1、第十一章 小兒急救第一節 小兒危重病例評分 【危重癥評分用途】（一）更準確地掌握病情，預測死亡危險性 全國12個三級醫院在1235例ICU患兒試用了小兒危重病例評分法，結果表明，按分值高低將患兒分為非危重、危重、極危重三組，病死率依次為3.2%、10.2%、25.2%。（二）判斷ICU的工作效率 如何評價ICU的療效和財力消耗之間的關系及如何提高效益，一直很受關注。國內某些醫院評分結果顯示，非危重患兒占ICU總病例數的41%。這說明提高ICU的工作效率存在很大潛力。（三）評價醫護質量 病死率高低是衡量醫療水平的重要指標，在比較不同時期或不同醫院的病死率時，使用評分法可以避免偏差。某年，蘇州兒童

2、醫院與北京兒童醫院相比，PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%，有顯著差別。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進行比較，兩所醫院各類患兒病死率無顯著差別，蘇州兒童醫院病死率高的原因是極危重病例較多。【小兒危重病例評分】國內小兒危重病例評分采用生理學評分法，特點是根據患者生理環境紊亂程度評估病情，即不論是何病因與診斷，僅依全身各器官系統生理指標測值決定病情輕重，測值異常程度越大，病情越重。（一）小兒危重病例評分法（PCIS）本著生理學評分的原則，國內新的小兒危重病例評分法選了10項指標（其中BUN與Cr任選一項）（表1）。幾點說明：1. 不適于新生兒及慢性疾病的危重狀態。2.

3、首次評分應在24小時內完成。根據病情變化可多次進行評分，每次評分，依據最異常測值評定病情危重程度。當某項測值正常，臨床考慮短期內變化可能不大，且取標本不便時，可按測值正常對待，進行評分。3. 患兒病情分度：分值80，非危重；8071，危重；70，極危重。臨床上常把評分值低于或等于90的患兒收入PICU。4. 不吸氧條件下測血PaO2。（二）簡化PCIS評分基層醫院歡迎PCIS評分，對他們迅速判斷患兒病情，決定患兒留在當地治療還是轉往上級醫院有幫助。但不少小醫院沒有配備血氣分析儀或無法全天24小時進行血氣分析。針對這種情況，制定了簡化PCIS評分。首次評分減去血pH和PaO2兩項指標后,與PCI

4、S評估一致的病例為82.6% 。患兒以后評分時,可再減去血鉀、血鈉、BUN或肌酐3項指標，僅留5項指標進行評分。簡化評分與PCIS評估符合率為81.5%97.1% 。簡化前、后有良好相關性( r =0.6290.948,P 均0.001) 。對于簡化評分，首次評分為8 項指標,滿分為80, 80、64、56 分分別代表病情非危重、危重、極危重。其余各次評分用5 項評分,滿分為50, 50、40、35 分分別代表病情非危重、危重、極危重。表1 小兒危重病例評分法 檢查項目 測定值及表現 分值 =1歲 心率 180160 4分/次 80100或160180 6080或140160 6 其余 其余

5、10血壓(收縮壓) 17.3(130) 20.0(150) 4kPa(mmHg)7.3-8.7(55-65)或 8.710.0(65-75)或 6 13.3-17.3(100-130) 17.3-20.0(130-150)其余 其余 10呼吸20或70或15或60或 4次/分明顯節律不齊 明顯節律不齊20-25或40-7015-20或35-60 6 其余其余 10PaO26.7(50)以下各項同左 4kPa(mmHg)6.7-9.3(50-70) 6其余 10pH 7.55 47.25-7.30或7.507.55 6其余10Na+ 1604mmol/L 120-130或150-160 6 其余

6、10K+6.54mmol/L 3.0-3.5或5.5-6.56其余10Crmol/L 159(1.8) 4(mg/dl)106-159(1.2-1.8)6或其余10BUN mmol/L14.3(40) 4(mg/dl)7.1-14.3(20-40) 6其余10Hb g/L60(6)4(g/dl)60-90(6-9)6其余10胃腸系統應激性潰瘍出血 4及腸麻痹應激性潰瘍出血 6其余 10表2 新生兒危重病例評分法（草案） 檢查項目 測定值 分值 心率180 4分/次80100或160180 6其余 10血壓(收縮壓) 13.3(100) 4kPa(mmHg)5.3-6.7(40-50)或612.

7、0-13.3(90-100)其余 10呼吸100或 4次/分20-25或60-100 6 其余 10PaO26.7(50) 4kPa(mmHg)6.7-8.0(50-60) 6其余10pH7.55 47.25-7.30或7.507.55 6其余10Na+160 4mmol/L120-130或150-160 6 其余10K+9.04mmol/L2.0-2.9或7.5-9.06其余 10Crmol/L132.6(1.5)4(mg/dl)114.0-132.6(1.3-1.5)6或其余10BUN mmol/L 14.3(40) 4(mg/dl)7.1-14.3(20-40) 6其余10紅細胞壓積比

8、60次/分時，無需給予胸外按壓，可僅予呼吸支持，每3-5秒一次人工呼吸通氣（12-20次/分鐘），每次呼吸時間持續1秒，并觀察胸廓是否隨每次呼吸而抬舉。（5）監測心律，必要時電擊除顫。兒童基礎生命支持僅是心肺復蘇的一個環節，應將患兒及時轉至有條件的地方轉入高級生命支持。4. 除顫 適用于室顫/無脈性室性心動過速。選擇合適的電極：成人電極（直徑810 cm）適用于10 kg 以上的兒童（1 歲），兒童電極適用于10kg的嬰兒。電極接觸面：電極與胸壁的接觸面可以是專用凝膠或者是與胸壁自動粘貼的監護除顫接觸劑，不可以用鹽水、超聲導電膏、酒精或裸電極板直接接觸皮膚。電極的放置位置：電極應緊緊貼在右上胸

9、壁和心尖部，另一種放置方法是放在胸骨左側胸部和肩胛骨下背部上方。原則是患兒心臟位于2電極之間，電極不可直接接觸（最好相距3cm以上）。首次除顫劑量2-4J/kg，后續電擊除顫劑量至少為4J/kg，但不應超過10J/kg或成人劑量。對于嬰兒，應首選使用手動除顫器，如果沒有手動除顫器，則優先使用裝有兒科劑量衰減器的自動除顫器，如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的自動除顫器。5. 復蘇流程 （附圖1、2）（1）基礎生命支持(CPR)。（2）室顫/無脈性室性心動過速患兒，給予1次除顫后立即恢復CPR。（3）2分鐘CPR后，檢查心律，如果可電擊復律的心律持續存在，給予第2次除顫。恢復CPR，并使

10、用1次標準劑量腎上腺素（3-5鐘可重復1次）。（4）2分鐘CPR后，檢查心律，如仍有可電擊復律的心律，給予第3次除顫。立即恢復CPR，并迅速給予胺碘酮，5 mg/kg IV/IO;重復用藥劑量可增至 15 mg/kg，最大單劑藥量300 mg。如沒有胺碘酮，可考慮給予利多卡因，首劑1 mg/kg IV/IO，靜脈注射，維持靜脈滴注，2050 ug/kgmin。繼續CPR2分鐘后檢查心律，必要時第4次除顫。（5）非可電擊復律的心律：心臟停搏/無脈性電活動。心電圖最常見的表現是等位線和無脈性電活動（PEA）。無脈性電活動常見緩慢、寬大的QRS 復合波，而不能觸及脈搏，少數情況下見于心律正常但是沒有

11、脈搏和心灌注量很差，而心輸出量突然受損。治療原則是高質量的CPR，注射標準劑量腎上腺素。每2分鐘CPR后，檢查心律。（6）尋找并且處理可逆轉的病因。這些原因包括6H：低血氧，低血容量，低血糖，高鉀血癥或低鉀血癥，低體溫，酸中毒，5T：創傷（顱內高壓等），中毒，張力性氣胸，冠狀動脈或肺動脈栓塞,心包填塞。6. 心動過速及心動過緩治療 （1）治療陣發性室上性心動過速（QRS復合波0.09 s），可進行迷走神經刺激治療。藥物治療首選腺苷，0.1 mg/kg（最大劑量6 mg）IV/IO，重復：0.2 mg/kg（最大劑量12 mg）IV/IO。腺苷的半衰期很短，必須快速IV/IO推注。中心靜脈給藥比

12、外周靜脈給藥效果好。可用2個注射器分別聯在三通開關上，一個注射器推注腺苷，緊接著用另一個注射器至少推注5ml生理鹽水沖洗，以促進藥物到達中心循環。腺苷無效、血流動力學不穩定者，可進行同步電復律。開始劑量0.5-1J/kg，不成功可增加至2J/kg。若電復律2次效果不滿意，進行第3次電復律前可使用胺碘酮或普魯卡因酰胺。對于血流動力學穩定患兒，同步電復律無效，可給予胺碘酮（5mg/kg, IV/IO ，20-60min內給予）或普魯卡因酰胺（15 mg/ kg，IV/IO ，3060 min給予)。給藥速度主要取決于病情、心電和血壓的監測情況。如果療效不佳并且沒有藥物中毒跡象可以考慮加大劑量。嬰幼

13、兒不用維拉帕米，因為可以引起低血壓，心肌抑制及心搏驟停。（2）治療寬QRS復合波（0.09 s）心動過速.要區別對待。寬大QRS 復合波心動過速可能起源于心室也可能起源于伴差異性傳導的室上性心動過速。對于血流動力學穩定的患兒，藥物治療首先考慮給一次腺苷以判定是否存在室上性心動過速伴差異性傳導。若效果不好，同步電復律也沒有成功，可考慮應用胺碘酮。利多卡因的療效不如胺碘酮。必要時，可選用普魯卡因酰胺。對于血流動力學不穩定的患兒推薦使用同步電復律治療。（3）治療已有脈搏但組織灌注差的心動過緩（60次/分鐘）患兒，可使用腎上腺素，劑量：0.01 mg/kg（0.1 ml/kg，1:10000）IV/I

14、O 或0.1 mg/kg（ 0.1 ml/kg，1:1000 ）ET，35 min 后可重復。或阿托品（0.02 mg/kg IV/IO，0.04-0.06 mg/kg ET，必要時重復給藥。最小量0.1 mg，最大單劑藥量0.5 mg。）。（三）復蘇后處置 重點是保護神經系統功能，維持自主循環、呼吸及其他重要臟器功能穩定，防止繼發損傷，并及時處理各種原發病。（1）呼吸系統支持。保持氣道通暢，繼續維持有效通氣和氧供，避免不必要的使用高濃度氧，動脈氧飽和度94%即可。若自主呼吸不穩定，應給予氣管插管和機械通氣。（2）循環系統支持。連續監測生命體征和循環功能。應用心血管活性藥物維持循環系統功能穩定

15、。但應注意藥物劑量與心肺復蘇時的差別。如腎上腺素劑量遠比復蘇時用量小，同時改為靜脈滴注（0.11 g/kg.min， IV/IO。0.3 g /kg.min，可產生腎上腺素能藥理作用，有強大的正性肌力作用及全身血管阻力減低，0.3 g/ kg.min，可產生腎上腺素能的縮血管作用。所以要從小劑量逐步給藥直至起到理想效果為止。）。（3）神經系統支持。避免過度通氣，控制寒戰、抽搐、驚厥，脫水劑治療腦水腫。對于心肺復蘇后仍然昏迷的患兒可試用低溫治療，體溫控制在32至34。目前尚無標準低溫治療方案。一般低溫治療時間為12-24小時，復溫速度不應快于0.5/2小時。（4）維持腎功能。盡快測定血尿素氮和肌

16、酐值以評價腎功能。避免或慎用有腎毒性或通過腎排泄的藥物，積極糾正導致腎功能損害的原因，必要時給予血液凈化治療。（5）若病情需要，應及時將患兒轉運至條件更好的醫院。第三節 小兒急性攝入中毒預防與診斷、處理原則 【概述】凡進人人體并能與機體組織發生化學或物理作用，破壞機體正常生理功能，引起暫時或永久性病理變化的物質，稱為毒物。中毒是機體受到毒物作用，發生功能和器質性改變而出現的疾病狀態。急性中毒表現為毒物進入機體后在短時間內出現中毒臨床表現。按毒物性質可分為食物中毒、有毒動植物中毒、農藥中毒、金屬中毒、藥物中毒及有毒氣體中毒。按吸收途徑可分為經消化道吸收、經呼吸道吸收、經皮膚吸收、經注入中毒（包括

17、注射毒物、毒蟲螫傷等）。兒科中毒絕大部分為急性攝人中毒，多發生于6歲以下兒童，是兒科急診常見病。絕大多數兒童急性中毒是意外發生，其他包括故意藥物過量，濫用藥物，醫源性或蓄積中毒。造成小兒急性中毒的主要原因與兒童無知，好奇，不能識別毒物，又喜歡吸吮及咀嚼到手之物有關。家長，學校，醫務人員粗心大意，疏于照顧，也是發生兒童急性中毒的重要原因。（二）家庭預防措施1. 不讓兒童有機會自己接觸藥品和家用化學品所有藥品和家用化學品應放在孩子拿不到的地方。每個細節都應想到，像洗滌劑，消毒劑、殺蟲劑、化妝品、樟腦片、空氣清新劑、蚊香、鞋油等都應儲放好。 2. 藥品儲存在防止兒童開啟的安全包裝中，用后立即蓋好并放

18、置安全的地方。 3. 藥品、家用化學品儲存在原包裝中，不用飲料瓶、餅干盒、糖果罐存放消毒劑、清潔劑等，以免孩子誤服。 4. 用藥前詳細閱讀標識和說明，明確劑量和服法，嚴格按醫囑服藥。5. 吃藥時，不要哄騙孩子是糖果，以免造成概念錯誤，埋下誤服隱患。6. 家中長期服藥的慢性病患者不當著孩子的面吃藥，以免孩子模仿誤服。7. 不要讓孩子，特別是6歲以下兒童自己拿藥吃。8. 生活中隨時對兒童進行安全教育，使其知道哪些東西不可以隨便吃。【診斷】毒物種類繁多，臨床表現多樣，有時家長不能提供準確病史，給診斷帶來困難。（一）注意中毒的可能 突然起病，癥狀或體征無法用一種疾病解釋，病史與臨床發現不一致；集體同時

19、或先后發病，臨床表現相似；多器官、系統受累，突然意識救變，但無法做出明確的診斷；經過“認為是有效的治療”，未收到應有的效果。（二）診斷注意事項1迅速、準確評估患兒呼吸、循環、神經系統功能狀態，判斷是否危重。迅速判斷患者是否需要吸氧、開放氣道、進行心肺復蘇；是否存在休克；是否需要立即建立靜脈通道及輸入何種液體。評估患者神志狀態，除外外傷或代謝紊亂引起的精神、神志改變。2分析中毒種類，根據詳盡病史，臨床癥狀、體征及相關信息，做出初步判斷。血液、尿液毒物篩查可對毒物進行定量或定性分析，為最后確診提供依據。城市以藥物和家用化學品中毒常見，農村應注意農藥中毒。3.確定中毒途徑，兒科以經消化道誤服最多。4

20、.判斷中毒發生時間和攝人量，詳盡詢問病史、全面體格檢查、病情嚴重程度評估有助于對此做出正確判斷。【處理原則】毒物大量進入體內，對機體造成嚴重損傷，引起功能障礙甚至死亡，應及時采取救治措施，對挽救生命、減輕損傷至關重要。（一）脫離毒物及清除毒物1. 根據中毒的物質和環境清除毒物，皮膚和眼睛的毒物清除應該進行（注意工作人員和護理人員的防護），眼內濺入毒物，用0.9%氯化鈉溶液或清水沖洗至少5分鐘；皮膚黏膜接觸毒物，立即脫去污染衣物，用清水清洗受污染皮膚，根據接觸毒物種類選擇適當的液體沖洗；對于吸入毒物，立即將患者撤離現場，呼吸新鮮空氣，保持氣道通暢，必要時氣管插管、人工通氣。2. 對于經口中毒者，

21、可進行洗胃和導瀉。攝入毒物一小時內胃清除是最有效的，之后清除通常效果減少。 在保持氣道通暢的情況下，洗胃應盡早進行，一般在服毒后1小時內最有效，如果攝取腐蝕性物質時，不能洗胃。洗胃液應根據毒物的性質選用，常用的有2%4%碳酸氫鈉溶液、0.01%0.02%高錳酸鉀溶液、1%硫代硫酸鈉溶液、0.9%氯化鈉溶液及溫清水。在毒物不明的情況下，一般采用0.45%0.9%氯化鈉溶液。小兒不能用白開水或自來水洗胃，如果用白開水或自來水洗胃，極容易造成嚴重的低鈉血癥，這點和成人不同。對強酸、強堿等腐蝕性物質中毒者，可給予牛奶、蛋清或水以稀釋腐蝕性物質。洗胃應注意正確操作。要確保有吸引器及防止患兒發生嘔吐，將患

22、兒放置在左側低頭位，必要時氣管插管以避免誤吸。測量管子需插入的長度。將足夠粗的管子（24-28F）經口插入胃內，小口徑的鼻飼管無法通過藥片或較大的毒物顆粒。用溫生理鹽水灌洗，10ml/kg。抽出的液體量應大約等于注入的液體量，洗胃應持續到回收液中沒有顆粒物為止。洗胃前胃抽取物應保留送檢。（二）加強、促進毒物排出1.堿化尿液 理論上酸化或堿化尿液可促進弱堿或弱酸排泄。酸化尿液巳不推薦使用。一般用碳酸氫鈉堿化尿液，使尿pH7 5。常用于較嚴重的水楊酸類或巴比妥類藥物中毒。堿化尿液時應適當補鉀，有肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭時忌用。應用中注意檢測血電解質和血氣分析。 2.利尿 大多數毒物進入人體后經腎

23、臟排泄，所以加強利尿是加速毒物排出的措施之一。靜脈輸入5-10%葡萄糖溶液，可增加尿量，促進排泄。應用的利尿劑有呋塞米1-2mg/kg靜脈緩注，20%甘露醇0.5-1g/kg靜脈滴注。利尿期注意低血鉀，如患兒有脫水，應先糾正脫水。3.血液凈化療法 血液凈化療法包括血液透析、腹膜透析、直腸透析、床旁連續性血液濾過（CRRT）、血液灌流和血漿置換等。適用于嚴重中毒，如嚴重苯巴比妥、水楊酸類、茶堿類、甲醇、乙二醇、鋰中毒等。對狀況嚴重患者，如嚴重抑制狀態、嚴重酸中毒、腎功能衰竭時，應立即進行血液凈化治療。（三）應用解毒劑解毒藥系指能排除或中和毒物，拮抗毒性作用，減弱毒性反應，解除或減輕中毒癥狀，降低

24、中毒死亡，以治療中毒為目的的藥物。根據藥物作用機制，解毒藥可分為非特異性解毒藥和特異性解毒藥兩大類。1.非特異性解毒藥：非特異性解毒藥是一類通過阻止毒物吸收、促進毒物排泄發揮解毒作用的藥物，又稱為通用解毒藥。非特異性解毒藥可用于各種毒物的中毒，但無針對性解毒作用，多用作輔助治療。非特異性解毒藥包括物理性解毒藥、化學性解毒藥等，如吸附劑活性炭、沉淀劑鞣酸、中和劑醋酸和氧化劑高錳酸鉀等。2.特異性解毒藥：特異性解毒藥是一類具有高度專屬性的對特定毒物有解毒作用的藥物，又稱為特效解毒藥。特異性解毒藥主要有金屬絡合藥、膽堿酯酶復活藥、高鐵血紅蛋白形成藥等；其他還有亞硝酸鹽中毒解毒藥亞甲藍、阿片類藥物中毒

25、解毒藥納洛酮與烯丙嗎啡、肼類化合物中毒解毒藥維生素B6、抗凝血類滅鼠劑解毒藥維生素K1、苯二氮 類藥物中毒解毒藥氟馬西尼、對乙酰氨基酚中毒解毒藥乙酰半胱氨酸、有機氟農藥中毒解毒藥乙酰胺、抗葉酸代謝藥過量中毒解毒藥亞葉酸鈣等。（四）對癥治療對各種中毒，都要進行對癥治療。如對呼吸衰竭應用人工呼吸機，對腦水腫應用脫水劑等。第四節兒科常規機械通氣應用及特點 【概述】機械通氣是使用專門的機械裝置，模擬人呼吸系統生理功能，向患者提供通氣支持的治療方法，又稱人工通氣。臨床最初使用鐵肺，上世紀50年代，呼吸機逐漸取代了笨重的鐵肺，并成功地挽救了許多呼吸衰竭的脊髓灰質炎患者的生命。隨著呼吸機性能不斷提高，通氣技

26、術不斷完善，呼吸機已廣泛用于臨床，成為危重病監護病房最基本的治療方法之一。肺泡通氣的動力是肺泡和氣道口的壓力差，按產生這一壓差的機械原理不同，呼吸機可分為負壓呼吸機和正壓呼吸機兩大類，目前臨床主要用后一類。正壓呼吸機的作用是在氣道口施加正壓，將氣體送入肺內，產生吸氣，撤去正壓，肺內氣體排出，產生呼氣。按呼吸機與氣道口界面的不同可分為有創通氣和無創通氣，前者指對患者實施氣管插管或氣管切開后接入呼吸機，后者指通過面罩、鼻罩、頭罩等裝置接入呼吸機。高頻通氣是工作原理不同的另一類呼吸機，其特點是通氣頻率大大高于正常呼吸頻率，而潮氣量很低，甚至小于病人氣道的解剖死腔。【禁忌證】機械通氣治療沒有絕對禁忌證

27、，但在某些疾病，未經特殊處理使用呼吸機可能加重病情，甚至失去搶救機會。 1. 氣胸 特別是張力性氣胸,應在胸腔閉式引流的條件下使用正壓通氣,并盡可能減少通氣壓力。 2. 肺大泡 機械通氣可使肺大泡破裂,造成氣胸。有肺大泡的呼吸衰竭患兒,應適當減少通氣正壓,加強監測,以便及早發現氣胸,并做好胸腔引流準備。 3. 咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 對于此類患兒應首先應清理呼吸道,盡量吸出凝血塊或異物,再使用呼吸機。否則,一方面無法進行有效的機械通氣,另一方面正壓通氣可將氣道內的血塊或其它堵塞物推至更深的氣道內,造成肺不張,加重患兒病情。【常用機械通氣】（一）常頻機械通氣是呼吸頻率低于60次/分的正壓

28、機械通氣，可以是有創通氣，也可以是無創通氣。本節主要介紹有創通氣。1. 呼吸機 根據吸氣與呼氣切換的方式不同，將呼吸機分為三種：(1)定壓型：預先調定輸出氣峰壓值，機器送氣時氣道內壓力逐漸升高，到達預定值后轉為呼氣。(2)定容型：預先調定輸出潮氣量，當機器把預定的氣量送入肺內后轉為呼氣。(3)定時型：預先調吸氣及呼氣時間，在預定的時間內將氣體送入肺內后轉為呼氣。2. 模式 根據呼吸機對患者呼吸支持的強弱程度不同，在功能上機械通氣可分為兩種基本類型，即控制通氣和輔助通氣。前者是指病人的呼吸完全由呼吸機控制，潮氣量、呼吸頻率等均由醫生預先設定。后者是指患者有自主呼吸，呼吸的頻率由病人控制，病人吸氣

29、時，機器同步地給予一定的壓力或容量支持，從而起到幫助患兒呼吸的作用。（1）輔助/控制通氣（A/C）（2）同步間歇指令通氣（SIMV）（3）壓力控制通氣（PCV） （4）壓力支持通氣（PSV） （5）呼吸道持續正壓（CPAP） 在整個呼吸周期中氣道內始終保持一定正壓。可以理解為呼吸頻率為0的機械通氣，這種模式要求患者必須有自主呼吸。CPAP可防止小氣道和部分肺泡過早閉合,減少了肺內分流。正壓可防止功能殘氣量減少，對改善肺的順應性、維持正常的換氣功能有重要作用。CPAP治療時，因肺換氣功能改善，可降低吸入氧濃度，避免長時間吸入高濃度氧，減少了氧中毒的危險性。患者肺順應性下降時，CPAP治療效果好。

30、呼氣末正壓（PEEP）是指呼吸機在吸氣相產生正壓,呼氣相壓力不降至零,使氣道內始終保持一定正壓，其治療原理與CPAP相似。所不同的是CPAP用于自主呼吸的患兒，而PEEP用于機械通氣。（6）機械通氣新模式 當電腦、高靈敏度流速及壓力傳感器、快速反應閥門技術用于新一代呼吸機，許多新的通氣模式隨之產生。雙重控制模式，機械通氣過程中，患者呼吸力學（如阻力、順應性、自主呼吸強度等）不斷變化的信息通過反饋機制傳至呼吸機，呼吸機對氣道壓力和通氣容量進行雙重控制，從而達到預定的通氣目標。如壓力調節容量控制通氣（PRVC）、容量支持通氣（VSV）和自動轉換模式。 3. 參數設置 機械通氣參數設置的目標是保障有

31、效的氣體交換，最大限度的減輕對機體器官功能的影響、減輕機械通氣相關性肺損傷和氧中毒。通常情況下機械通氣預設參數為：FiO2 0.40.6（40%-60%），呼吸頻率2535次/min，潮氣量68ml/kg(容量控制模式)或吸氣峰壓1520cmH2O， 吸氣時間0.50.7秒，PEEP 35cmH2O。以上參數適應于大部分患兒的起始機械通氣治療。肺保護性通氣策略，通過選擇合適的通氣參數，達到避免或減輕呼吸機相關性肺損傷的目的。主要用于急性呼吸窘迫綜合征病人。常用策略有：小潮氣量（4-7ml/kg）及允許性高碳酸血癥。吸氣末平臺壓30cmH2O。選擇最適PEEP，常與一定的FiO2相配合，以維持血

32、氧飽和度88-95%。4撤離呼吸機 （1）撤機的基本要求：臨床情況:引起呼吸衰竭的原發病已消除或基本控制;肺部沒有嚴重合并癥,脫機吸痰耐受良好,咳嗽和呼吸能力有相當恢復。血氣分析:急性呼吸衰竭時,PaCO28.0kPa(60mmHg);pH7.3。慢性呼吸衰竭時，PaCO2維持在用呼吸機前的穩定水平即可。其他：肺活量15ml/kg;死腔容積/潮氣容積0.6;FiO2=1.0時,AaDO240kPa(300mmHg);肺內分流7.25,FiO20.30.5的條件下，SaO290%的患兒。NPPV 適用于病情較重，血PaCO2值45mmHg，但血pH7.25，FiO290%的患兒。對于嚴重呼吸衰竭

33、患兒應選用有創機械通氣。NPPV的優點是避免氣管插管或切開所引起的創傷，患者可自主咳嗽排痰，不影響進食與發聲。由于小兒發育不成熟，并發癥比成人多。常見的并發癥有誤吸，胃食道反流加重，上呼吸道阻塞等。約50%患兒在NPPV治療過程中可有輕微癥狀，如鼻或口鼻罩對皮膚的局部壓迫刺激，眼、鼻不適感等。嚴重并發癥，如嚴重胃脹或穿孔，氣胸，縱隔氣腫等并不多見。氣路不密閉，使吸氧濃度不易精確調節。第五節兒科膿毒癥 【概述】嚴重感染的患者不斷增加，每1000個人中就有3人患嚴重感染性疾病。在美國,成人嚴重感染是第10位的致死原因。嚴重感染或感染性休克患者的死亡人數超過乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胰腺癌和前列腺癌致

34、死人數的總和。膿毒癥也是世界范圍內造成嬰兒和兒童死亡的最常見原因之一。在發達國家，如美國每年有4萬多名嚴重膿毒癥患兒，分別是嬰兒和兒童死因的第4和第2位。肺炎等嚴重感染性疾病始終是我國兒童健康的最大威脅。膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。過去臨床常用的術語，如敗血癥、菌血癥、毒血癥等，現統一稱膿毒癥（sepsis）。引起感染的病原體可以是細菌，也可以是病毒、真菌、支原體、立克次體等，其中以細菌占多數。兒童膿毒癥最常見的感染部位是肺部和血流感染。1歲則是肺部感染最多，其次是血流感染。其他常見感染源有泌尿系統、腹腔、創傷和軟組織等。致死率最高的是心內膜炎和中樞神經系統感染。值得注

35、意的是不同國家、地區及醫院的病原種類可能存在較大差別。【診斷標準】（一）膿毒癥 有炎癥的癥狀和體征加上發熱或低體溫（肛溫38.5或35），心率快（低體溫患兒可能不存在）同時存在以下至少1個器官功能改變的指證：精神狀況改變，低氧血癥，血乳酸水平升高，或有洪脈。 （二）嚴重膿毒癥 膿毒癥出現心血管功能障礙，急性呼吸窘迫征，2個或更多其他器官功能障礙時，稱為重癥膿毒癥。（三）感染性休克（膿毒性休克）分為2期：1. 代償期(早期) 臨床表現符合下列6項中3項。意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)；皮膚改變面色蒼白發灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面

36、色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；心率脈搏外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快；毛細血管再充盈時間3 s(需除外環境溫度影響)；尿量1ml（kgh）；代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素)。2. 失代償期 代償期臨床表現加重伴血壓下降。收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常值2個標準差。即：112個月70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，110歲70 mmHg+2年齡 (歲)，10歲12109L)，白細胞減少(10min,IV)，維持量0.25-1.0g/kgmin持續靜脈輸注；氨力農負荷量0.75-1.0mg/kg(5min,IV)，維持量3-10g/kgmin持續靜脈輸注。升

37、壓藥物：當心輸出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）時首選去甲腎上腺素輸注0.05-0.3ug/kgmin，當需要增加藥物以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。當心輸出量、外周血管阻力均降低時（即低排低阻型休克）給予多巴胺（10ug/kgmin）或腎上腺素(0.3-2.0ug/kgmin)或多巴酚丁胺加去甲腎上腺素。在治療過程中進行動態評估，適時調整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。切勿突然停藥，應逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續數天。3. 初始治療目標 在第一個6小時內達到：CRT2s，血壓正常（同等年齡），外周及中央動脈搏動均正常，肢端溫暖，

38、尿量1ml/kgh，意識狀態正常，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%，心臟指數（CI）3.3-6.0L/min/m2。（二）抗感染治療和感染源控制1. 抗微生物制劑治療診斷嚴重膿毒癥和膿毒性休克后的1小時內應靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據流行病學和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經驗性藥物治療,如粒細胞缺乏癥、難治性或多重耐藥菌感染等可聯合用藥治療。如診斷病毒感染所致的嚴重膿毒癥，應盡早抗病毒治療。盡可能在應用抗生素前獲取血培養（外周、中央或深靜脈置管處各1份）或其它感染源培養（如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等），但也不能因獲取感染源培養困難而延誤抗生素治療。每日

39、評估抗微生物治療方案，經驗性治療35天。一旦明確病原應降階梯到恰當的單藥治療。療程一般710天，如果患者病情改善緩慢、存在不能引流的膿腔、金黃色葡萄球菌血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷，可延長療程。2. 感染源控制 積極尋找感染源，可選擇合適的影像學檢查，盡快確定和去除感染灶，如采取清創術、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等極其重要。（三） 腎上腺皮質激素：無休克的膿毒癥患者不推薦使用糖皮質激素，對重癥休克疑有腎上腺皮質功能低下(如流腦)、長期使用激素或出現兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程。可用氫化可的松35 mg(kgd)或甲潑尼龍23 ms(kgd)，分23次給予。有人

40、建議低劑量的氫化可的松持續輸注，而不是重復推注。（四）糾正凝血障礙：早期可給予小劑量肝素510 IUkg皮下注射或靜脈輸注(注意肝素鈉不能皮下注射)，每6 h 1次。若已明確有DIC，則應按DIC常規治療。（五）嚴重膿毒癥或膿毒性休克常伴有消化道出血或應激性潰瘍，可給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑治療。對機械通氣患兒常需要H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。 （六）其他輔助支持治療1. 血液制品應用：嚴重膿毒癥或膿毒性休克患兒在初始復蘇期間，當中心靜脈血氧飽和度70%時，需要保持血紅蛋白目標值10g/dl。當病情穩定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標值7g/dl即可。嚴重膿毒癥患

41、兒血小板10109/L（沒有明顯出血）、或血小板20109/L（有明顯出血傾向），應預防性輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術，需要維持較高血小板(50109/L)。2. 丙種球蛋白輸注：對嚴重膿毒癥患兒可應用靜脈丙種球蛋白輸注治療。3. 鎮痛鎮靜應用：嚴重膿毒癥機械通氣患兒應給予適當鎮靜治療，可降低氧耗和有利于維持血流動力學穩定。膿毒性休克的患兒需避免或謹慎使用依托咪酯或右美托咪啶，因其分別影響腎上腺軸及交感神經系統，不利于血流動力學的穩定。4. 營養支持治療：能耐受腸道喂養的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養支持，如不耐受可予以腸外營養。10葡萄糖(通常是葡萄糖氯化鈉溶液)維持輸注提供了新

42、生兒和兒童的葡萄糖輸送要求，膿毒癥時糖的輸送要求提高。嚴重膿毒癥患兒可因能量代謝處于分解代謝狀態、生長停止、機械通氣時生理活動所需能量減少及鎮靜、鎮痛藥物應用使基礎代謝下降，故而能量消耗明顯低于健康兒童，所以營養供給不宜過多而增加器官代謝和功能負擔，而應適當提高蛋白質量以減少體內蛋白質分解和供給急性反應蛋白合成需要。5. 注意各臟器功能支持，維持內環境穩定。第十二章 門急診技術第一節 急診評估 【概述】（一） 兒科急診特點 小兒急診多起病急、變化快、病死率高。患兒常無明確主訴，需要與家長溝通獲得有用信息，通過仔細觀察、檢查，發現主要癥狀和陽性體征。（二） 要求 1. 護士或首診醫師能正確區別一

43、般病人、急癥和危重癥。2. 依靠物理檢查迅速對患兒病情做出初步評估。3. 在不耽誤對危重患兒搶救的前提下，對患兒進行進一步檢查評估。【危重患兒的識別】危重患兒需要立即給予治療，對于急癥也應優先處理，以免影響治療和進一步評估。對于一般病例，則可按常規處理。（一） 總體評估：指在接觸患兒的數秒鐘內，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。主要對患兒做出外觀、呼吸和循環狀態的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應性。呼吸評估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環狀態的評估包括：有無皮膚顏色異常或出血。（二）

44、常見危重癥 檢查注意5個重點。1. 呼吸心跳驟停 立即進行心肺復蘇。2. 呼吸狀況 重點注意有無氣道梗阻，嚴重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時，常有異物吸入史，可有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至窒息。聽診可發現局部通氣減少或哮鳴。嚴重呼吸窘迫時，患兒呼吸費力，動用輔助呼吸肌，呼吸增快，易疲勞，甚至影響進食。舌頭及口腔內粘膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現。有以上表現時應及時處理氣道及吸氧。肺炎是最常見的疾病，可有呼吸增快（3s（按壓拇指甲或大腳趾甲3s，從松手到指或趾甲完全恢復粉紅色的時間），是休克表現。感染性休克較常見，應迅速進行液體復蘇及使用抗生素。4. 昏迷/驚厥 意識清醒程度，可根據AVPU

45、分級來迅速評估。A 患兒清醒，機敏；V 嗜睡，對聲音刺激有反應；P 對疼痛刺激有反應；U 昏迷，無意識，對疼痛刺激無反應。昏迷/驚厥患兒需緊急治療。5. 重度脫水 嗜睡，眼窩凹陷，皮膚彈力差（捏起臍旁皮膚，松手后恢復原狀2s），可有休克表現。最常見于腹瀉患兒，需迅速補液治療。(三) 常見急癥 可總結為“3TPR MOB”來幫助記憶1. 小嬰兒（Tiny baby）：2月以內的患兒。2. 體溫（Temperature）：患兒體溫很高。3. 外傷或其他外科急癥（Trauma ）4. 嚴重蒼白（Pallor）。5. 中毒（Poisoning）。6. 嚴重疼痛（Pain）。7. 呼吸窘迫（Respir

46、atory distress）。8. 煩躁不安、持續易激惹或嗜睡（Restless）。9. 轉診（Referral）：基層緊急轉來患兒。10. 營養不良（Malnutrition）：嚴重消瘦。11. 雙足水腫（Oedema of both feet）。12. 嚴重燒傷、燙傷（Burns）。【進一步評估病情】在檢查、治療的同時，有條件可用評分法對患兒的病情進行評估。國內小兒危重病例評分法選了10項指標（其中BUN與Cr任選一項）（見“小兒危重病例評分” ）。患兒每項指標評分值的總合為患兒的評分值。分值80，非危重；8071，危重；70，極危重。分值越低病情越重，病死率越高。第二節 創傷評估及初步

47、處理【小兒創傷評分】是用來快速評估損傷嚴重程度的方法，可以用于分流兒科傷患，并決定是否需要轉運到小兒創傷專科。該評分由6項參數組成，評分8的患兒應被送往指定的小兒創傷專科（表1、表2）。表1 小兒創傷評分類別 +2 +1 -1 體重 20kg 1020kg 90mmHg 5090mmHg8 預計死亡率1%8 建議轉送到小兒創傷專科4 預計死亡率50%98%【兒童常見創傷】 （一）四肢外傷 四肢外傷很常見，比較嚴重的是閉合性或開放性橈骨、尺骨和股骨骨折。必須進行神經系統檢查。1.診斷 若有以下癥狀及體征考慮存在骨折：疼痛、腫脹、變形、骨擦音、異常運動和功能喪失。骨折可以是閉合性的（皮膚無破損）或

48、開放性的（皮膚有傷口）。開放性骨折會導致嚴重的骨感染。2.治療（1）止血 直接壓迫止血。使用血壓計袖帶，使充氣高于動脈壓，只可用于短時間（10分鐘）控制出血。（2）預防感染 清創 是防止傷口感染最重要的措施。傷口縫合 若傷口超過24小時、傷口中有贓物或傷口是動物咬傷的，傷口不能縫合。預防破傷風 如果沒有接種破傷風疫苗，給予破傷風抗毒素1500-3000U，并給予破傷風類毒素接種。已接種過破傷風疫苗者，給予一劑破傷風類毒素注射，以達到強化的目的。抗生素使用 一般傷口徹底清創后，不必使用抗生素，但傷口超12小時或創傷致深層組織，應給予抗生素。（3）骨折 初步處理包括定位、夾板固定、神經血管檢查和止

49、痛治療。夾板固定要點：在夾板固定前，清潔和包扎創口；在夾板內加入敷料填充，并在壓力點加入額外的填充物；夾板固定范圍必需包括骨折處上下相鄰的關節。可根據需要選擇不同類型的夾板固定。在事故現場，可以使用木板、雜志、桌腳等任何替代物。雖有固定，搬運患兒仍需注意，以免造成二次損傷。開放骨折通常是遭受巨大外力傷害造成，故必須確定有無造成其他損傷。除了感染，開放性骨折的并發癥還有神經壓迫。治療開放性骨折的方法包括清潔傷口、包扎而不縫合、靜脈注射抗生素、制動及禁食。如條件允許，行外科清創術。（二）頭部外傷可分為原發性和繼發性，原發性腦損傷是指創傷期間造成的腦損傷，包括腦挫傷、腦震蕩、彌漫性軸索損傷和顱內出血

50、。繼發性腦損傷包括那些由于代謝的影響在創傷后的一段時間出現的損傷表現，如腦缺血和腦水腫。這類損傷多見于創傷后數小時至數天，及時正確的治療能降低其發生率。1.診斷（1）頭部外傷史。（2）意識模糊、意識喪失、驚厥。（3）顱內壓升高，可以導致生命體征改變。顱內壓升高可出現Cushing三聯征：高血壓、心動過緩以及呼吸不規則。在兒童，心動過緩通常最先出現，可作為腦疝的發生標志。查體可發現瞳孔不等大或散大。2.治療（1）禁食。（2）保持呼吸道通暢。發現并解除氣道阻塞，預防胃內容物反流，以及維持足夠的氣體交換。在創傷患者的氣道管理中，應考慮潛在的頸椎損傷可能，保持中線定位和采用雙手托頜法來打開氣道和保護頸

51、椎。在這種情況下，絕對禁止傾斜頭部或抬高下巴，頸椎的固定應采用硬頸套。（3）限制液體攝入。必要時給予甘露醇降低顱內壓。（4）床頭抬高30度。（5）外耳道流液、流血時禁止堵塞。（6）診斷治療其他損傷。（三）胸腹部外傷1. 胸部外傷 包括肋骨骨折、肺部挫傷、氣胸和血胸。因兒童的胸壁比成人柔軟，有時胸部廣泛外傷，而不出現肋骨骨折。嚴重時可傷及心臟，心前區穿透傷或胸部擠壓傷時需考慮心包填塞可能。心包填塞表現為脈壓減小、頸靜脈充盈和心音低鈍。心律失常表現常見心動過緩、無脈性電活動（PEA）和心搏驟停。2. 腹部外傷 鈍傷和穿透傷可能會損傷不同器官，涉及實質臟器及空腔臟器，脾損傷最為常見。通常可有大量內出

52、血積聚在腹腔而導致低血容量性休克，亦可見于盆腔或腹膜后臟器損傷。3.治療（1）肺組織挫傷的治療包括：吸氧治療、密切監測、氣管插管，必要時予機械通氣。（2）臨床確診張力性氣胸后，需要立即用粗針頭在患側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔或在第45肋間腋中線處放置一個閉式引流管以排氣減壓。（3）出現心包填塞癥狀，應及時進行心包穿刺和靜脈補液。（4）出現出血性休克時，應進行輸血治療。（5）收入外科病房或轉診。（四）燒傷1. 燒傷深度分級：度燒傷局部紅腫干燥（又稱紅斑性燒傷），有疼痛和燒灼感。度燒傷局部紅腫，有大小不一水泡，創面潮紅，非常疼痛。度燒傷創面硬如皮革、干燥、無滲液、無感覺、蠟白或焦黃甚至碳化。度燒

53、傷深及組織、肌腱甚至骨骼。燒傷面積評估，手掌法（不計手指）可用于燒傷面積估計，兒童一掌面積為體表面積的0.51.0%。2. 治療（1）燒傷創面的早期處理 治療開始前首先應滅火，停止燃燒。將兒童裹在一個毛毯或地毯里滾動，小心不要遮住面部以防止吸入煙霧。化學燒傷則用大量的清水沖洗。除去衣物和配飾。燒傷不需冷敷或濕敷，用清潔干燥的繃帶包扎傷口。隨后的治療包括清洗和清除松散的表皮和水泡，可應用包括凡士林紗布、三聯抗生素軟膏和硝酸銀等。大部分較淺傷口（包括表皮）和面部可以用清潔干燥的敷料覆蓋或用含抗生素或凡士林紗布覆蓋。深度燒傷的清洗及覆蓋可選用磺胺嘧啶銀。（2）保持氣道通暢 （3）補液 需要仔細計算，

54、參看外科相關章節（4）抗感染及預防破傷風。（5）止痛，如對乙酰氨基酚（10-15mg/kg，每6小時1次）口服，若疼痛劇烈可可給予嗎啡（0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，每2-4小時可重復使用）。（6）盡量24小時內開始喂養，大面積燒傷的患兒需要正常熱量的1.5倍，蛋白質需要量的2-3倍。第三節 驚厥處理 【概述】驚厥是小兒神經系統最常見的癥狀，是兒童時期常見的急診與重癥，尤以嬰幼兒多見，6歲以下的發生率約為4%6%，較成人高1015倍。嬰幼兒大腦皮層發育未臻完善，其發育的早期是易損期，表現為興奮性活動為主，分析鑒別及抑制功能較差，故容易發生驚厥。各種原因所致腦細胞功能紊亂, 神經元興奮性

55、過高突然大量異常超同步放電，通過神經下傳引起骨骼肌的運動性發作，表現為全身或局部肌肉抽動。驚厥的原因按感染的有無可分為感染性及非感染性兩大類。感染性疾病包括 顱內感染：見于腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。顱外感染：膿毒癥、重癥肺炎、急性胃腸炎、中毒型細菌性痢疾、破傷風、百日咳、中耳炎等急性嚴重感染。任何部位的感染在發熱時可引起熱性驚厥。非感染性疾病包括顱內疾病：常見于癲癇大發作、顱腦損傷、顱腦缺氧、顱內出血、顱內占位性疾病、腦發育異常、腦性癱瘓及各種腦病等。顱外疾病：遺傳代謝病、中毒、水電解質紊亂（嚴重脫水、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉）等。【臨床表現】（一） 典型臨床表現是意識突然喪失，同時急驟發

56、生全身性或局限性、強直性或陣攣性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有雙眼上翻、凝視或斜視。局部以面部( 特別是眼瞼、口唇) 和拇指抽搐為突出表現, 雙眼球常有凝視、發直或上翻, 瞳孔擴大。驚厥發作每次為期數秒至數分鐘不等。部分患兒發作后肌肉軟弱無力、嗜睡, 甚至醒后仍然乏力。不同部位肌肉的抽搐可導致不同的臨床表現: 咽喉肌抽搐可致口吐白沫、喉頭痰響, 甚至窒息；呼吸肌抽搐可致屏氣、發紺, 導致缺氧；膀胱、直腸肌、腹肌抽搐可致大小便失禁；嚴重的抽搐可致舌咬傷、肌肉關節損害、跌倒外傷等。（二） 其他驚厥，如低鈣驚厥，意識正常僅有面部抽動或驚跳。高熱伴驚厥，發作后很快清醒，常有既往發作史。（三） 存在原發疾病

57、的臨床表現。【診斷】（一） 存在典型或非典型臨床表現。（二） 詳細詢問病史 有什么原因導致發作，發作前在做什么，發作時有無意識改變及大小便失禁，發作多長時間，是否有記憶等。注意有無發熱及發作經過，既往有無類似發作、家族驚厥史或癲癲史，詳細詢問外傷史、圍產期病史，生長發育史等，從中尋找病因線索。（三） 追尋原發疾病 新生兒期首先考慮急性缺氧缺血性腦病、顱內感染或代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鎂、維生素B6缺乏癥或依賴癥等）；嬰兒期多考慮原發性癲癇、腦炎、代謝紊亂或全身性感染；年齡較大的高血壓驚厥患兒，應檢查尿液以除外急性腎小球性腎炎。測量血壓不能忽略，有低血壓者考慮休克；神經系統檢查應注意眼底改

58、變、顱透光檢查、腦膜刺激征、顱內高壓征和腦脊液檢查等。（四） 實驗室檢查除血、尿、便常規檢查及腦脊液檢查外，生化檢查判斷有無低鈣血癥、低鎂血癥、低血鈉、高血鈉、低血糖、酸中毒、酮病、尿毒癥及各種先天性代謝異常，血氣分析、心電圖、腦電圖、24小時腦電圖、視頻腦電圖及不同的誘發試驗有一定意義，必要時可作顱腦X線平片、CT、MRI等神經影像學檢查。【鑒別診斷】（一） 新生兒震顫 是新生兒運動反射發育不完善的表現，常有全身或局部的快速顫抖，可由突然的觸覺刺激誘發，不伴有異常的眼或口、頰運動，一般在生后46周消失。（二）活動睡眠期眼球轉動及呼吸不規則 常在入睡開始或將近覺醒時出現,眼球在合攏的眼瞼下轉動

59、,有節奏的嘴動,面部微笑或怪相,頭部和肢體伸展或扭動,清醒后消失，也可出現肌陣攣，早產兒可出現呼吸暫停。（三） 癔病性抽搐 見于年長兒,女多于男,有情感性誘因,可表現為強直性驚厥,持續時間較長,不會發生跌倒和跌傷,無舌咬傷和大小便失禁,面色無改變,瞳孔不擴大,意識不喪失,無發作后睡眠,腦電圖示正常。(四) 暈厥 神經性暫時性腦血流減少可致暈厥,多在疲倦、緊張、受恐嚇、突然站立時發生。發作時面色蒼白、出汗、手腳發冷、心跳緩慢、血壓下降、肢體痙攣、意識短暫喪失。（五） 屏氣發作 多在612個月齡起病，發作前先有啼哭, 后有屏氣、呼吸暫停、發紺、短暫強直或陣攣，腦電圖無異常。【治療】（一） 控制驚厥

60、 驚厥病人必須緊急處理，非必須的檢查待發作停止后再進行。首選地西泮靜脈注射，0.2一O.4 mgkg，速度l-5mgmin，最大不超過10mg，需要時10分鐘可重復使用。直腸給藥的方法，用1ml注射器吸取藥物(O.5 mgkg)，去掉針頭。將注射器插入直腸4-5cm，然后將地西泮溶液推入。將患兒臀部擠在一起持續數分鐘。10分鐘后可重復使用一次。經直腸給予水合氯醛，劑量為10水合氯醛 O.5ml/kg(50 mgkg)，稀釋至3灌腸。咪達唑侖肌肉注射具有很好的止驚效果,未建立靜脈通道時可選用，劑量是0.2一O.3 mgkg，最大不超過lO mg，肌內注射 用0.9%氯化鈉注射液稀釋。苯巴比妥起效