1、貴州省三級綜合醫院評審標準醫院感染管理部分檢查實施細則解讀貴州省醫院感染管理培訓基地貴州省人民醫院醫院感染管理科按照貴州省衛生廳三甲評審標準、參照衛生部質量萬里行檢查標準制定一、建立醫院感染管理組織，并有工作制度；獨立設置醫院感染管理機構，配備專職人員；醫院感染的監測、控制與管理工作符合醫院感染管理辦法等法律、法規及行業標準要求。（7分）目的：主要考核醫院層面的感染管理工作。檢查對象：檢查醫院感染管理科。具體檢查和評價細則：（0.2-0.5分）1.1（1分）查閱資料，醫院是否結合本院實際制定醫院感染管理的相關規章制度；規章制度是否完善；是否及時更新；是否有原則錯誤。是否有醫院的特色（醫院感染管

2、理科工作特色或亮點？）。1.2（1分）醫院是否設置醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門、職責明確（0.5分），配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要，按每200-250張床位配備1人（0.5分）；是否設委員會、是否及時調整？職責是否明確？是否履職？是否設立獨立的感染管理部門，哪年成立？職責是否明確？是否履職？專職人員的配備數是否符合要求？1.3（1分）查閱資料，醫院感染管理委員會工作會議情況，是否有醫院感染管理年度工作計劃與總結（0.5分），會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現醫院感染控制質量的持續改進？委員會是否開會？是否真正解決問題？有無醫院感染的年度工作總結與計劃？（0.5

3、分）1.4（1分）查閱資料，醫院是否開展了醫院感染監測并根據監測發現問題的改進措施（0.5分）；醫院感染的報告是否符合醫院感染管理辦法要求，是否開展了醫院感染監測？資料的總結、分析？并有改進措施（0.5分）。醫院感染暴發的報告符合要求。1.5（1分）全院醫院感染情況、耐藥菌感染情況是否與有關部門溝通、反饋（0.5分）；醫院感染情況、耐藥菌感染情況是否向有關部門反饋？醫院感染情況、耐藥菌感染情況是否與有關部門溝通？（應該體現多學科合作機制）（0.5分）。1.6（1分）檢查醫院在過去3年時間內，監測醫院感染聚集性發生或者醫院感染暴發情況，以及調查與控制總結（如無相關記錄，請檢查人員以醫院感染暴發案

4、例來考核醫院感染部門的調查與控制能力）（0.5分）；過去3年內有無聚集性發生？如有，檢查調查與控制工作的總結記錄，并分析其防控能力（0.5分）。1.7（1分）查閱資料，醫院開展醫院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結。有無培訓計劃、總結？有無實施？（0.5分）培訓人員的層面是否符合要求？（0.5分）。1.8 醫療廢物分類、收集、運送、暫存、登記工作及處置人員個人防護符合要求，該項目檢查在科室檢查中體現。二、（衛生廳標準-5）（1分）和（衛生廳標準-6）（2分）共3分。檢查對象：抽查臨床科室：（建議外科系統和內科系統各抽查一個科室）2.1醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔

5、離工作制度、執行手衛生規范，做好衛生洗手和手術洗手（衛生廳標準-5）（1分）檢查和評價細則：（0.2-0.5分）（1）醫務人員應掌握相關的醫院感染預防與控制方面的知識，科室落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求，須遵守消毒滅菌原則及操作規程，現場檢查科室開展醫院感染管理工作是否體現持續改進？（0.25分）現場看無菌操作或提問一名醫師或護士醫院感染相關知識是否掌握？（0.25分）；（2）檢查臨床科室（如內鏡室、手術室或導管室等）一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用；現場檢查，不符合要求扣（0.25分）；（3）現場檢查手衛生設施或用品是否符合要求？遵循標準預防的原則，做好個人防護工作；手部皮膚

6、的清潔和消毒符合要求。現場考核（醫師和護士各一名六步洗手方法是否正確或提問發生HIV暴露之后如何處置？）（0.25分）。2.2合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測（衛生廳標準-6）（2分）：（0.2-0.5分）（1）醫院有抗菌藥物合理使用的指導小組、方案、具體措施、有專人兼管抗菌藥物應用的指導及定期檢查用藥分析和評價情況（醫院管理層面）（1分）；檢查和評價細則：醫院是否有抗菌藥物合理使用的指導小組、方案、具體措施？(0.5分)；是否有專人兼管抗菌藥物應用的指導及定期檢查用藥分析和評價(0.5分)。（2）開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性監測和反饋情況。（檢驗科細菌室、醫院感染管理科、藥劑科

7、為主）（1分）。檢查和評價細則：主要檢查2009年是否開展醫院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性監測？（0.5分）；監測結果是否反饋醫院感染管理委員會和相關科室，是否按照衛生部規定向臨床做出相關預警？（0.5分）。3.新生兒病房醫院感染管理，環境整潔、基本設施設備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要檢查新生兒病房醫院感染管理工作。檢查和評價細則：3.1是否有針對醫院感染管理的規章制度和預防控制措施？（0.2分）；3.2建筑布局及工作流程是否符合環境衛生學和醫院感染控制要求？（0.1分）；3.3是否設有新生兒專用沐浴、配奶區域，沐浴用具及衣物消毒，配奶

8、無菌操作規程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒合格？（0.2分）； 3.4每床面積（不少于3m2）、床間距（不小于1米）是否符合要求？（0.1分）；3.5是否有嚴格的探視制度，限制探視人數？（0.2分）；3.6有專門的高危新生兒搶救區域，并有保護性隔離措施；（必須有搶救設備及隔離間）（0.2分）；4.重癥監護病房的醫院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要檢查ICU的醫院感染管理工作。具體檢查和評價細則：4.1是否有針對醫院感染管理的規章制度和預防控制措施（0.2分）；4.2建筑布局及工作流程是否符合

9、環境衛生學和醫院感染控制要求（0.2分）；4.3呼吸機的使用管理：呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒等符合要求（0.2分）；了解呼（吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施是否到位），現場詢問1名醫生和1名護士發生上述情況的相關措施（0.2分）；4.4檢查耐藥菌感染控制情況；抽查發熱及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現場無感染病人，隨機考核2名醫護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合醫院隔離技術規范和醫務人員手衛生規范及衛生部關于多重藥菌監測和控制相關要求（一人0.2分，共0.4分）；4.5嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的，應穿隔離衣并遵循有關規定（0.2分）；

10、4.6醫療廢物的處置規范；符合醫療廢物管理條例及其配套文件要求（0.4分）；4.7具備非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，并觀察2名醫護人員操作前后的手衛生是否符合要求（0.2分）；5.血液透析室的醫院感染管理，消毒隔離、透析器復用情況符合血液透析器復用操作規范要求。（2分）（0.2-0.5分）目的：主要檢查血液透析室的醫院感染管理工作。具體檢查和評價細則：5.1是否有針對醫院感染管理的規章制度和預防控制措施（0.2-0.3分），；5.2建筑布局及工作流程是否符合環境衛生學和醫院感染控制要求（0.2-0.3分），傳染病患者透析是否分區、分機（0.2-0.3分）；5.3水處理質量檢測是否按要求進行前

11、處理檢測（細菌培養每月檢測一次，內毒素每三個月檢測一次，化學污染物監測是否合格）（0.2-0.5分）；5.4透析液配制是否符合要求； 5.5消毒隔離工作（0.2-0.3分）（1）隔離措施是否符合要求，現場檢查傳染病患者是否有專用的透析用品車，護理傳染病患者時是否同時護理其他非傳染病患者；（2）兩班透析之間是否對透析區內的透析機、物體表面及地面等進行消毒擦拭，以及是否更換床單、被單；（3）現場查看護士護理不同患者時是否更換手套，換手套前是否洗手或用手消毒劑擦手，接通管路和回血是否符合操作規范；5.6透析器復用（0.3分）（1）現場查看透析器復用是否有復用知情、是否復用傳染病患者的透析器（0.1分

12、）；（2）是否用反滲水沖洗透析器殘血、透析器復用消毒劑使用是否符合要求（0.1分）；（3）是否在使用前進行痕量消毒劑殘留檢測、是否進行破膜試驗（0.1分）。 6.感染性疾病科（2分）（0.2-0.5分）6.1發熱門診、腸道門診環境設置相對獨立，由傳染病科統一整合為感染性病病科，并加強對感染性疾病科建設和管理的領導等。不規范扣0.2-0.4分。6.2醫院感染性疾病科門診還應設置預檢分診處、留觀室等，布局結構合理，功能到位。布局不合理扣0.2-0.4分。6.3制定完善感染性疾病科的各項制度和工作流程。注重對規章制度落實情況的監督檢查，職責明確，保證感染性疾病科的醫療質量和醫療安全。無制度及制度未落

13、實扣0.2-0.4分。6.4配備必要的醫療、防護設備和設施等。不全扣0.2-0.4分。6.5醫療廢物的處置規范；符合醫療廢物管理條例及其配套文件要求（0.4分）；7.產房（2分）（0.2-0.5分）7.1 布局合理，四周環境必須清潔、無污染源，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區；有良好的排水系統，便于清洗和消毒。現場檢查，布局不合理扣0.2-0.5分。7.2 正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；刷手間、待產室、隔離待產室、器械室（柜）、辦公室；更衣室、衛生間等設置。現場檢查，不符合要求扣0.2-0.5分7.3 對患有或疑似傳染病的產婦，應根據標準預防的原則實施消毒隔離。所有物品嚴格按照消毒滅菌

14、要求單獨處理，現場提問醫師和護士各一名標準預防知識，不符合要求扣0.2-0.4分。傳染病產婦消毒隔離情況如用后的一次性用品及胎盤等放入黃色顏料袋內，密閉運送，無害化處理，房間應嚴格進行終末消毒處理。一項未能達到要求扣0.2-0.6分。8.導管室或介入室（2分）（0.2-0.5分）8.1布局合理，環境進行嚴格消毒（常規清潔消毒和終末消毒記錄）。現場查看，不符合要求扣0.2-0.5分。8.2按外科手術要求進行洗手。現場考核一名醫師外科手消毒情況，達不到要求扣0.2-0.5分。8.3醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度，查看消毒滅菌效果監測結果（0.2-0.5分）。8.4未界定一次性使用的導管，應按去污

15、、清洗、滅菌的程序進行處理；傳染病病人用過的導管不得重復使用，一次性使用導管重復使用不得分（0.2-0.5分）。9.檢驗科（細菌室）（2分）（0.2-0.5分）9.1嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，操作前、后要洗手或快速手消毒劑消毒。不符合要求扣0.2-0.4分。（根據醫院設置檢查抽血室：采血一人一針一巾一帶，不符合要求扣0.2-0.4分）。9.2標本及醫療廢物嚴格分類，無害化化處理。不符合要求扣0.2-0.4分。9.3重復使用的器具（試管、玻片等）用后及時消毒、清洗，能正確使用消毒劑。不符合要求扣0.2-0.4分。9.4與醫院感染管理科共同完成主要致病菌及其對抗菌素菌藥物敏感試驗的結果。查資

16、料，無資料扣0.4分。（是否按照衛生部有關多重耐藥菌監測與控制相關文件開展多重耐藥菌監測與控制工作）10.口腔科（門診）（2分）（0.2-0.5分）10.1布局合理，區域劃分明確，診療區與器械清洗、消毒區域分開（0.2分）。10.2設置流動水洗手設施，水龍頭開關為非手觸式；速干手消毒劑、洗手（肥皂）皂液和干手配備齊全（0.2分）。10.3進行口腔診療操作時，必須戴口罩、帽子，可能出現血液體液噴濺時應戴護目鏡（0.2分）。10.4對診療器械進行清洗、消毒或滅菌過程中按規定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等）（0.2分）。10.5 壓力蒸汽滅菌：工藝監測每鍋進行；化學監測每包進行；

17、生物監測每月進行，有陽性對照。前述監測結果符合要求并有相關記錄（0.2分）。使用中消毒劑的監測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次生物監測；含氯消毒劑等有效濃度監測每日一次，記錄監測結果并保存（0.2分）。10.6 醫療廢物的處置規范；符合醫療廢物管理條例及其配套文件要求（0.2-0.4分）；10.7 隨機提問醫師和護士各一名，標準預防知識掌握情況（0.2-0.4分）。簡 介 貴州省人民醫院是一所集醫療、教學、科研、干部保健、預防和康復、急救為一體的大型綜合性三甲醫院，現有編制床位2000張，開放床位2000張。 1988年成立醫院感染管理辦公室，1993年建立醫院感染管理科，并組建了實驗室。目前

18、全科專職人員13人，正高1人、副高1人、中級6人、初級5人（博士1名，碩士2名，在讀碩士2名）。 2008年貴州省衛生廳確定為貴州省醫院感染管理培訓基地。2008年貴州省醫學會醫院感染管理學分會主任委員單位。2007年中國醫院協會醫院感染管理專業委員會委員單位和中華預防醫學會醫院感染控制分會委員單位。醫院感染實行三級網絡管理醫院感染管理委員會醫院感染管理科臨床醫院感染管理小組多重耐藥菌目標性監測與控制醫院感染衛生學及消毒滅菌效果監測醫院感染病例監測及目標性監測質量檢查與持續改進全員培訓與基地工作全院綜合性監測 全院綜合性監測全院綜合性監測全院綜合性監測醫院感染漏報調查目標性監測手術部位感染監測

19、： 2009年監測大腸手術101臺，感染率14.85%；監測心臟換瓣手術241臺，手術部位感染數為0。 2010年監測大腸手術139臺，感染率10.79%。ICU醫院感染監測： 2009年全年ICU共監測1593人,感染率4.39%，感染例次率7.91%，住院總日數4492日，病人日感染率15.58。 2010年ICU共監測1751人，感染率4.05%，感染例次率6.57%，住院總日數4651日，病人日感染率15.27。 目標性監測實驗室監測消毒滅菌效果監測環境衛生學監測多重耐藥菌目標性監測與控制環境衛生學監測2008年度2009年度2010年度監測份數合格份數合格率（%）監測份數合格份數合格

20、率（%）監測份數合格份數合格率（%）空氣消毒28326693.9933732496.1441140398.05物表消毒565089.29444090.91504896.00手衛生52949393.1948645593.6222921393.01小計86880993.286781994.4669066496.23消毒滅菌效果監測-1 2008年度 2009年度 2010年度監測份數合格份數合格率（%）監測份數合格份數合格率（%）監測份數合格份數合格率（%）高壓鍋生物監測120120100209209100322322100滅菌內鏡42421007070100117117100消毒內鏡716490

21、.14復查10041411005252100消毒劑 監測3737100454395.56復查1003939100透析水 透析液 605795.00復查10012312198.3 0 復查100123123100消毒效果監測-2 2008年度 2009年度 2010年度監測份數合格份數合格率（%）監測份數合格份數合格率（%）監測份數合格份數合格率（%）濕化液 濕化瓶14110272.344949100呼吸機 管道191473.682828100奶瓶奶嘴292275.86復查100其他9090100211990.48小 計47146197.8878373393.6188485997.17多重耐藥菌

22、目標性監測與控制5 控制流程2010年監測結果多學科合作機制目標菌院感科中心實驗室藥劑科臨床科室多重耐藥菌多學科合作機制不足之處 臨床科室及時送檢相應的病原學標本中心實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏院感科每天通過內網實時監控，并每季度統計分析 院感科追蹤患者，督導消毒隔離措施及手衛生等 每季度院感委會議向臨床公布（監測結果及預警報告）流程非發酵菌銅綠假單胞菌PDR-PAMDR-PA不動桿菌屬CR-AB 產ESBLs菌 肺炎克雷伯菌 大腸埃希氏菌MRSAVRSAVRE耐碳青霉稀類 腸桿菌科細菌CRE NDM-1:新德里金屬-內酰胺酶-1 KPC:質粒介導的絲氨酸-內酰胺酶目標菌不足之處2010年監

23、測結果MRSAVREPDR-ABPDR-PAESBL+大腸ESBL+克雷伯金葡菌腸球菌鮑曼銅綠大腸克雷伯常見細菌耐藥率監測小冊（人手一冊）2005-2010年醫院感染監測部分資料 醫院感染管理質量檢查與持續改進2005年-2010年編發了醫院管理制度匯編-院感分冊、臨床醫院感染工作手冊，統一了科室醫院感染監控內容，臨床醫院感染管理小組工作逐步規范化。制定醫院感染質量檢查標準，每季度與醫療質量同部署、同檢查、同評價、同反饋。醫務人員院感意識逐漸增強；手衛生依從性逐步提高；手術器械、呼吸管道、濕化瓶等全部送消毒供應中心清洗消毒，實現了持續質量改進。2010年4月通過貴州省衛生廳三甲醫院復核。傳染病

24、疫情報告管理與持續質量改進全院傳染病疫情報告管理納入醫療質量檢查體系，每季度檢查、通報和反饋，實現了持續質量改進。2009年-2010年傳染病疫情網報8068例，傳染病報告率100.0%。2009年成功救治人感染高致病性禽流感1例；2010年成功救治甲型H1N1流感危重癥患者1例、重癥3例；手足口病1306例；均無院內感染發生。作為全國流感樣病例監測哨點醫院，2009年-2010年共計網報3986例，采樣共計1609份，陽性標本310例，陽性率19.3%。醫院感染管理委員會工作例會：從2003年-2010年，醫院感染管理作為醫療質量管理的重要內容，每季度召開會議，與全院醫療質量同部署、同檢查、同評比、同反饋，實現持續質量改進。逼退死神貴州成功搶救一例人禽