1、圍手術(shù)期的抗凝治療vision圍手術(shù)期的抗凝治療vision第1頁服用抗凝藥品患者圍手術(shù)期間用藥是手術(shù)科室常見矛盾服用口服抗凝藥或抗血小板藥品患者在圍手術(shù)期是否需暫時(shí)停藥，是手術(shù)或其它有創(chuàng)性操作中常見問題。骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)心外科手術(shù)口腔科/皮膚科/眼科慢性房顫心臟機(jī)械瓣深靜脈血栓冠心病支架植入高凝傾向華法林阿司匹林氯吡格雷肝素低分子肝素CHEST ; 133:299339S 圍手術(shù)期的抗凝治療vision第2頁圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)骨科大手術(shù)（髖/膝成型術(shù)）早期骨科手術(shù)出血發(fā)生率極高，在對(duì)112例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨訪中，出血并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)30，其中術(shù)后6天內(nèi)出血并發(fā)癥

2、達(dá)45。1神經(jīng)外科手術(shù)（顱內(nèi)/脊髓手術(shù)）動(dòng)物研究中發(fā)覺，行開顱手術(shù)大鼠，術(shù)后第2天予肝素化，顱內(nèi)出血發(fā)生率為18；術(shù)后47天起予肝素化，顱內(nèi)出血為10；術(shù)后1014天予肝素化，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0。21. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:11301134.2. J Neurosurg 63: 959962, 19853. British J of Urol (1990), 66,85-87.4. Circulation. Sep 24;106(12 Suppl 1):I19-22.圍手術(shù)期的抗凝治療vision第3頁圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)泌尿外科手術(shù)（前列腺/

3、膀胱手術(shù)）205例行前列腺切除術(shù)患者中，16例發(fā)生出血。出血患者中應(yīng)用阿司匹林百分比（31）顯著高于未發(fā)生出血患者。3心臟手術(shù)1008例接收普通肝素抗凝急診心臟手術(shù)ACS患者，因出血而再入院或再手術(shù)發(fā)生率為3.7。4人造心臟瓣膜手術(shù)患者，圍手術(shù)期仍接收口服抗凝藥（華法林），血栓并發(fā)癥發(fā)生率為10，且均未發(fā)生于住院期間，但術(shù)中和術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)13。1. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:11301134.2. J Neurosurg 63: 959962, 19853. British J of Urol (1990), 66,85-87.4. Circulat

4、ion. Sep 24;106(12 Suppl 1):I19-22.圍手術(shù)期的抗凝治療vision第4頁圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但抗凝仍需慎重手術(shù)結(jié)腸息肉切除對(duì)1989-1996年14575例患者進(jìn)行回顧性分析，息肉切除術(shù)后出現(xiàn)下消化道出血共83例（0.57）。發(fā)生出血并發(fā)癥患者中，32.5服用阿司匹林，10.8服用NSAIDs，12服用華法林，12使用激素，18應(yīng)用肝素。年紀(jì)、直徑2cm無蒂息肉是出血獨(dú)立危險(xiǎn)原因。11. Gastrointest Endosc. Jun;51(6):690-6.2. Clin Radiol. Apr;60(4):459-63.圍手術(shù)期的抗凝治療vis

5、ion第5頁圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但抗凝仍需慎重手術(shù)前列腺或腎臟穿刺因?yàn)檠茇S富和內(nèi)源性尿激酶作用，可造成穿刺后出血不論患者是否服用抗凝藥品，血尿發(fā)生率均靠近50；而直腸出血發(fā)生率大于10。2心臟起搏器或ICD植入鎖骨下肌肉層分離、缺乏燒灼止血、囊袋組織縫合均可造成囊袋血腫。1. Gastrointest Endosc. Jun;51(6):690-6.2. Clin Radiol. Apr;60(4):459-63.圍手術(shù)期的抗凝治療vision第6頁圍手術(shù)期停用抗凝藥品血栓風(fēng)險(xiǎn)暫停華法林危害：卒中：可造成70患者致殘或死亡。1機(jī)械瓣血栓：可造成15患者死亡。2心肌缺血：死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

6、2-4倍。3暫停抗血小板藥品風(fēng)險(xiǎn)：ACS患者在出院后前6個(gè)月中，死亡、再梗和卒中等缺血事件風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)6。藥品涂層支架植入6個(gè)月內(nèi)，停用阿司匹林或氯吡格雷均顯著增加冠脈支架內(nèi)血栓和心梗風(fēng)險(xiǎn)。41 Neurology ; 65:8358422 Circulation 1991; 84(suppl):70S75S3 Am J Cardiol ; 93:18234 Mayo Clin Proc ; 81:641652圍手術(shù)期的抗凝治療vision第7頁Geerts WH et al. Chest. ;126:338S-400S.血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定高危原因高齡長久制動(dòng), 癱瘓肥胖吸煙靜脈曲張妊娠, 產(chǎn)后激素治

7、療大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷內(nèi)科急癥, 心衰, 呼吸衰竭惡性腫瘤既往血栓史中心靜脈置管原發(fā)或取得性血栓形成傾向圍手術(shù)期的抗凝治療vision第8頁未采取預(yù)防辦法情況下不一樣手術(shù)患者中深靜脈血栓發(fā)生率患者組別研究數(shù)患者人數(shù)DVT發(fā)生率%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖骨骨折脊髓損傷恥骨后前列腺根治術(shù)普外科神經(jīng)外科婦科手術(shù)惡性腫瘤心梗17 47159854544851536541805458335431028029718051504744353225222222Nicolaides et al. International Angiology :25(2):101-161圍手術(shù)期的抗凝治療visio

8、n第9頁血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡應(yīng)用抗凝藥品出血風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥品或抗血小板藥品造成出血風(fēng)險(xiǎn)增加。停用抗凝藥品血栓風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)抗凝時(shí)間推遲，造成患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加。圍手術(shù)期抗凝治療應(yīng)依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)定血栓高危首先考慮預(yù)防栓塞不停用抗凝治療或改用過渡抗凝治療血栓中危個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定個(gè)體化抗凝策略血栓低危首先考慮出血防止應(yīng)用過渡抗凝或減量應(yīng)用圍手術(shù)期的抗凝治療vision第10頁圍手術(shù)期抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前停用術(shù)后恢復(fù)過渡抗凝調(diào)整劑量加強(qiáng)監(jiān)測圍手術(shù)期的抗凝治療vision第11頁標(biāo)準(zhǔn)一 術(shù)前停用如患者擬行大手術(shù)或創(chuàng)傷性操作，為了使抗凝藥品殘余作用最低，應(yīng)于術(shù)前停用抗凝治療，從而降低術(shù)中出血

9、風(fēng)險(xiǎn)。不含有心血管事件高危風(fēng)險(xiǎn)患者，外科術(shù)前可停用抗血小板藥品。含有心血管事件高危風(fēng)險(xiǎn)患者，如擬行非心臟手術(shù)，推薦在手術(shù)期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林。圍手術(shù)期的抗凝治療vision第12頁華法林半衰期為3642h，應(yīng)于術(shù)前5天起停用。一項(xiàng)在603例服用華法林患者中進(jìn)行回顧性研究發(fā)覺，手術(shù)前未停用華法林患者，大出血發(fā)生率為9.5。INR3.0患者出血并發(fā)癥顯著高于INR1.5）。2停用華法林患者，如術(shù)前1-2天INR仍1.5，推薦給予小劑量（1-2mg）口服Vit K以使INR降至正常。Br J Haematol ; 123:676682Circulation ; 110:16581663圍手術(shù)期的抗凝

10、治療vision第13頁患者手術(shù)或操作前如需暫時(shí)停用阿司匹林，應(yīng)在術(shù)前7-10天停用。即使阿司匹林半衰期僅15-20分鐘，但因?yàn)槠鋵?duì)環(huán)氧化酶1（COX-1）抑制為不可逆，所以其作用連續(xù)7-10天（相當(dāng)于血小板壽命）。停用阿司匹林4-5天后，約50血小板恢復(fù)正常功效；7-10天后，90血小板恢復(fù)正常功效。接收氯吡格雷患者，應(yīng)于術(shù)前7-10天停用。氯吡格雷半衰期為8小時(shí)，但其對(duì)腺苷二磷酸（ADP）受體介導(dǎo)血小板活性和聚集抑制也為不可逆，所以也應(yīng)在術(shù)前7-10天暫停，以使血小板功效恢復(fù)。J Clin Invest 1975; 56:624632Ann Thorac Surg 1990; 50:424

11、428Circulation 1999; 100:16671672圍手術(shù)期的抗凝治療vision第14頁服用西洛他唑（培達(dá)）患者，因?yàn)槲髀逅虬胨テ跒?0h，而其藥代動(dòng)力學(xué)是劑量依賴型，所以應(yīng)于術(shù)前23天停用西洛他唑（5倍半衰期）。服用NSAID類藥品患者，因?yàn)閷?duì)環(huán)氧化酶介導(dǎo)血小板功效抑制是可逆，所以應(yīng)于術(shù)前5倍半衰期時(shí)停用。半衰期常見藥品停藥時(shí)間26h布洛芬、雙氯芬酸（扶他林、英太青）、吲哚美辛等手術(shù)當(dāng)日停715h奈普生、塞來昔布（西樂葆）等術(shù)前23日停20h美洛西康（莫比可）、萘丁美酮、吡羅西康等術(shù)前10天停用圍手術(shù)期的抗凝治療vision第15頁一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，髖部骨折手術(shù)與關(guān)節(jié)置

12、換術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林患者大出血風(fēng)險(xiǎn)高于未應(yīng)用阿司匹林患者（2.9 vs. 2.4，p0.04）。一項(xiàng)在200例腹部手術(shù)患者中進(jìn)行回顧性研究發(fā)覺，因?yàn)榘⑺酒チ衷斐裳“骞πМ惓；颊咧校?2出現(xiàn)圍手術(shù)期出血，而正常血小板功效患者中僅為7。在行支氣管鏡檢驗(yàn)患者中進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)覺，活檢后中重度出血發(fā)生率，在服用氯吡格雷患者中為61，同時(shí)服用氯吡格雷和阿司匹林患者中為100，而未使用抗血小板藥品患者中僅為2。服用抗血小板藥品患者行非心臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)Lancet ; 355:12951302Am J Surg 1982; 143:215217Chest ; 129:734737圍手術(shù)期的抗

13、凝治療vision第16頁服用抗血小板藥品患者擬行冠脈搭橋手術(shù)（CABG）如患者擬行CABG，推薦手術(shù)期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林；如阿司匹林于術(shù)前已停用，則推薦CABG術(shù)后6-48h內(nèi)恢復(fù)應(yīng)用。觀察性研究發(fā)覺，圍手術(shù)期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林造成縱膈出血、輸血風(fēng)險(xiǎn)增加。但一項(xiàng)大型隊(duì)列研究也發(fā)覺，術(shù)前5天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林可使術(shù)后死亡率下降，且不增加因出血而再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如患者擬行CABG，推薦術(shù)前最少5天停用氯吡格雷。CRUSADE研究入組了2855例NSTEMI患者，其中87行CABG術(shù)，術(shù)前5天內(nèi)均服用了氯吡格雷，70患者需輸血4U以上。CURE研究亞組分析提醒，CABG術(shù)前5天內(nèi)服用氯吡格雷，造成大出血

14、風(fēng)險(xiǎn)增加50。J Am Coll Cardiol 1990; 15:1520N Engl J Med ; 347:13091317J Am Coll Cardiol ; 48:281286N Engl J Med ; 345:494502圍手術(shù)期的抗凝治療vision第17頁標(biāo)準(zhǔn)二 術(shù)后恢復(fù)術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用抗凝治療，低分子肝素需3-5小時(shí)到達(dá)最大抗凝效果；華法林需2-3天到達(dá)抗凝效果；維持劑量氯吡格雷需3-7天到達(dá)抑制血小板聚集峰值。圍手術(shù)期的抗凝治療vision第18頁術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用華法林，約需48小時(shí)到達(dá)抗凝效果（INR1.5）。提議在術(shù)后12-24小時(shí)（當(dāng)日夜間或次日早晨）恢復(fù)應(yīng)用華法林。在2

15、24例術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用華法林患者中，前兩天服用術(shù)前原劑量2倍，平均到達(dá)治療效果INR天數(shù)為4.6天。Ann Intern Med 1995; 122:4042Circulation ; 110:16581663圍手術(shù)期的抗凝治療vision第19頁術(shù)前停用阿司匹林患者，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林。術(shù)前停用氯吡格雷患者，如術(shù)中有效止血，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復(fù)應(yīng)用氯吡格雷。術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用氯吡格雷，可采取維持劑量（75mg/d），約5-10天到達(dá)血小板功效最大抑制。也可采取負(fù)荷劑量（300600mg），則可于2-15h到達(dá)最大抑制。J Am Coll Cardiol

16、 ; 47:939943圍手術(shù)期的抗凝治療vision第20頁標(biāo)準(zhǔn)三 過渡抗凝應(yīng)對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)定，以決定是否于圍手術(shù)期采取過渡抗凝。圍手術(shù)期的抗凝治療vision第21頁服用華法林患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)分層機(jī)械瓣房顫VTE高危血栓風(fēng)險(xiǎn)10%/y全部二尖瓣置換傳統(tǒng)主動(dòng)脈瓣置換（球籠型瓣或單頁傾碟瓣 ）近期（6個(gè)月）卒中或TIACHADS2評(píng)分5-6近期（3個(gè)月內(nèi)）卒中或TIA風(fēng)濕性瓣膜病近期（3個(gè)月）VTE嚴(yán)重高凝傾向（如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂綜合征，多發(fā)畸形等）中危血栓風(fēng)險(xiǎn)410/y雙葉主動(dòng)脈瓣置換伴以下危險(xiǎn)原因之一：房顫、既往卒中或TIA史、高血壓、糖尿病、充血性心衰

17、、年紀(jì)75歲CHADS2評(píng)分3-4既往3-12月內(nèi)發(fā)生VTE非嚴(yán)重高凝狀態(tài)復(fù)發(fā)VTE腫瘤活動(dòng)（6個(gè)月內(nèi)治療或緩解）低危血栓風(fēng)險(xiǎn)1h）與小手術(shù)（手術(shù)時(shí)間1h），術(shù)后1224小時(shí)起恢復(fù)抗凝，220例行小手術(shù)或操作患者中，僅1例發(fā)生大出血；而40例大手術(shù)患者中，大出血率達(dá)20（8例）。較小手術(shù)或操作患者，如術(shù)中有效止血，在接收治療劑量低分子肝素作為過渡抗凝時(shí)，推薦術(shù)后24h即開始給予抗凝。大手術(shù)或高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，推薦以下：延遲至術(shù)后48-72小時(shí)開始給予治療劑量低分子肝素/普通肝素給予低劑量低分子肝素/普通肝素圍手術(shù)期不給予抗凝J Thromb Haemost ; 5:22112218圍手術(shù)期的

18、抗凝治療vision第27頁標(biāo)準(zhǔn)四 調(diào)整劑量有證據(jù)證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用低劑量（預(yù)防劑量）低分子肝素或普通肝素可有效預(yù)防靜脈血栓，但該劑量對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞事件仍缺乏證據(jù)。術(shù)后應(yīng)用快速作用過渡抗凝藥品（如低分子肝素或普通肝素），仍有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。延遲術(shù)后給藥時(shí)間（術(shù)后48h），或降低劑量可降低該出血風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期的抗凝治療vision第28頁標(biāo)準(zhǔn)五 加強(qiáng)監(jiān)測術(shù)前服用華法林患者，停用華法林后，應(yīng)最少于術(shù)前1-2天進(jìn)行一次INR檢測，已確保INR到達(dá)或靠近正常范圍。術(shù)后，當(dāng)抗凝效果靠近到達(dá)范圍時(shí)，也應(yīng)檢測INR，以明確是否可停用LMWH或普通肝素。服用抗血小板藥品患者，不推薦常規(guī)檢測血小板功效。大手術(shù)或操作患者，在術(shù)后2周內(nèi)仍有潛在血栓/出血相關(guān)并發(fā)癥可能，所以患者出院后仍需加強(qiáng)隨訪。圍手術(shù)期的抗凝治療vision第29頁常見問題（一）服用抗凝藥品患者，如需急診手術(shù)，或出現(xiàn)大出血，怎樣拮抗抗凝效果？圍手術(shù)期的抗凝治療vision第30頁服用華法林患者，如需要行急診手術(shù)，可給予低劑量（2.5-5mg）靜脈或口服VitK。如需馬上拮抗抗凝效果，可在VitK基礎(chǔ)上再給予新鮮冰凍血漿或濃縮凝血酶原。服用阿司匹林或氯吡格雷患者，如因手術(shù)出現(xiàn)額外或威脅