1、授課查房腦出血授課查房腦出血授課查房腦出血神經內科授課查房病例授課層次：規培生專業：神經內科上課人數：6-10地點：神經內科醫生辦公室病區：神經內科查房時間：6.10主查人：汪進丁職稱：副主任醫師查房題目：腦出血學時：記錄：參加人員：缺席人員：查房目的：腦出血診斷及治療查房重點：腦出血診斷及治療查房過程記錄：（包括病案、談論問題、解決問題等）實習醫師報告病史記錄：病例介紹：1、患者，男，53歲，農民2、因“突發左側肢體乏力麻木2小時，神志不清半小時余”住院。3、查體：神志不清，雙側瞳孔等大體2mm，光反射矯捷。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢

2、無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側巴氏征（+）。4.輔助檢查：（2014-06-188：25本院）：CT示腦干出血，破入第4腦室。左側基底節區及半卵圓區腔梗。住院診斷：1.腦干出血高血壓病主治授課查房醫師查房內容：（1）查問補充病史、重點體檢：患者，男，53歲，農民。因“突發左側肢體乏力麻木2小時，神志不清半小時余”入院。查體：T：36.8，P：80bpm，R19bpm，Bp164/112mmHg，神志不清，略煩躁，發育正常，形體中等，平車推入，查體不合作。全身淺表淋奉迎未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大體2mm，光反射矯捷。雙側鼻唇溝對稱，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，

3、頸靜脈無充盈，胸廓無畸形，肋縫隙無凹陷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁陰性，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側巴氏征（+）。專科檢查：神志不清，雙側瞳孔等大體2mm，光反射矯捷。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕優選文檔啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側巴氏征（+）。既往1年前有小腦出血病史，無后遺癥，高血壓10年余，不規則用藥，控制不好。否認食品藥物過敏史。輔檢：CT示腦干出血，破入第4腦室。左側基底節區及半卵圓區腔梗。2）提問內容及相應實習醫師、

4、住院醫師回答以下問題的記錄：一腦出血的病因與發病體系腦出血最常有的病因是高血壓動脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、動脈瘤、血液病等。正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發生腦出血的動脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有渺小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小消融后出血。二腦出血的臨床表現意識阻擋出現晚，頸強直，頻頻嘔吐，瞳孔忽大忽小。腦水腫三腦出血（顱腦損害）并發癥高熱：顱內感染，泌尿道，呼吸道感染。躁動:突然提示顱內血腫，腦水腫可能；意識模糊時出現可能：難過，顱內壓高，尿潴留，體位或環境不適。蛛網膜下腔出血：頭痛，發熱，頸強外傷性癲癇：以大腦皮層運動區，額葉，頂葉常有。早期（1

5、月內）原因：顱骨凹陷性骨折，蛛血，顱內血腫，腦損害；后期（1月以上）：腦瘢痕，腦萎縮，腦內囊腫，感染等。消化道出血：應激性潰瘍。尿崩癥：下丘腦受損所致。神經源性肺水腫：常有下丘腦和腦干損害;表現呼吸困難，咳出血性泡沫痰，充滿水泡音，血氣示PaO2下降，PaCO2高升。四腦出血后繼發損害腦出血繼發腦干出血腦出血繼發腦室出血腦出血繼發丘腦下部損害腦出血后腦水腫.優選文檔腦出血連續出血血腫周圍腦血流量變化腦出血灶周組織細胞凋亡腦出血繼發腦疝五腦出血診斷多有高血壓病史常于體力活動或情緒激動時發病發生常常有頻頻嘔吐，頭痛，血壓高升（顱內壓高升）病情進展出現意識阻擋，偏癱，病理征陽性，及其他神經局灶體征。

6、急性期頭顱CT見高密度血腫，周圍少許水腫，占位效應及腦組織移位。腰穿腦脊液多含血，壓力增高。Glasgow評分睜眼反應語言反應運動反應能自行睜眼4能對答定向正確5能按叮囑完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時能定位，手舉向難過5部位刺痛能睜眼2信口開河，不能夠對答3刺痛時肢體能回縮4不能夠睜眼1僅能發音，無語言2刺痛時雙上肢呈過分屈曲3不能夠發音1刺痛時四肢呈過分伸展2刺痛時肢體廢弛，無動作1六鑒別診斷蛛網膜下腔出血：多有明顯誘因，出現激烈頭痛，嘔吐的癥狀和明顯的腦膜刺激癥。腦脊液檢查呈血性。頭顱CT示：腦池，腦裂，內呈高密度影外傷顱內血腫：有明顯的外傷史腦梗死：少許腦出血與腦梗死相似

7、，嚴重腦梗死可出現明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，.優選文檔顱腦CT檢查有助鑒別全身出血性疾病及抗凝或溶栓治療引起的顱內出血：各有其相應的臨床表現，結合實驗室檢查，能夠鑒別引起意識阻擋的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒癥，急性酒精中毒，藥物中毒，CO中毒等，各個疾病各有其明顯的臨床特點，易鑒別七腦出血治療(一)急性期治療原則：防范連續出血，積極抗腦水腫；降低顱內壓，調整和改進循環，加強護理，防范并發癥。治療目的趕忙除去血腫，降低顱內壓減少對周圍組織的壓迫，防范繼發腦干損害，腦室出血，丘腦下部損害，腦水腫的產生及腦疝形成，減少死亡率。保護出血周圍腦損害，減少缺血性腦損害及細胞凋亡。亞低溫治療；可減少

8、腦組織細胞的酸中毒、減少脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、控制EAA的合成與釋放等。(二)內科治療：保持沉寂保持氣道暢達高血壓辦理：平易降壓藥如呋塞米及硫酸鎂，急性期過后（2周）血壓仍連續過高可系統應用降壓藥。脫水降顱壓：甘露醇合并癥辦理:如高熱，上消化道出血，肺部感染，癲癇等予合適治療。由于重型及深重型內科治療存活率很低，故內科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識清楚或輕度意識阻擋的患者，及各種手術及微創治療的基礎治療。(三)外科治療:手術宜發病后6-8小時進行低溫可減少腦組織細胞的酸中毒、減少脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、控制EAA的合成與釋放等。開顱血腫除去術鉆孔擴大骨窗血腫除去術錐孔穿刺血腫吸除術.優選文檔