1、腦血管造影指南解讀腦血管造影指南解讀第1頁(yè)歷史背景腦血管造影術(shù)由葡萄牙醫(yī)生Egas Moniz于1927年首次在人體成功實(shí)施。 安東尼奧埃加斯莫尼斯（Antnio Egas Moniz，1874年11月29日1955年12月13日），葡萄牙精神病學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)生。他因?yàn)榘l(fā)覺(jué)前腦葉白質(zhì)切除術(shù)對(duì)一些心理疾病治療效果而取得1949年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。他是第一位取得諾貝爾獎(jiǎng)葡萄牙人。腦血管造影指南解讀第2頁(yè)歷史背景最初直接暴露頸動(dòng)脈或經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈注射造影劑，今后經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置鞘技術(shù)(Seldinger穿刺法)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograp

2、hy, DSA)逐步發(fā)展為成熟經(jīng)皮動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)(以下簡(jiǎn)稱DSA)。腦血管造影指南解讀第3頁(yè)歷史背景血管造影通常指數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography, DSA）是指利用計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化影像信息，以消除骨骼和軟組織影像，使血管清楚顯示技術(shù)。Nuldelman于1977年取得了第一張DSA圖像。腦血管造影指南解讀第4頁(yè)歷史背景這一方法最初用來(lái)探查顱內(nèi)占位性病變。CT、MRI等無(wú)創(chuàng)影像檢驗(yàn)伎倆出現(xiàn)后，DSA主要用于評(píng)定腦血管異常。當(dāng)前CT血管造影(CTA)、MRA基礎(chǔ)能夠取得完整頭頸部血管圖像，不過(guò)，DSA能夠動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完

3、成介入治療，仍是其它檢驗(yàn)伎倆無(wú)法替換主要方法。為規(guī)范腦血管造影術(shù)操作流程，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織個(gè)別我國(guó)教授，依據(jù)我國(guó)外流程規(guī)范和相關(guān)文件指導(dǎo)，制訂腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國(guó)教授共識(shí)，以供臨床參考。腦血管造影指南解讀第5頁(yè)腦血管造影術(shù)術(shù)前評(píng)定與準(zhǔn)備、適應(yīng)證與禁忌證二、術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中流程一、術(shù)中管理二、動(dòng)脈穿刺置鞘 三、主動(dòng)脈弓造影 四、選擇性血管造影五、復(fù)雜血管造影 六、其它輔助檢驗(yàn)方法術(shù)后及并發(fā)癥處理 一、術(shù)后處理二、并發(fā)癥處理 腦血管造影指南解讀第6頁(yè)一、適應(yīng)證與禁忌證DSA適應(yīng)證： 懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因； 懷疑腦靜脈病變； 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢驗(yàn)； 頭面部富血性腫瘤

4、術(shù)前檢驗(yàn)； 了解顱內(nèi)占位病變血供與鄰近血管關(guān)系及一些腫瘤定型； 實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系； 急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其它血管內(nèi)治療； 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。腦血管造影指南解讀第7頁(yè)適應(yīng)證與禁忌證DSA禁忌證： 碘造影劑過(guò)敏或不能耐受； 介入器材過(guò)敏； 嚴(yán)重心、肝、腎功效不全； 穿刺點(diǎn)局部感染； 并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過(guò)各方討論，知情同意采取個(gè)體化處理。腦血管造影指南解讀第8頁(yè)術(shù)前評(píng)定與準(zhǔn)備(一)掌握普通情況 (二)知情同意 (三)藥品調(diào)整 (四)其它 -術(shù)前準(zhǔn)備腦血管造影指南解讀第9頁(yè)腦血管造影指南解讀第10頁(yè)分段篇頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)

5、脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1 ：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段 C6：眼段C7：交通段大腦后動(dòng)脈 腦血管造影指南解讀第11頁(yè)頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈眶額動(dòng)脈 前中央動(dòng)脈 中央動(dòng)脈 頂前動(dòng)脈 頂后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈 顳前動(dòng)脈 眶額動(dòng)脈，亦稱額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱后胼周動(dòng)脈丘腦后穿支 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈 脈絡(luò)膜后外

6、動(dòng)脈 后胼周動(dòng)脈 皮質(zhì)支 小腦支 脈絡(luò)膜支 延髓支 脊髓前動(dòng)脈 蚓支 半球支 內(nèi)側(cè)組外側(cè)組 迷路動(dòng)脈亦稱內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦膜支 脊髓后動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 腦橋支 小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動(dòng)脈 顳下后動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈 距狀裂動(dòng)脈 分支篇腦血管造影指南解讀第12頁(yè)頸動(dòng)脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱虹吸部頸內(nèi)動(dòng)脈（Internal Carotid Artery, ICA ）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段 C6：眼段C7：交通段大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

7、眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦血管造影指南解讀第13頁(yè)大腦前動(dòng)脈（Anterior Cerebral Artery, ACA）A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段眶額動(dòng)脈，亦稱額底動(dòng)脈或眶動(dòng)脈前交通動(dòng)脈額極動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼氏體動(dòng)脈亦稱后胼周動(dòng)脈腦血管造影指南解讀第14頁(yè)大腦后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眶動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉前內(nèi)側(cè)支額葉中內(nèi)側(cè)支額葉后內(nèi)側(cè)支旁中央動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈腦血管造影指南解讀第15頁(yè)1. ACA A2段2. 胼周動(dòng)脈3. 胼緣動(dòng)脈4. 皮層支1. ACA A2段2. 眶額支3. 額極動(dòng)脈4. 胼周動(dòng)脈5. 胼緣動(dòng)脈前后位側(cè)位腦血管造影指南解讀第16頁(yè)顳中

8、間A中央溝A中央前溝A額底外側(cè)A大腦中A顳前A顳后A角回A頂后A中央后溝A大腦中動(dòng)脈腦血管造影指南解讀第17頁(yè)大腦中動(dòng)脈分段（正、側(cè)位觀）M1 眶后段； M2 島葉段； M3 外側(cè)溝段； M4 分叉段；M5 終末段M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1腦血管造影指南解讀第18頁(yè)FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島大腦中動(dòng)脈（Middle Cerebral Artery, ACA）M1 ：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段眶額動(dòng)脈 前中央動(dòng)脈 中央動(dòng)脈 頂前動(dòng)脈 頂后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈 顳前動(dòng)脈 前后位頸內(nèi)動(dòng)脈 2. 大腦前動(dòng)脈3. Heu

9、bner返動(dòng)脈 4. 顳前動(dòng)脈5. 外側(cè)豆紋動(dòng)脈 6. MCA分叉處7. MCA膝部 8. 側(cè)裂頂部腦血管造影指南解讀第19頁(yè)1. M1分叉前段2. M1分叉后段3. MCA膝部4. MCA穿支（外側(cè)豆紋動(dòng)脈）5. M2段6. M3段7. M4段8. 側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9. 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦血管造影指南解讀第20頁(yè)椎動(dòng)脈（Vertebral Artery, VA）V1（骨外）段：起自鎖骨下動(dòng)脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。V2（椎間孔段）：經(jīng)過(guò)C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過(guò)C1橫突孔。V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。V4（硬膜內(nèi)段）：過(guò)枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底

10、動(dòng)脈。V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）腦膜支 脊髓后動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 小腦支 脈絡(luò)膜支 延髓支 脊髓前動(dòng)脈 腦血管造影指南解讀第21頁(yè)C頦頂位B前后位；1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁A側(cè)位腦血管造影指南解讀第22頁(yè)基底動(dòng)脈（Basilar Artery, BA）1.基底動(dòng)脈2.腦橋動(dòng)脈3.左小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動(dòng)脈（AICA）6. PICA半球支7. 小腦上動(dòng)脈（SCA）8. SCA蚓支9. 小腦上動(dòng)脈半球支前后位腦橋支 小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 腦血管造影指南解讀第23頁(yè)椎基底動(dòng)

11、脈系統(tǒng)（Vertebrobasilar Arterial System ）1. 右椎動(dòng)脈2. 左椎動(dòng)脈 3. 脊髓前動(dòng)脈4. 小腦后下動(dòng)脈5. 基底動(dòng)脈6. 小腦前下動(dòng)脈7. 腦橋外側(cè)支8. 小腦上動(dòng)脈9. 大腦后動(dòng)脈10. 后交通動(dòng)脈11. 頸內(nèi)動(dòng)脈前后位anterior view 1. Posterior cerebral artery2. Superior cerebellar artery3. Pontine branches of the basilar artery4. Anterior inferior cerebellar artery5. Internal auditory

12、artery6. Vertebral artery7. Posterior inferior cerebellar artery8. Anterior spinal artery9. Basilar arteryAnterior view 腦血管造影指南解讀第24頁(yè)1. 左椎動(dòng)脈2. 腦膜后動(dòng)脈3. 小腦后下動(dòng)脈（PICA）4. 基底動(dòng)脈5. 小腦前下動(dòng)脈(AICA)6. 腦橋外側(cè)支7. 小腦上動(dòng)脈（SCA）8. 大腦后動(dòng)脈9. 小腦半球支大水平裂10. SCA小腦半球分支11. 小腦蚓上動(dòng)脈側(cè)位腦血管造影指南解讀第25頁(yè)基底動(dòng)脈 2. 后交通動(dòng)脈 3. PCA P1段4. 穿支 5. P2段

13、 6. 小腦上動(dòng)脈7. 基底動(dòng)脈腦橋支 8. 顳前動(dòng)脈 9. 顳后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（Posterior Cerebral Artery, PCA） P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段丘腦后穿支 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈 脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈 后胼周動(dòng)脈 皮質(zhì)支 顳下前動(dòng)脈 顳下后動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈 距狀裂動(dòng)脈 腦血管造影指南解讀第26頁(yè)1. PCA P1段 2. P2段 3. 顳前動(dòng)脈 4. 顳后動(dòng)脈 5. 穿支 6. 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈7. 脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈 8. 胼胝體壓部動(dòng)脈9. 頂枕動(dòng)脈 10. 距裂動(dòng)脈1. 丘腦穿動(dòng)脈 2. PCA P1段 3. PCA P2段 4. 顳下動(dòng)脈 5. 頂枕動(dòng)脈

14、 6. 距裂動(dòng)脈側(cè)位：前后位腦血管造影指南解讀第27頁(yè)Willis環(huán)A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）A2：大腦前動(dòng)脈垂直段（交通后段）P1：大腦后動(dòng)脈水平段（交通前段）P2：PCA環(huán)池段SCA：小腦上動(dòng)脈OA：眼動(dòng)脈ON：視神經(jīng)CNIII：動(dòng)眼神經(jīng)CNIV：滑車神經(jīng)腦血管造影指南解讀第28頁(yè)二、術(shù)前準(zhǔn)備(一)掌握普通情況DSA術(shù)前應(yīng)掌握患者臨床資料，包含現(xiàn)病史和既往史，尤其是有沒(méi)有造影劑過(guò)敏史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體檢，有利于在術(shù)中、術(shù)后對(duì)比觀察神經(jīng)功效改變。了解股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常提議完善下肢血管超聲或CTA。擬行橈動(dòng)脈穿刺者，需行橈動(dòng)脈觸診和Allen試驗(yàn)。腦血管造影指南解讀第29

15、頁(yè)二、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善患者血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效等檢測(cè)。假如已經(jīng)有血管超聲、TCD(經(jīng)顱多普勒)、CTA等血管檢驗(yàn)結(jié)果，可結(jié)合臨床資料初步判斷責(zé)任血管，方便術(shù)中著重觀察。假如已經(jīng)有主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)信息，可在造影前預(yù)判可能解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術(shù)準(zhǔn)備。腦血管造影指南解讀第30頁(yè)二、術(shù)前準(zhǔn)備(二)知情同意DSA術(shù)前需要向患者及家眷充分通知檢驗(yàn)必要性、簡(jiǎn)明操作過(guò)程，造影期間需要配合醫(yī)生注意事項(xiàng)、術(shù)中術(shù)后可能不適感（頭部發(fā)燒，耳朵疼）、可能并發(fā)癥及對(duì)應(yīng)處理方案。在取得患者和(或)家眷同意后，簽署知情同意書。腦血管造影指南解讀第31頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備(三)藥品調(diào)整長(zhǎng)久服用抗凝藥品患者，在DSA

16、術(shù)前怎樣調(diào)整抗凝治療方案，當(dāng)前還缺乏研究結(jié)論。理論上，口服抗凝藥品會(huì)增加DSA等介入檢驗(yàn)(治療)出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血后處理困難；術(shù)前直接停藥，又可能增加圍手術(shù)期發(fā)生栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于普通手術(shù)，需要暫時(shí)停用口服抗凝藥。通常在術(shù)前5 d左右停用華法林，并使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio)降低至1.5以下；如存在較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，也可使用低分子肝素或普通肝素過(guò)渡治療。腦血管造影指南解讀第32頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等)，多項(xiàng)研究結(jié)果提醒繼續(xù)口服華法林是安全，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。年，歐洲心房顫動(dòng)管理指南認(rèn)為，絕大個(gè)別

17、心血管介入操作都能在不停用華法林情況下安全實(shí)施。所以，咱們提議依據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)定，來(lái)決定術(shù)前是否停用華法林。腦血管造影指南解讀第33頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備二甲雙胍是當(dāng)前治療2型糖尿病主要藥品之一，本身并非腎毒性藥品，與碘造影劑也沒(méi)有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，造成乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍累積和潛在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，深入加重腎臟損害。腦血管造影指南解讀第34頁(yè)當(dāng)前美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均提議腎功效正常者造影前無(wú)須停用二甲雙胍。結(jié)合我國(guó)相關(guān)共識(shí)，咱們提議：對(duì)于腎功效正常患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后

18、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下停用二甲雙胍23 d，復(fù)查腎功效正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功效異常患者，使用造影劑前2 d暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥23 d，復(fù)查腎功效正常后可繼續(xù)用藥。腦血管造影指南解讀第35頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備(四)其它 1.通常在造影手術(shù)前會(huì)要求患者禁食數(shù)小時(shí)。 不過(guò)，DSA普通在局部麻醉下進(jìn)行，發(fā)生惡心、嘔吐可能性極小，吸入性肺炎愈加罕見(jiàn),提議對(duì)于清醒且能夠配合患者普通無(wú)須要求術(shù)前禁飲食。 2.股動(dòng)脈穿刺者提議雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。假如預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)后不能配合平臥位排尿，能夠提前留置導(dǎo)尿。術(shù)前需建立靜脈通道。腦血管造影指南解讀第36頁(yè)術(shù)中流程 一、術(shù)中管理大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉，給

19、予最低程度鎮(zhèn)靜治療以緩解患者擔(dān)心情緒即可。可在術(shù)前肌肉注射苯巴比妥，或術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖/地西泮。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，包含血壓、心率、呼吸、脈氧。腦血管造影指南解讀第37頁(yè)術(shù)中流程為防止動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓，除外活動(dòng)性腦出血急診造影等病因外，大個(gè)別DSA中應(yīng)給予抗凝藥品。通常選擇應(yīng)用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化(3040 U/kg)靜脈推注，之后每隔1h追加肝素1000U。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)灌注肝素生理鹽水(25U/ml)。對(duì)于剛完成靜脈溶栓，準(zhǔn)備橋接介入治療患者，造影時(shí)不再需要肝素靜脈推注，但仍應(yīng)給予連續(xù)導(dǎo)管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗。腦血管造影指南解讀第38頁(yè)術(shù)中流

20、程造影劑提議使用非離子型碘造影劑，可顯著降低過(guò)敏反應(yīng)和腎毒性。使用前可將造影劑預(yù)熱至37 以降低黏稠度。有報(bào)道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140150mg/ml時(shí)仍能取得滿意造影圖像。需要控制造影劑用量時(shí)，宜將造影劑稀釋后使用。腦血管造影指南解讀第39頁(yè)說(shuō)明書： 鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)由非離子型造影劑引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能造成嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，所以不提議采取預(yù)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)碘過(guò)敏反應(yīng)。 腦血管造影指南解讀第40頁(yè)術(shù)中流程二、動(dòng)脈穿刺置鞘Seldinger穿刺技術(shù)及其改良方法操作簡(jiǎn)便，損傷小，同期置入血管鞘可防止重復(fù)置入造影導(dǎo)管損傷血管，當(dāng)前已成為DSA基礎(chǔ)操作技術(shù)。股動(dòng)脈是腦血管介入診療

21、最常見(jiàn)路徑。股動(dòng)脈不適合穿刺時(shí)，也可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。相比股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可降低冠狀動(dòng)脈介入治療后穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥。但尚無(wú)對(duì)照研究比較血管入路對(duì)腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥影響。腦血管造影指南解讀第41頁(yè)Seldinger穿刺法腦血管造影指南解讀第42頁(yè)股動(dòng)脈穿刺置鞘操作關(guān)鍵點(diǎn)：定位：優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈，在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著處下方1.52.0 cm處作為穿刺點(diǎn)。消毒：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側(cè)界為腋中線延長(zhǎng)線，內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處，最終消毒會(huì)陰部。麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)(外口)和股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)(內(nèi)口

22、)兩側(cè)逐層浸潤(rùn)麻醉。腦血管造影指南解讀第43頁(yè)穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行23 mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成3045，遲緩進(jìn)針，針尖靠近股動(dòng)脈時(shí)可感到搏動(dòng)感。若為單壁穿刺，繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動(dòng)脈血連續(xù)搏動(dòng)性涌出為穿刺成功；若使用透壁穿刺法，則穿透血管前后壁，拔去針芯，遲緩后退穿刺針套管至尾端動(dòng)脈血連續(xù)涌出為穿刺成功。置入導(dǎo)絲：換用左手持針，右手將J型導(dǎo)絲自尾端送入股動(dòng)脈內(nèi)，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。腦血管造影指南解讀第44頁(yè)置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲，經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘鞘芯組件，到位后撤去導(dǎo)絲和鞘芯。沖洗：以注射器回抽動(dòng)脈鞘，回血

23、良好確認(rèn)在動(dòng)脈內(nèi)，注入肝素鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。橈動(dòng)脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂方便于術(shù)者操作，依據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側(cè)入路。通常選擇橈骨莖突近端12 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最顯著處為穿刺點(diǎn)，操作步驟基礎(chǔ)同上。腦血管造影指南解讀第45頁(yè)三、主動(dòng)脈弓造影在DSA開(kāi)展早期，有觀點(diǎn)認(rèn)為弓上大血管開(kāi)口處病變可能性低且主動(dòng)脈弓造影劑用量大，主動(dòng)脈弓造影能夠略去。伴隨造影技術(shù)進(jìn)步以及對(duì)安全性更高要求，當(dāng)前認(rèn)為主動(dòng)脈弓造影能夠初步評(píng)定顱內(nèi)、外總體血管情況，便于尋找弓上血管開(kāi)口和選擇適當(dāng)導(dǎo)管，為DSA提供便利。主動(dòng)脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸2.54 cm)親水導(dǎo)絲和帶側(cè)孔Pigtail導(dǎo)管

24、。采取自動(dòng)注射方式，將導(dǎo)管尾端直接連接于DSA高壓注射器壓力延長(zhǎng)管。造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見(jiàn)表1、表2。腦血管造影指南解讀第46頁(yè)腦血管造影指南解讀第47頁(yè)腦血管造影指南解讀第48頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)腦血管造影包含雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈四血管造影,有時(shí)為明確顱外動(dòng)脈代償或排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等,還需做包含雙側(cè)頸外動(dòng)脈血管造影。不過(guò),為降低導(dǎo)絲觸碰動(dòng)脈斑塊造成斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn),大個(gè)別情況下,雙側(cè)頸總動(dòng)脈+雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈四血管選擇性造影足以清楚地觀察顱內(nèi)外血管。通常使用0.035英寸親水導(dǎo)絲和單一彎曲造影導(dǎo)管(如 Vertebral導(dǎo)管)可完成四血管造影。選擇性血管造影腦血管造影指南解讀第49頁(yè)操作關(guān)鍵點(diǎn):連

25、接:單彎導(dǎo)管內(nèi)襯導(dǎo)絲,尾端連接Y形閥,并經(jīng)過(guò)三通管連接加壓滴注和高壓注射器,排凈管道內(nèi)氣體。導(dǎo)管到位:導(dǎo)管在造影導(dǎo)絲指導(dǎo)下經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈,退出導(dǎo)絲,邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊遲緩后撤,直到導(dǎo)管頭端彈入弓上一級(jí)血管開(kāi)口,這時(shí)前送導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲支撐力足以支撐前送導(dǎo)管,而且使導(dǎo)絲頭端保持在安全范圍內(nèi),固定導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲遲緩前送導(dǎo)管。頸動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在頸總動(dòng)脈分叉段以下2-3cm處;鎖骨下-椎動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在鎖骨下動(dòng)脈距離椎動(dòng)脈開(kāi)口1-2cm處。造影:造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見(jiàn)表1、2。選擇性血管造影腦血管造影指南解讀第50頁(yè)導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管造影習(xí)慣稱為選擇性血管造影

26、。進(jìn)入二級(jí)甚至三級(jí)分支血管時(shí)稱為超選擇性血管造影,如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。這些分支血管管徑較小,提議在選擇性造影路圖指導(dǎo)下將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入目標(biāo)血管,然后將造影導(dǎo)管與目標(biāo)血管保持同軸,向前送至適宜造影穩(wěn)定位置。 選擇性血管造影腦血管造影指南解讀第51頁(yè)操作中需注意:超選擇性造影前需慎重評(píng)定目標(biāo)血管管徑,迂曲程度等,結(jié)合超選擇性造影必要性綜合判斷。若血管開(kāi)口存在斑塊或狹窄,慎行超選擇性造影。超選擇性造影目標(biāo)血管更易受損,推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔,并結(jié)適當(dāng)度旋轉(zhuǎn),防止造成血管夾層。若目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤,各種投影位置顯影效果不佳,可嘗試3D成像以取得更全方面影像。 選擇性血管造影腦血管造影指南解讀第52頁(yè)五

27、、復(fù)雜血管造影腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲，增大介入操作難度。可經(jīng)過(guò)以下方法完成選擇性造影：髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈迂曲，嚴(yán)重影響導(dǎo)管操控性，可改用長(zhǎng)血管鞘拉直迂曲血管，增強(qiáng)操控性。目標(biāo)血管開(kāi)口扭曲、成角較大，導(dǎo)絲難以進(jìn)入，可使用導(dǎo)絲塑形技術(shù)增大導(dǎo)絲頭端彎曲角度。目標(biāo)血管遠(yuǎn)端迂曲，導(dǎo)絲可經(jīng)過(guò)但導(dǎo)管前送困難，可盡可能將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端相對(duì)安全區(qū)域，如送至頸外動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，推送導(dǎo)管時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn)，也可要求患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以降低張力。腦血管造影指南解讀第53頁(yè)五、復(fù)雜血管造影牛型主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管能搭在頭臂干開(kāi)口，但導(dǎo)絲在左側(cè)頸總動(dòng)脈前送困難，可囑患者向右側(cè)轉(zhuǎn)頭，或在前送導(dǎo)絲時(shí)輕輕咳嗽。型主動(dòng)脈弓，導(dǎo)管難以搭在頭臂

28、干內(nèi)，不能為導(dǎo)絲輸送提供足夠支撐力，可考慮使用頭端彎曲個(gè)別更大Hunterhead導(dǎo)管。型主動(dòng)脈弓或型主動(dòng)脈弓合并牛型弓，可考慮使用Simmons復(fù)合彎曲導(dǎo)管，利用髂動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣塑形導(dǎo)管，完成選擇性造影。切勿過(guò)分旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以免導(dǎo)管打結(jié)。若血管過(guò)于迂曲，應(yīng)防止使用一個(gè)方法長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)嘗試；在改變操作方法、更換介入材料后，導(dǎo)絲導(dǎo)管仍不能到位，應(yīng)及時(shí)終止操作以免徒增并發(fā)癥。腦血管造影指南解讀第54頁(yè)B 型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部距離等于2倍頭臂干寬度;A 型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部距離等于或小于頭臂干寬C 型,主動(dòng)脈弓頂切線到頭臂干起始部距離等于3倍或以上頭臂干寬度。 主動(dòng)

29、脈弓頂切線到頭臂干起始部距離頭臂干寬度X1=X2=x3=主動(dòng)脈弓分型腦血管造影指南解讀第55頁(yè)牛型主動(dòng)脈弓1A示正常主動(dòng)脈弓;1B示真性牛型主動(dòng)脈弓(單根頭臂動(dòng)脈);1C示無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈共干(人類牛型主動(dòng)脈弓一個(gè));1D示左頸總動(dòng)脈起自無(wú)名動(dòng)脈(人類牛型主動(dòng)脈弓） 正常主動(dòng)脈弓單根頭臂動(dòng)脈牛型主動(dòng)脈弓牛型主動(dòng)脈弓腦血管造影指南解讀第56頁(yè)六、其它輔助檢驗(yàn)方法(一)壓力導(dǎo)絲技術(shù)壓力導(dǎo)絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器微導(dǎo)絲，能夠直接評(píng)定血流壓力。Pijls等在1995年提出了血流貯備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)概念，指狹窄病變遠(yuǎn)端血管所能取得最

30、大血流量與正常管徑下所能取得最大血流量比值。最大充血狀態(tài)下，血流量之比能夠轉(zhuǎn)化為壓力之比，即Pd/Pa，其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈壓力，Pa表示主動(dòng)脈壓力。當(dāng)前，F(xiàn)FR已成為臨床診療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病功效性狹窄標(biāo)準(zhǔn)方法。我國(guó)已經(jīng)有單位將壓力導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用在腦血管造影中，成功測(cè)定顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者靜息態(tài)Pd/Pa。簡(jiǎn)明操作流程：使用6F指導(dǎo)導(dǎo)管，頭端置于目標(biāo)血管近端。將壓力導(dǎo)絲沿指導(dǎo)導(dǎo)管送至目標(biāo)血管近端，在導(dǎo)管口和狹窄近端分別測(cè)定壓力值，校正一致后作為Pa；再將導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端，統(tǒng)計(jì)壓力值Pd。血管迂曲時(shí)可使用微導(dǎo)管輔助輸送壓力導(dǎo)絲。在沒(méi)有血管擴(kuò)張情況下，靜息態(tài)Pd/P

31、a生理意義不能等同于FFR，其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待深入研究。腦血管造影指南解讀第57頁(yè)六、其它輔助檢驗(yàn)方法(二)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù)OCT利用波長(zhǎng)為1 300 nm左右近紅外光，對(duì)血管壁進(jìn)行橫斷位成像，分辨率可到達(dá)1020 m。多年來(lái)一些小樣本臨床研究已初步證實(shí)了OCT在頸動(dòng)脈造影評(píng)定中安全性和有效性。OCT能夠識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)，如脂質(zhì)、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細(xì)胞成份等，篩選出常規(guī)DSA難以識(shí)別易損斑塊；在頸動(dòng)脈支架術(shù)后，OCT也能夠檢驗(yàn)支架血管壁關(guān)系，觀察支架梁貼壁情況，識(shí)別組織脫垂、邊緣夾層和支架內(nèi)血栓形成，為補(bǔ)救治療提供指征。操作流程：使用68F指導(dǎo)導(dǎo)管，頭端置于目標(biāo)血管近端

32、，保持同軸。校準(zhǔn)OCT導(dǎo)管后，內(nèi)襯0.014英寸導(dǎo)絲，將OCT導(dǎo)管近段標(biāo)識(shí)點(diǎn)送至病變遠(yuǎn)端10 mm處，手動(dòng)推注35 ml造影劑排凈OCT導(dǎo)管內(nèi)血液。然后經(jīng)指導(dǎo)導(dǎo)管注射造影劑(速度8 ml/s，總量15 ml)沖洗血管，OCT導(dǎo)管回撤同時(shí)采集圖像。腦血管造影指南解讀第58頁(yè)術(shù)后處理和并發(fā)癥腦血管造影指南解讀第59頁(yè)一、術(shù)后處理一、術(shù)后處理 拔鞘后手工按壓仍是封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)最主要方法。 腦血管造影指南解讀第60頁(yè)一、術(shù)后處理可用魚精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，也可等候肝素代謝去除后拔鞘。按壓時(shí)，手指著力點(diǎn)位于股動(dòng)脈穿刺內(nèi)口或其近端，同時(shí)注意暴露外口，方便觀察有沒(méi)有活動(dòng)性出血。按壓時(shí)間普通為1020

33、 min，解除壓力后確認(rèn)外口無(wú)滲血，才可將無(wú)菌敷料置于內(nèi)口上，以彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68 h。壓迫過(guò)程中定時(shí)觀察敷料是否干燥，傷口有沒(méi)有滲血腫脹，以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，方便及早發(fā)覺(jué)出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理。患者平臥位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。腦血管造影指南解讀第61頁(yè)一、術(shù)后處理手工按壓止血法下肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)排尿困難和背部酸痛等不適。為提升患者術(shù)后舒適度，或?qū)τ谝恍┎荒芘浜现苿?dòng)患者，也可使用血管閉合器。血管閉合器種類較多，原理不一，經(jīng)過(guò)縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動(dòng)脈穿刺口，止血過(guò)程簡(jiǎn)便，患者可更早下床活動(dòng)，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率與手工按壓大致相當(dāng)。注意使用血管閉合器前需

34、行股動(dòng)脈造影，明確股動(dòng)脈穿刺處位置、管徑、有沒(méi)有粥樣硬化和鈣化斑塊，確定是否適于使用閉合器。橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。腦血管造影指南解讀第62頁(yè)一、術(shù)后處理壓迫器縫合器封堵器腦血管造影指南解讀第63頁(yè)術(shù)后處理腦血管造影術(shù)后提議給予水化以促進(jìn)造影劑排泄。注意觀察并統(tǒng)計(jì)患者生命體征，包含頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及失語(yǔ)、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并及時(shí)處理。腦血管造影指南解讀第64頁(yè)術(shù)后及并發(fā)癥處理 腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包含神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)1.30%2.63%。患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病及手

35、術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥親密相關(guān)。 （一）短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死 （二）皮質(zhì)盲 （三）動(dòng)脈夾層 （四）血管迷走反射 （五）血腫形成 （六）假性動(dòng)脈瘤 -并發(fā)癥處理腦血管造影指南解讀第65頁(yè)(一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包含：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，預(yù)防斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細(xì)檢驗(yàn)并排空管道中空氣，預(yù)防氣栓發(fā)生；當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞時(shí)，依據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給予高壓氧治療。腦血管造影指南解讀第66頁(yè)(二)皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其它癥狀，多見(jiàn)于椎動(dòng)脈造影后，其它腦血管或冠狀動(dòng)脈造影后