1、剖宮產術后瘢痕妊娠第1頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一定義：剖宮術后子宮疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP ）： 是妊娠著床于前次剖宮產疤痕處是一種非常罕見的異位妊娠 特點：不規則子宮出血及子宮破裂嚴重并發癥第2頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一早期診斷,處理得當及時,有效減少并發癥發生,成功的保留生育能力如延誤診斷,處理不當，則導致大出血/子宮破裂/全子宮切除甚至危及生命剖宮產率增加, 其發生率呈上升趨勢第3頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一發生率 1978年Larsen和Solomon首次報道

2、了CSP CSP的發生率目前僅有2篇報道 2003年Jurkovic 等于報道的4年發生率在當 地人群為1：1800妊娠。 2004年Seow等總結6年病例, 其發生率為1： 2216妊娠，占異位妊娠的6.1% Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Mar;21(3):220-7. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23(3):247-53.第4頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一回顧性分析我院自1997-2004,8年共收治CSP 15例關鍵詞“cesarean section scar pregnancy and

3、ectopic pregnancy”及附加相關參考文獻查找美國Medline收錄的所有有關CSP的英文發表的文獻共35篇，其中個案病例報道29篇,共54例目前PUNCH已收治246例 第5頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 剖宮產率升高 對CSP的認識提高 病人相對集中第6頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一發生年齡：育齡有剖宮產婦女 最小21歲,最大 41歲發生孕周：CSP最早在孕5周,最晚為孕15周與剖宮產時間的關系： 最早CS后3m,最晚CS后13y與剖宮產次數關系： 3例有2次CS史,1例4次CS史2例發生在IVF后一般臨床特點第7頁，共42頁

4、，2022年，5月20日，14點9分，星期一癥狀和體征除早期妊娠的一般臨床表現外：孕早期陰道不規則出血及或伴有下腹隱痛術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發生大量出血/反復出血發生在藥流產后出血,診為不全流產行清宮術時大量出血第8頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一自發子宮破裂，表現為腹痛，腹腔內出血，休克，與一般的婦科急腹癥相似。其中1例為雙胎子宮疤痕破裂，胎兒進入膀胱，患者表現為陰道出血，恥骨上方疼痛，血尿等1例為第1次診為CSP，保守治療成功，但于3個月后再次妊娠，在孕38周時，子宮破裂死亡第9頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一子宮大小一般與孕周相

5、符超聲示單胎或雙胎腹腔鏡下或開腹手術顯示子宮峽部原剖腹產疤痕處膨大,子宮呈“葫蘆形”增大，局部漿膜蘭染或合并子宮肌瘤，表現為子宮大于停經月份第10頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一診斷方法第11頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一超 聲超聲診斷CSP的標準為： 宮腔、宮頸管內無妊娠組織 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處 子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織 妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄 后者用于與宮頸峽部妊娠鑒別第12頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 人流或清宮術中大出血，之后超聲提示： 子宮下段疤痕處異常低回聲

6、周邊豐富血流信號 下段肌層連續性中斷等 1例人流后3個月陰道不規則出血54天， 超聲示前壁疤痕處3.92.2cm低回聲 肌層很薄，僅0.1cm，血流豐富 胎盤植入，有動靜脈瘺形成第13頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一核磁共振（MRI） 清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關系 盆腔提示:子宮肌層不連續妊娠囊幾乎位于宮腔外宮腔、宮頸管內空虛，無妊娠組織子宮前壁峽部相當于子宮疤痕處肌層缺失第14頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一血絨毛膜促性腺激素血-hCG值與正常妊娠沒有差別，與相對應的妊娠周數基本是符合的胚胎停育表現為-hCG不能成倍增長第15頁，共42頁，

7、2022年，5月20日，14點9分，星期一治療方法 CSP的認識與治療方法的演變 治療方法的分類 藥物治療 手術治療子宮動脈栓塞第16頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一氨甲喋呤(MTX)的應用全身用藥：方法有2種方案：方案一：單劑量MTX 50mg/m2肌肉注射方案二：多劑量需四氫葉酸解救，MTX劑量1mg/kg；局部用藥：超聲引導下，局部妊娠囊內注射MTX，劑量為1mg/kg；局部與全身聯合用藥第17頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 藥物治療 單純藥物： 治療HCG下降緩慢 妊娠物包塊吸收慢 局部用藥： 迅速阻斷妊娠發展 治療后血-hCG轉陰時間

8、較長，40-60天 HCG下降不滿意者可重復局部注射 1例重復注射3次,歷時30余天,HCG仍下降不滿 意,遂行開腹病灶切除, 疤痕修補術第18頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 行MTX治療者，應密切隨訪血HCG， HCG監測是治療成功與否重要預測因子 選擇MTX藥物保守治療的安全性及有效性 尚需進一步的研究與探討第19頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一CSP 不同于一般的EP，其著床的位置，妊娠組織可發展的空間均較大，妊娠甚至可以持續到足月才發生子宮破裂如何根據血-hCG值選擇不同的藥物治療方案，有待于大量樣本的進一步研究血-hCG值與藥物選擇的

9、關系第20頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一子宮動脈栓塞（UAE）UAE：一種新的微創診斷治療手段緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法用于預防大出血發生方式： 單純栓塞 栓塞聯合MTX 栓塞聯合手術第21頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一子宮動脈栓塞的基本技術 UAE通常選擇Seldinger法，即經皮動脈穿刺導絲引導血管插管技術。 根據插管尖端所處位置不同，插管可分為亞選擇性（插至腹主動脈）、選擇性（插至腹主動脈的一級分支）、以及超選擇性（插至腹主動脈的二級或更小的分支）。 第22頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一明膠海綿顆

10、粒外科領域：可吸收止血藥物，無毒性、無抗原性，在1m內完全吸收-安全有效 50y介入領域: 栓塞劑，可吸收，栓塞的動脈可在術后幾周內再通-是有效的臨時性栓塞劑25y價格低廉是可以吸收物質，不必擔心對人體的長期作用。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一彩色多普勒顯示，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后子宮肌層血流得到保存，無肌層梗塞發生單純用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈后，相關組織仍然起作用有報道用明膠海綿栓塞子宮動脈治療出血性子宮疾病可保存行經和生育能力，術后可受孕和正常分娩第24頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 UAE后期待療法或聯合刮宮或病灶切除 均

11、無1例大出血的發生 1979年第1例行UAE,至今有200余例 僅2例因2次UAE效果不佳第25頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 并發癥： 疼痛 術后發熱，經抗炎治療恢復正常 輕度DVT形成：抗凝治療 UAE后行刮宮/病灶切除者,-hCG恢復快第26頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一分型與處理方案 I型： 超聲介入+人流術：備UAE II型： UAE+超聲介入+人流術III型： UAE+LAP/開腹妊娠物清除+疤痕修補術第27頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一CSP-聯合介入治療UAE腹腔鏡超聲刮 宮妊娠物清除疤痕修補第28頁

12、，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一子宮動脈栓塞可有效、快速止血、成功的保留子宮、保留生育功能經腹子宮切開妊娠物取出術，曾被推舉為處理CSP的最佳選擇但UAE引入后聯合藥物治療或手術治療均可以有效控制或防止急性大出血，保留生育功能但在無條件行UAE的情況下，經腹子宮切開妊娠物取出術及疤痕修補術及TAH則不失為緊急處理的有效方法。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一手術治療子宮疤痕妊娠物清除術及子宮疤痕修補術：雖然藥物治療和期待療法已有很多報道，但手術切除疤痕妊娠并行修補手術是較為安全有效的方法之一。風險：出血子宮切除 第30頁，共42頁，2022年，

13、5月20日，14點9分，星期一刮宮手術 UAE+lap+D&C UAE+Bus+D&C術后血-hCG恢復以及妊娠包塊吸收均顯著快于藥物保守治療第31頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一無論是藥物治療后或UAE后，是否行刮宮手術 應依-子宮前壁疤痕水平肌層完整性等具體情況而定如妊娠物與膀胱間肌層很薄，甚至已達膀胱子宮之間的空間或已凸向膀胱，則為禁忌如行刮宮手術應在超聲指導下或腹腔鏡監視下由有經驗的醫生實施手術第32頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一 全子宮切除術： 緊急情況下 年齡大，無生育要求 一般情況下盡量保留子宮手術治療第33頁，共42頁，2022

14、年，5月20日，14點9分，星期一 子宮切除術：刮宮術中大量出血，行TAH開腹妊娠物清除 疤痕修補時大出血為合并肌瘤無生育要求行TAH子宮破裂行TAH栓塞未成功，出血多行TAH第34頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一療效評價-hCG超聲評價三維彩色多普勒圖像系統診斷CSP定量評價子宮疤痕處新生血管狀態行子宮動脈栓塞后子宮新生血管的改變具有重要的意義第35頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一血-hCG檢測是對療效評價的最為關鍵的因素保留生育功能治療者,需密切隨診血-HCG血-hCG轉為正常時間與治療方法有關病灶切除或刮宮術者血-hCG轉為正常時間快（15

15、55天）藥物保守治療需時間長（56188天）第36頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一并發癥以及對生育功能的影響子宮破裂可發生在妊娠的任何時期對有前次CS史的婦女在行超聲波檢查時，應高度重視子宮前壁的情況早期發現CSP，及時終止妊娠無論是藥物治療或是手術以及動脈栓塞,均能有效的保留生育功能。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一治療方法對以后的妊娠情況的影響上缺乏足夠的臨床隨診資料。1例行藥物保守治療成功，3個月后再次CSP，于孕38周，死于子宮破裂。1例孕3個月MTX保守治療中陰道大量出血，行開腹妊娠物取出術，疤痕修補，術后4個月再次妊娠，于孕36周剖宮產分娩1活女嬰。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，14點9分，星期一提示如果及時進行妊娠組織的清除以及疤痕的修補，對于防止以后再次CSP具有重要的意義。第39頁，共42頁，2022