出血使顯微手術野不清，可取頭高位，以利靜脈回流。3.耳手術后嘔吐很常見，應給與抗嘔吐藥。4.中耳炎鼓膜置換者手術時間較短，應注意控制麻醉藥品用量以利于患者快速清醒。5.人工耳蝸植入患者小兒較多。耳鼻喉手術的麻醉講訴第22頁6.外耳成形術因其步驟復雜而耗時較長，而且患者亦多為小兒，這就給手術時液體管理增加了難度。耳鼻喉手術的麻醉講訴第23頁（二）鼻腔及鼻旁竇手術麻醉1.全麻下控制性降壓可降低術中出血，保持術野清楚。2.為降低術野滲血，可取頭高位10度20度。3下咽部填塞紗布，可預防血液流入胃內，有利于降低術后

10、惡心嘔吐。4術中常見腎上腺素棉片止血，應注意對心血管系統影響。5.術畢鼻腔填塞止血，應在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經口呼吸通暢。6.鼻內鏡手術有時可能出現較為嚴重出血，適當輸血輸液是麻醉管理關鍵點之一。耳鼻喉手術的麻醉講訴第24頁（三）喉顯微激光手術和聲帶手術麻醉1.為便于手術操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.06.0氣管導管）。2.氧濃度不宜過高（0.250.3為宜），以防使用激光時發生燃燒和導管破壞。為預防導管燃燒，可使用金屬導管，也可在導管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時套囊內注入含亞甲藍生理鹽水。3.因可發生氣道水腫，手術后患者應吸入濕化氧并送入麻醉恢復室親密觀察，常規靜注地

11、塞米松510mg。耳鼻喉手術的麻醉講訴第25頁4.聲帶息肉手術時間有時較短，而放入直接喉鏡操作對患者刺激很強，需要麻醉深度較大，而手術結束又很快，所以麻醉時間掌握有時比較難，盡可能選擇短效麻醉藥和肌松藥。耳鼻喉手術的麻醉講訴第26頁（四）氣管異物取出術麻醉1患者多為兒童，手術占用呼吸道，氣道控制難度大，可應用噴射通氣。2.誘導不宜應用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來同期障礙。耳鼻喉手術的麻醉講訴第27頁3.氣管鏡放入后可適當加深麻醉，并以噴射通氣控制呼吸，采取常頻通氣不易發生二氧化碳蓄積。4.術前表麻或術中經氣管鏡表麻有利于麻醉平穩，降低喉痙攣發生幾率。耳鼻喉手術的麻醉

12、講訴第28頁（五）咽成形術麻醉1.患者多肥胖，血粘滯度增高，合并高血壓和心肌缺血。術前訪視應全方面了解和正確預計其代償能力，對氣管插管難度作出評定。2.術前鎮靜藥應減量。耳鼻喉手術的麻醉講訴第29頁3.為便于手術操作，以經鼻插管為宜。對預計插管難度大者，應在鎮靜鎮痛、患者主動配合下，進行慢誘導插管。4.因為麻醉殘余作用及手術創傷、壓迫造成水腫，少數病例可發生拔管后氣道障礙和再插管困難，應有對應技術和設備要求。5.術后早期應到監護病房恢復。耳鼻喉手術的麻醉講訴第30頁（六）扁桃體腺樣體切除麻醉1.患者多為學齡前兒童。麻醉風險較高。2.手術出血易于流入氣管，所以要選擇帶套囊氣管導管。3.在擠切扁桃

13、體時，講擠切下來扁桃體組織拿出口腔過程很輕易講氣管導管帶出聲門，所以手術過程中應經常提醒術者注意有沒有碰到氣管導管，并親密觀察術者操作，一旦發覺導管帶出聲門上，應立刻進行再次氣管插管。耳鼻喉手術的麻醉講訴第31頁4.在一側扁桃體切除完成而開始另一側，術者需要將氣管導管口內個別移到對側，此時應觀察有沒有漏氣，假如出現漏氣則可能是導管被拔淺了，造成套囊騎跨聲門或脫出到聲門之上，造成通氣不足及血液流入氣管，引發嚴重后果。這類患者在氣管插管時應盡可能講導管插深。5.氣管導管拔除應在患者充分清醒且術野沒有活動性出血后進行，拔出導管前應充分吸引口腔咽部積血，如發覺獻血較多，則應提議術者再判斷術野有沒有活動性出血，在確認無活動性出血后方可拔出氣管導管。耳鼻喉手術的麻醉講訴第32頁插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術術后喘息和喉痙攣發生降至最低。拔管前靜注利多卡因（1mg/KG）也可產生一樣效果，但不會產生鎮靜加深。耳鼻喉手術的麻醉講訴第33頁扁桃體切除術兒童在麻醉恢復期間應保持“扁桃體體位”（側臥頭略低位），方便于血液和分泌物排出口腔而不是反流進入聲門內。病兒應在恢復室內觀察最少60分鐘無異常情況后才可送出，在送出前需再一次直視檢驗咽喉有沒有出血。耳鼻喉手術的麻醉講訴第34頁 謝謝