1、護理不良事件(Jian)防范第一頁，共五十七頁。 概(Gai) 述010203護理不良事件的定義和分類護理不良事件的分級護理不良事件的案例護理不良事件發生的影響和防范措施050607護理不良事件報告制度及流程護理不良事件發生的相關原因和人員特點04減少護理不良事件發生的對策第二頁，共五十七頁。 是指在護理過程中發生(Sheng)的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生(Sheng)的事件。 包括：患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。 護理不良事件是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環節。 一、護理不良事件定義第三

2、頁，共五十七頁。二不可預防不良事(Shi)件 正確的護理行為造成的 不可預防的損傷。如：不可預防的不良事件- 難免性壓瘡。一可預防不良事件護理過程中由于未能防范 差錯或設備故障造成的損傷 護理不良事件 分 類第四頁，共五十七頁。常見(Jian)護理不良事件的分類跌倒/墜床抽取血標本錯誤輸液相關事件給藥錯誤管路滑脫識別錯誤燙傷壓瘡患者自殺針刺傷護理投訴其他等第五頁，共五十七頁。據有關資料統(Tong)計，在護理不良事件中： 在醫療差錯、事故的發生率統計中，醫生占38%、 藥師占11%、護士占38%，同時，在13%的其他人員差錯、事故中,2%源于護士。 第六頁，共五十七頁。用錯藥（包括靜脈注射、肌

3、肉注射）占50%; 違反操作規程占12%; 嬰兒護理事故占12%; 灌腸操作占8%; 輸血事故占6%; 其他(Ta)因素占12%; 據有關資料統計，在護理不良事件中：第七頁，共五十七頁。據有關資料統計，在護理不良(Liang)事件中：第八頁，共五十七頁。 二、護理不良事件分(Fen)級(七級)0 級 級 級 級 級級級 死亡永久性功能喪失重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨床觀察及輕微處理事件發生并已執行，但未造成傷害 事件在執行前被制止第九頁，共五十七頁。下列情況屬于(Yu)護理不良事

4、件么？1 口服藥錯發但及時發現未造成后果。2 靜脈注射或輸液，藥液滲漏面積大于5平方厘米小 于10平方厘米。3 造成藥液浪費但及時發現未造成后果。4 留取標本時間延誤但沒有影響檢驗結果。5 病人發生度壓瘡。6 執行醫囑沒有及時執行但是及時發現未造成后果。第十頁，共五十七頁。 案例1：藥名查對錯誤 有一名產婦住院分娩，醫囑是50葡萄糖40毫升靜脈注射，值班護士以為5毫升一支安瓿的就是50葡萄糖，沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產婦靜脈注射，當注射到8毫升時，產婦出現躁動、四肢抽搐等癥狀。護士此時仍末停止注射查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完。產婦當即死亡。產婦死后，醫院才(Cai

5、)發現護士給產婦注射的藥是利多卡因。 三、護理不良事件案例第十一頁，共五十七頁。 一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫院治療，醫生的醫囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士(Shi)邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫院除名了。案例2：藥物劑量查對失誤第十二頁，共五十七頁。 1、某護理人員將本該給甲產婦用的催產素注射到同病房(Fang)的乙產婦身上，結果造成了乙產婦子宮強直性收縮，使胎兒窒息死亡。 2、還有一護士將本該給肺內感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。案例3：

6、病人姓名、床號查對失誤第十三頁，共五十七頁。案例4：發生在實習生身上(Shang)的事 上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發現袋上姓名不對，來詢問，發現接錯液體。第十四頁，共五十七頁。案例5：發生護士身上的(De)事第十五頁，共五十七頁。這個圖片是一個關于“照完藍光新(Xin)生兒腳上起燎泡”的圖片第十六頁，共五十七頁。這個圖片是一個關于“輸液藥物外滲(Shen)”

7、的圖片第十七頁，共五十七頁。責任心不強，對病人(Ren)關愛不夠。違反護理制度（查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規程（輸液流程、吸氧，手衛生等）。護理人員理論知識和操作技能欠缺 醫患溝通、護患溝通不到位。1234 四、1 護理不良事件的發生原因：其他因素。5第十八頁，共五十七頁。特(Te)點？1、不良事件相關護士46.27的護齡在5年以內，且資歷也較低（52.54職稱為護士）護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。 2、在臨床實踐中，護士評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患。3、溝通不良也已成為醫院不良事件的主要原因之一。四、2 護理不良事件發生

8、特點分析第十九頁，共五十七頁。特(Te)點？4、帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習生考核不夠。5、實習生工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執行操作規程和三查九對制度。6、大部分護理不良事件的發生是護士違反了操作常規和三查九對制度。 。四、2 護理不良事件發生特點分析第二十頁，共五十七頁。 引發護理不良事件的四(Si)個基本要素護理不良事件違反操作規程責任心不強不遵守規章制度技術水平低第二十一頁，共五十七頁。責任心不(Bu)強第二十二頁，共五十七頁。技術水(Shui)平低第二十三頁，共五十七頁。不遵守規章(Zhang)制度第二十四頁，共五十七頁。違反操作(Zuo)規程第二十

9、五頁，共五十七頁。五(Wu)、發生護理不良事件的影響2 延長病人住院天數3 增加病人經濟負擔4 增加醫院經濟負擔5 影響護理隊伍形象6 影響醫院形象1 增加病人痛苦第二十六頁，共五十七頁。 六、護(Hu)理不良事件報告制度1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律行規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。4）發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。第二十七頁，共五十七頁。5）發生護理不良事件后，有關的

10、記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6）發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度(Du)、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出

11、建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫壓瘡報告單。第二十八頁，共五十七頁。8）對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。9）發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確(Que)定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。10）發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。11）護理事故的管理參照

12、醫療事故處理條例執行。第二十九頁，共五十七頁。七、減少(Shao)護理不良反應的對策一、嚴格執行查對制度 嚴格執行查對制度是預防護理不良事件的有效措施。在護理工作中，一方面護士自身要有安全意識，有一定的責任心，各項操作應嚴格執行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，創傷操作要和患者雙向確認無誤后才能執行；第三十頁，共五十七頁。另一方面，鼓勵團隊協作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護理(Li)人員來說，執行任何一項護理(Li)技術操作時，必須在有意注意的狀態下才能保質保量完成護理(Li)任務。第三十一頁，共五十七頁。二、加強工作中評估和溝通工作的及時性、

13、有效性。善用各種告知書和評估量表。(入院病人告知書、住院病人跌倒、墜床風險評估表、住院病人管道滑脫風險評估表、Braden評分表以及住院患者健康(Kang)教育評價表等)第三十二頁，共五十七頁。三、加強帶教老師的工作責任心。帶教老師要加強自身業務能力的培養與學習，包(Bao)括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。第三十三頁，共五十七頁。四、加強教育培訓 護士的素質和能力與護理不良事件的發生具有直接聯系，各科護士長要做好新護士、低年資護士基本的及?？频睦碚撝R、技能的教育培訓。護理部可以循序漸進地安排相應的講座，強化責

14、任意識、法(Fa)律意識、質量意識、風險意識，定期進行技能培訓并不定期進行抽查，讓每位護士真正掌握相應的知識和技能。第三十四頁，共五十七頁。護士長可根據護理部教育培訓的內容在科室進行強化或補充，加強護士行為規范和自律性的監督，同時對發生的不良事件典(Dian)型案例，組織全科護士進行分析討論，吸取經驗教訓讓大家引以為戒，對護理風險實行主動管理，只有這樣，才能把護理不良事件降到最低，以確保全院的護理安全。第三十五頁，共五十七頁。 五、護士長加強管理， 提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(Yang)，保證 功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態。第三

15、十六頁，共五十七頁。六(Liu)、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。第三十七頁，共五十七頁。七、提高護士安(An)全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。 第三十八頁，共五十七頁。八、嚴格執行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電(Dian)話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件進行全員共享，達到安全警示作用 。第三十九頁，共五十七頁。 善于主動學習和(He)借鑒他人經驗別人流血

16、，自己得到教訓，這是最小的教訓自己流血，自己得到教訓，這是最大的教訓自己流血，別人得到了教訓，自己還沒有得到教訓，這是最可悲的教訓。發生不良事件后按照不良事件上報制度進行相關工作相信您一定能做到！第四十頁，共五十七頁。不(Bu)良事件的管理流程防范措施 總結分析討論尋找問題根源提出整改措施 分析討論原因 填寫護理差錯登記表24小時內及時逐級上報封存有關物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現護理差錯或事故后第四十一頁，共五十七頁。根本問題分析法：問題：發生了什么事？原因：事情(Qing)為什么會這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何預防再次發生類似事件?護理工作環環相扣！護理安

17、全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的! 第四十二頁，共五十七頁。營造“非懲罰性”工作氛(Fen)圍建立院內網絡上報系統“懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理易造成隱瞞護理問題不重罰！不責怪！目的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！鼓勵教育優于懲罰！第四十三頁，共五十七頁。 一、強化法(Fa)律意識 護理人員認真學習醫療事故處理條例的相關內容，清楚了解護士的權利和義務、護患之間的法律責任、護患糾紛的處理程序，應積極主動地運用法律手段去維護護患雙方的合法利益和依法維護醫院的正當權利。護士條例第十七條護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通

18、知醫師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧斚刃袑嵤┍匾木o急救護。 護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。第四十四頁，共五十七頁。二、加強業務學習、規范(Fan)護理行為 加強“三基”訓練，提高護士業務素質。規范護理技能操作，積極學習新理論、新知識、新技術，使每位護士達到理論知識扎實，護理操作過硬，搶救技術熟練，高質量地完成護理工作任務，確保病人安全。嚴格執行三查七對努力提高技術水平按照等級護理的要求定時巡視病房，密切觀察病情變化，及時處理各種潛在的隱患設置護理質量

19、監控部門，加強護理安全管理第四十五頁，共五十七頁。三(San)、加強護士責任心教育 1、關注細節，防范糾紛 做好每一件小事是護理工作 的標準。一句話、一個眼神、一個舉止的規范意義 重大。2、轉變服務理念，增強超前服務意識樹立“以病人為中心”的思想。服務工作要主動超前，善于發現和總結 護理工作中存在的問題及解決問題的對策第四十六頁，共五十七頁。 四、增進溝通，加強健康宣(Xuan)教 患者及家屬對入院、住院期間、出院時健康宣教的理解及掌握程度?；颊邔μ厥鈾z查、特殊治療、特別護理（如患者使用壓束帶）、醫學試驗或研究的知情同意權。對各種醫療項目收費的理解、接收、信任度?；颊邔︶t療服務、后勤部門、食堂

20、、環境衛生、安全保衛等方面的滿意度。第四十七頁，共五十七頁。 五、規(Gui)范護理文件書寫 護理文件記錄具有原始性、準確性、及時性、科學性、完整性、法律性：（1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；（2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續觀察等）；（3）特殊情況需要有跟蹤記錄（如高熱、缺氧、腹瀉次數）；（4）多寫客觀記錄，少寫主觀記錄；（5）護理記錄要與醫囑、病程記錄相吻合。第四十八頁，共五十七頁。醫護有效溝通意義：1.提供給護士一種臨床思維模式，提高醫護之間溝通的信息完整性和準確性，做到有效溝通，避免糾紛的發生(Sheng)。 2.提高護士的臨床評判能力和醫生對護士的專業

21、認可度。第四十九頁，共五十七頁。是一種以證據為基礎的標準的溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業，在緊急情況下保證了信息的準確傳遞。在美國醫療機構中已經使用這種溝通方式S：situation:包括患者的床號和姓名,患者的問題B：background:括患者的主訴，問題的依據及分析A: assessment:包括患者的異常反應，異常報(Bao)告值，患者的心理狀態，對問題的評估，觀察要點R：recommendation:包括已采取的護理措施,對問題處理的建議。標準化SBAR溝通方式是一種以結果為導向的溝通模式，符合醫學判斷的邏輯，能夠在醫護之間建立一條溝通的直通道，保證信息完整、準確、清楚地傳

22、遞。同時，SBAR通過在醫療團隊成員間建立一個標準的溝通模式，減少了因溝通不良造成的醫療傷害，提高了護士的臨床評判能力和醫生對護士專業的認可度，有助于團隊文化的建立，推動了患者安全文化的發第五十頁，共五十七頁。護士不是單純的體力勞動者，用知識來(Lai)武裝自己。要善于觀察，善于思考。護理質量（除做好基礎護理外，病情觀察至關重要，護士要善于發現問題，能夠分析解決問題。）工作中多思考“為什么”？第五十一頁，共五十七頁。 注重護患溝(Gou)通六個“一” 服務一張親切的笑臉 一句真誠的問候 一張舒適的床 一次詳細的入院介紹 一次有效的健康教育 一個整潔的病房環境第五十二頁，共五十七頁。患(Huan)者所希望的醫護人員 一個真正懂得愛，尊重病人和同行的人。 一個