1、痰培養質量控制主要內容痰培養質量控制重要性痰培養分析前質量控制痰培養分析中質量控制痰培養分析后質量控制痰培養質量控制重要性痰培養是中國的特色，痰培養（尤其是定量或半定量培養）陽性及陰性均有臨床指導價值。痰培養取標本時質量控制難度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌的干擾，難以判斷定植或是感染。引起下呼吸道感染的病原菌種類繁多，而能夠在常規培養基（血平板、麥康凱和巧克力平板）上生長的僅為部分需氧或兼性厭氧菌。造成痰培養的局限性：雖然送檢率高，但合格率低。結果判讀標準不好統一。規范標準操作留取痰標本的重要性：分析前實驗室質控，分析前因素導致誤差為50左右。痰培養分析前實驗室外質量控制實驗室外的工作

2、由臨床醫生、護士完成，從臨床醫生申請檢驗到臨床護士采集送到實驗室止。包括：檢驗項目的申請；檢驗標本的采集、保存、運送和驗收。該階段是分析前質量管理的關鍵，因為采集的標本合格與否是保證檢驗質量的基礎。就標本的正確采集和運送，實驗室人員應該加強與臨床醫生、護士溝通，加強聯系，互相配合，以確保標本質量。痰培養分析前實驗室外質量控制如何獲得合格標本？ 標本就是產生檢驗報告的“原材料”，原材料的好壞直接決定了產品質量。 當醫生或護士交給病人一個痰杯，說吐一口痰檢驗檢驗，病人很可能就會隨便吐一口痰送至檢驗科，這樣一個痰標本大大地影響檢驗結果，會導致檢驗結果的不準確。那該如何做呢？痰培養的送檢指征：咳嗽、咯

3、血：咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急、甚至呼吸困難，肺部可聞及濕羅音。發熱伴白細胞升高：包細胞總數和中性粒細胞比例明顯增高，甚至核左移;或CRP明顯增高。胸部影像學檢查提示有感染可能：X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等，嚴重者可導致感染性休克和呼吸衰竭。標本采集：標本采集應在臨床工作人員指導（直視）下進行，并盡可能在抗菌藥物使用之前采集。有以下幾種方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最佳。咳痰前指導病人用無菌生理鹽水、溫開水充分漱口，有假牙者應取下假牙。1.2指導病人深呼吸數次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入無菌、干燥的廣口帶蓋容器中，標本量1ML。不要在口腔中停留。2.誘導痰（

4、痰量少，無痰或咳痰困難者）2.1用濕牙刷和無菌生理鹽水，漱口腔黏膜、舌頭和牙齦約5分鐘，勿用牙膏;再用無菌生理鹽水漱口；2.2用超聲霧化器，是患者霧化吸入加溫至45的35Nacl水溶液約20-30ml，是痰液易于排出，用無菌杯收集誘導痰標本。標本運送：用防漏無菌杯收集標本，貼好標本信息（條碼）。盡快送檢，須在2小時內運送到微生物實驗室。痰培養不能及時接種的，儲存條件為4環境，儲存時間不應超過24小時。晨痰如果在兩小時之內不能送檢或接種應考慮送隨機痰（痰液留取后不能及時送檢，降低了苛養菌的分離率）。原則：保持細菌活力，否則應拒收。痰培養分析前實驗室內質量控制1.肉眼觀察 觀察痰液的顏色、粘度、有

5、無血絲和是否呈膿性，可推測肺炎類型：如見有顆粒，則應注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關。2.標本預處理：2.1洗痰：于痰標本中加入適量（約10ml）無菌生理鹽水，劇烈振蕩510s后，將生理鹽水棄去（反復兩次），可洗去痰中正常菌群。留下沉淀于管底的濃痰。2.2向洗滌過的痰液中加入等量PH7.6的1胰酶溶液，放置37培養90min，使痰液勻質化后備用。建議以細胞學篩選代替洗痰。3.痰涂片革蘭染色鏡下觀察：用無菌拭子挑去處理過的痰標本或挑去有代表性的痰標本均勻涂抹于清潔的玻片上，待干、固定、染色和鏡檢。痰標本鏡下分類（細胞數/低倍鏡）分級上皮細胞（個）白細胞（個）判定A1025合格，可用于細菌培養

6、B10-2525混合樣本，若比值1:2.5為基本合格，可用于細菌培養C2510不合格，建議重送標本痰涂片鏡下觀察注意點：白細胞內吞噬細菌與感染相關度高。粘液絲纏繞或包裹的細菌可能為目的菌。與白細胞伴行的細菌可能為目的菌。合格樣本中的單一細菌可做為目標菌。混合樣本要注意白細胞相關及視野的層次感，多關注白細胞集中的視野。細菌特殊結構形態。痰涂片鏡檢結果報告解釋：包含讀革蘭染色結果，注明細胞、細菌數量及評價結果。例如：指征解釋鱗狀上皮細胞10/低倍視野提示標本被唾液污染，不再進行培養。鱗狀上皮細胞10個/低倍視野，可見大量多形核白細胞提示是一個好的深部痰標本可見大量多形核白細胞提示感染可見胞內細菌提

7、示感染大量多形核細胞，主要見革蘭陽性球菌成對或成短鏈排列可以肺炎鏈球菌，電告臨床醫生痰培養分析中實驗室內質量控制1.接種培養：接種必須在II級生物安全柜中進行。1.1盡快處理所有標本，尤其是急診科、新入院病人和采取侵入性手段獲取的標本，要保證細菌的活力。用無菌拭子挑取標本分別涂布于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱平板的第一區，然后用接種環劃第二、第三區；BA、Choc、Meck置CO2、35潮濕環境培養。1.2培養48小時，最好至72小時。1.3對于侵入性方法采集的肺標本，培養延長至4天。痰培養分析中實驗室內質量控制2.培養檢查-讀平板2.1 觀察培養24h后的平板；結合痰涂片鏡檢結果，仔細

8、觀察平板可疑菌落生長狀況：依靠溶血特征，菌落形態、菌落顏色、菌體形態等特點區分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2 繼續培養平板24-48h，為檢出霉菌、慢生長菌、茍養的革蘭陰性桿菌如博德特菌屬等。2.3 繼續觀察培養48h的平板，可能會發現培養24h未發現的細菌形態。2.4用革蘭染色結果解釋培養結果。常見呼吸道主要病原菌革蘭陽性球菌：1.葡萄球菌：與白細胞有相關性的、鑒定有意義數量的金黃色葡萄球菌，需要做藥敏試驗；當有意義數量（90純培養）的凝固酶陰性葡萄球菌，無需鑒定到種，無需藥敏，一般不具有臨床意義。2.鏈球菌：2.1 溶血為溶血型鏈球菌：A群鏈球菌：化膿性鏈球菌，致病力最強，

9、任何數量都要報告。B群鏈球菌：嬰幼兒標本檢查鑒定出B群鏈球菌時，任何數量都要報告。C群、G群鏈球菌：主要是咽峽炎鏈球菌群，是人體上呼吸道正常菌群，當培養達到有意義數量時，需報告。可引起肺部感染。對于其他小菌落的溶血鏈球菌或F群鏈球菌不需報告，因為這些菌是上呼吸道正常菌群。2.2 肺炎鏈球菌：是最常見的肺部感染病原菌，在社區獲得性感染中有重要的地位；可通過10膽汁溶菌試驗和奧普托新紙片抑制試驗鑒定出。2.3 草綠色鏈球菌：痰標本中的草綠色鏈球菌一般不具有臨床意義。2.4 腸球菌：一般不具有臨床意義，不報告，除非達到90純培養。 在麥康凱平板上生長良好的革蘭陰性桿菌：如果只有一種菌并數量達到有意義

10、，而無其他致病菌，為腸道革蘭陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鑒定及藥敏。對于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數量的銅綠假單胞菌、不動桿菌、伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌都應鑒定，這些菌多為多重耐藥，并可造成醫院內流行。如果有一種其他等量的革蘭陰性菌生長，需要鑒定，可用初步生化試驗來描述細菌（如：根據在麥康凱平板上的氣味和形態、菌落色素、氧化酶、吲哚、雙糖鐵結果等）。 革蘭陰性雙球菌：卡他莫拉菌：檢測菌落達有意義數量時經確認該菌，需要藥敏試驗；其特點：菌落推動時可移動、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖類產酸等。淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌：血平板上不生長或生長不好，經確認鑒定為該菌時，不需做藥

11、敏試驗。 革蘭陽性桿菌：奴卡菌：生長慢，該細菌可導致肺膿腫，標本膿性，有硫磺顆粒者應高度懷疑該菌。鑒定確認需報告。馬紅球菌：一般來自免疫抑制患者，任何數量，鑒定確認需報告。棒狀桿菌屬： 除白喉棒狀桿菌外，假白喉棒狀桿菌（尿素酶陽性）、假結核棒狀桿菌、紋帶棒狀桿菌等均為條件致病菌，如：對來自ICU的插管患者，大量優勢菌，需鑒定報告。其他棒狀桿菌、革蘭陽性桿菌一般不會導致肺部感染。真菌：念珠菌屬：是口腔正常菌群。排除隱球菌，一般不能引起肺炎，不用做進一步鑒定；除非是腫瘤患者（如：白血病）、肺移植患者或者新生兒需要考慮。隱球菌：寬厚莢膜、脲酶試驗陽性。可引起肺部感染。鑒定霉菌，注意排除菌株與實驗室或

12、環境有無污染（青霉菌等）的情況，關注： 莢膜組織胞漿菌、球孢子菌：培養時間超過48h，為雙向真菌，可引起肺部感染。 煙曲霉菌：絲狀真菌菌落，35培養24-48h時菌落為白色泛綠，72h后菌落迅速轉為褐色，中心粉末狀背面為黃褐色如煙熏狀，該菌為條件致病菌，感染時患者癥狀重，預后差。痰培養分析后實驗室內質量控制完成報告后需做審核。只有當質控結果符合要求時，才可發出臨床報告，否則應重新測定。細菌鑒定應報告到種，不能鑒定的細菌應盡可能鑒定到屬。藥敏試驗應嚴格遵循CLSI標準（至少為上一年的標準），報告敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。報告內容應包括病人姓名、性別、年齡、送檢項目、標本類型、樣本號、結

13、果、標本接受日期和報告日期、操作者和審核者的簽名等。檢驗結果的報告應準確、客觀和及時，禁止虛假報告。痰培養分析后實驗室內質量控制初步報告：1.1白細胞和鱗狀上皮細胞數/低倍、細胞內是否含有細菌和胞內細菌染色及形態學特點。1.2細菌學鏡檢的描述性報告：如鏡檢見到排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌，可報告“找到革蘭陽性球菌，形似葡萄球菌”。痰培養分析后實驗室內質量控制最終報告：送檢標本肉眼觀察結果；涂片革蘭染色白細胞和鱗狀上皮細胞計數；細菌學鏡檢的描述性報告；分離致病菌的鑒定結果；藥敏試驗結果。痰培養分析后實驗室內質量控制結果審核 檢測報告的審核內容包括：病人姓名、性別、年齡、科室、病房、等病人基本信息有無錯誤；標本名稱、項目等信息是否符合；檢驗項目有無遺漏；細菌的分離和鑒定流程是否符合標準；鑒定的