1、消化內(nèi)科張明鑫2014年09月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急性胰腺炎2013年中國(guó)急性胰腺炎指南解讀主要內(nèi)容解剖功能123經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)病病因診斷流程5處理原則4臨床表現(xiàn)6解剖功能1發(fā)病原因2暴飲暴食飲酒膽石癥高脂血癥特發(fā)性胰腺十二指腸病變括約肌功能障礙其他醫(yī)源性藥物123急性胰腺炎（AP）是由于多種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥，可伴有其他器官功能改變。發(fā)病原因212341.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石發(fā)病原因2詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，

2、血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原、CAl9-9)測(cè)定；增強(qiáng)CT掃描，ERCPMRCP，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))，胰腺外分泌功能檢測(cè)等。3臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。癥狀及體征3臨床表現(xiàn)全身感染腹腔內(nèi)高壓胰性腦病DIC器官功能衰竭：呼吸衰竭：主要包括

3、急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)循環(huán)衰竭：主要包括心動(dòng)過速、低血壓或休克腎功能衰竭：主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高全身并發(fā)癥4診斷流程在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍. 在重癥患者的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。影像學(xué)診斷4診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)急性胰腺炎預(yù)后輕癥急性胰腺炎1-2周康復(fù)MAPRanson評(píng)分3分 APACHE評(píng)分8分 BISAP評(píng)分3分 MCTSI評(píng)分48h)器官功能障礙(單器官或多

4、器官)，改良Marshall評(píng)分2 分4診斷流程Marshall評(píng)分評(píng)分呼吸(PaO2/FiO2)循環(huán)(收縮壓，mm Hg)腎臟(肌酐，mol/L)0分400901341分30140090(補(bǔ)液后可糾正)1341692分20130090(補(bǔ)液后不能糾正)1703103分10120090(pH7.3)3114394分10090(pH4394診斷流程Ranson評(píng)分酒精性膽源性入院時(shí)年齡55歲70歲血WBC16X10918X109血GLU11.1mmol/L11.1mmol/L血AST250U/L250U/L血LDH350U/L400U/L入院48h血HCT下降10%下降10%血BUN上升1.8m

5、mol/L上升0.72mmol/L血鈣2mmol/L2mmol/L血PaO24mEq/L5mEq/L失液量6L4L4診斷流程BISAP評(píng)分項(xiàng)目分值血尿素氮（BUN）25 mg/dl受損精神狀態(tài)(impaired mental status)Glasgow評(píng)分60 歲胸腔積液（pleural effusion）有4診斷流程MCTSI評(píng)分項(xiàng)目細(xì)則評(píng)分胰腺炎性反應(yīng)分級(jí)正常胰腺0胰腺和(或)胰周炎性改變2單或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死分級(jí)無(wú)胰腺壞死0壞死范圍30%4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等25處理原則發(fā)病初期的處理臟器功能的維護(hù)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持抗生素的應(yīng)

6、用內(nèi)鏡治療中醫(yī)中藥手術(shù)治療基本原則5處理原則主要目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室檢查，生命體征，胸部X 線攝片，中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，記錄24h尿量和出入量變化。根據(jù)指標(biāo)判斷AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后。常規(guī)禁食，必要時(shí)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施。癥狀消失或部分功能恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。初期處理5處理原則生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)：可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防術(shù)后胰腺炎也有積極作用。質(zhì)子泵抑制劑：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他汀）：能夠廣泛抑制與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用抑酶5處理原則輕癥患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)。待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)支持5處理原則經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)ERCP 膽源性SAP發(fā)病的48 - 72 h內(nèi)膽源性MAP于住院期間均可內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)EST內(nèi)鏡治療5處理原則單味中藥（如生人黃、芒硝）