1、教學藥歷首頁（呼吸內科專業）建立日期： 2015 年 12月 04 日建立人：男36住院號752470住院時間2015.12.02出院時間2015.12.13住院天數12 天籍貫民族漢工作省紀委監察廳聯系地址蘭州市城關區南昌路 1646 號身高(cm)167體重(kg)62體重指數22.231血壓(mmHg)148/99主訴：發熱、咳嗽 6 天。現病史：患者于入院前 6 天，受涼后出現發熱，自測體溫最高 37.9，陣發性咳嗽，多為干咳，劇咳時左胸鈍痛，乏力，飲食欠佳，口服“左氧氟沙星”治療 1 天無效，就診于社區醫院，查胸片示：左 癥。血常規正常，為進一步明確 ，就診于我院，門診以“社區獲得性

2、 ，非重癥”收住我科。入院查體：咳嗽、咳白痰，量少不宜咳出。體溫 37、脈搏 97 次/分、血壓 148/99mmHg、呼吸 18 次/分；叩診雙肺清音，聽診左肺呼吸音粗。無其他陽性體征。既往病史：無既往用藥史：入院前口服“左氧氟沙星”治療 1 天不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）： 無史： 無伴發疾病與用藥情況：無過敏史： 無藥物不良反應及處置史：入院哌拉西林鈉鈉皮試陽性，更換為左氧氟沙星+依替抗治療。入院：社區獲得性，非重癥出院：社區獲得性，非重癥初始治療方案分析：初始治療方案：完善心電圖、胸部 CT 及血、尿常規、肝腎功等相關化驗；哌拉西林鈉皮試呈陽性，暫給予“左氧氟沙星+依替鈉”抗、“細辛腦

3、”祛痰對癥治療。初始治療藥物：1.入院合理性分析：2006 年社區獲得性和治療指南中 CAP 臨床標準如下：新近出現咳嗽、咳痰或原系統疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。發熱。檢查：白細胞10109/L 或4肺實變體征和（或）聞及干、濕性。109/L，少數患者白細胞可在正常范圍，伴或不伴細胞核、淋巴細胞和血小板減少。影像學檢查：胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，可出現間質性改變，伴或不伴胸腔積液。同時患者需排除其他相關疾病。符合以上 1-4 項中任何 1第 5 項，可1。本例患者青年建立臨床CAP，無其他基礎疾病，臨床表現為咳嗽伴胸痛，影像學結果提示：左癥表現，符合CAP2.抗菌藥

4、物選擇合理性分析：標準。2015 年中國驗性抗治療的建議臨床實踐指南中對不同人群 CAP 患者初始經社區獲得性，對于青壯年、無基礎疾病患者的常見病原體主要有：鏈球菌、支原體、流感桿菌、衣原體等；可選的抗菌藥物有：青霉素類；多西環素；大環內酯類；第 1、2 代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）2。該患者入院后常規給予青霉素類抗生素哌拉西林鈉鈉抗治療，但皮。指南只有重癥需入住 ICU 的CAP試呈陽性，故改用左氧氟沙星聯合依替患者可選擇喹諾酮類聯合依替治療。臨床藥師認為該患者青年，臨床表現輕，藥品名稱劑量用法頻次起始終止時間乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g(200ml)ivgttQ

5、d2015.12.02-2015.12.13硫酸依替注射液0.9%氯化鈉注射液0.2g250mlivgttQd2015.12.02-2015.12.13注射用細辛腦5%葡萄糖注射液24mg100mlivgttQd2015.12.02-2015.12.13無基礎疾病，無長期抗生素史，不具備聯合用藥指征，盲目聯合氨基糖苷類抗生素不但會增加耐藥性，也可能增加藥物腎毒性風險。方案：患者哌拉西林鈉皮試陽性，為避免交叉過敏，暫不考慮-內酰胺類抗生素，結合患者基本情況，建議如下：氟喹諾酮類單藥治療，左氧氟沙星能夠較好覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏 桿菌及型病原體，同時對分支桿菌也有一定活性，適用于該患者初始抗菌

6、治療。如考慮左氧氟沙星抗菌活性較弱，可選擇莫西沙星單藥治療；如考慮靜滴莫西沙星注射液費用較高，可選擇鹽酸莫西沙星片，其口服生物利用度可達 91%，肺組織濃度與靜脈相當。大環內酯類單藥治療，如阿奇霉素，能夠較好覆蓋CAP 常見病原菌，但考慮該類藥物在我國耐藥率較高，首選方案。 3.患者入院后臨床表現咳嗽、咳白色粘痰，痰量少不易咳出。細辛腦主要成分為-細辛腦，具有平喘、止咳、祛痰、解痙、抗驚厥等作用。給予該藥 24mg，ivgtt，qd對癥治療方案及溶媒合理，但使用頻次不當。細辛腦體內半衰期(t1/2)約 46 小時，推薦用法為：16-24mg/次，每 12 小時 1 次，該患者 24mg、1 次

7、無法得到持續有效的治療效果。4.患者肺部存在，但目前不能排除合并肺結核等其他呼吸系統疾病可能。完善細菌培養、結核桿菌檢測、傳染病、尿常規、糞便常規等相關檢查。初始藥物治療監護計劃：審核患者住院期間所有醫囑。療效監護：藥學查房，觀察患者咳嗽、咳痰、胸痛等不適癥狀改善情況，有無新的臨床癥狀或出現。根據檢驗及檢查結果，及時調整診療方案。用藥監護：護理：左氧氟沙星應注意滴速保持每100ml 大于1 小時，該患者使用劑量為0.4g（200ml）/次，每次給藥時應保證至少 2 小時輸注時間，滴速過快可能引起靜脈刺激癥狀或中樞神經系統反應。依替0.2g，輸注時間不小于 1 小時。患者教育：囑患者切勿自行調節

8、藥物輸注速度，如用藥期間出現不適反應，立即告知醫護。不良反應：觀察患者用藥后是否出現胃腸道、中樞系統及皮膚過敏等不良反應，氨基糖苷類藥物存在耳、腎毒性，觀察患者功能，持續監測肝腎功能。出現不良反應立即停藥。主要治療藥物：藥品名稱劑量用法頻次起始終止時間乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4g(200ml)ivgttQd2015.12.02-2015.13硫酸依替注射液0.9%氯化鈉注射液0.2g250mlivgttQd2015.12.02-2015.13注射用細辛腦5%葡萄糖注射液24mg100mlivgttQd2015.12.02-2015.13藥 物 治 療 日 志2015.12.03 （d2）

9、今日藥學查房，患者仍有陣發性干咳，偶有少量白痰，咳嗽時左側胸痛，無發熱，聽診左肺呼吸音粗。檢查示 IL-6：16.35pg/ml；CRP：44mg/L；結核菌痰涂片檢查，血常規、尿常規、糞便常規及其他生化指標均正常。CT 示：左肺上段及下葉，右肺下葉鈣化灶，增大，請結合臨床。目前患者臨床癥狀較輕，但結合檢查及影像學結果，患者肺部明確存在，但不排除結核及其他病原菌。繼續目前抗、祛痰對癥治療，完善相關檢查。監護計劃：審核患者醫囑。繼續觀察患者咳嗽、咳痰、胸痛等臨床癥狀轉歸情況。觀察左氧氟沙星靜脈滴注速度是否合理（每 100ml 輸注時間不小于 1 小時）。2015.12.05 （d4）患者精神、飲

10、食可，聽診左肺呼吸音粗。自訴咳嗽減輕，左側胸痛明顯緩解，無咳痰、發熱、乏力等癥狀，二便正常。 醫師查房后示：患者左肺病變，多考慮結核，現繼續抗 治療，復查痰抗酸染色，建議患者行支氣管鏡檢查，明確病情。監護計劃：審核患者醫囑。藥學問診，觀察患者臨床癥狀轉歸，藥物輸注速度及給藥時間是否合理。患者夜間院外住宿，囑患者注意保暖，避免受涼感冒。2015.12.10 （d9）患者、精神可，飲食睡眠佳；咳嗽癥狀較前減輕，聽診左肺呼吸音稍粗，較前好轉。昨日行支氣管鏡檢，今日結果回報示：化膿性炎癥改變（左舌葉）；腫瘤標志物及肝腎功未見明顯異常。繼續目前治療方案。2015.12.13 （d12）患者、精神可，飲食

11、睡眠佳；偶有咳嗽，無咳痰、胸悶氣短等不適，聽診左肺呼吸音稍粗。左氧氟沙星聯合依替抗治療 12 天，復查胸部 CT 示：左肺上段及下葉，右肺下葉鈣化灶，對比前片（2015-12-02）吸收好轉。復查肝腎功及電解質未見明顯異常，經醫師評估病情后，準予患者今日出院。出院分析：經有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足 CAP 的 6 項出院條件，即：體溫正常24 h。平靜時心率100 次min，平靜時呼吸24 次min。收縮壓90 nllTI Hg。不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。可以接受口服藥物治療，無精神等情況。符合出院標準。藥 物 治 療 總 結出院時對完整治療過程的總結性分析意見:患者男，3

12、6 歲，因“發熱、咳嗽 6 天”于 2015 年 12 月 2 日入院，入院查體：咳嗽、咳白痰，痰量少不易咳出，劇咳時左側胸部鈍痛，乏力，飲食欠佳；叩診雙肺清音，聽診左肺呼吸音粗；外院胸片示：左癥；CT 示：左肺上段及下葉，右肺下葉鈣化灶增大。支氣管鏡檢示：化膿性炎癥改變（左舌葉）檢查示 IL-6： 16.35pg/ml；CRP：44mg/L；細菌、結核菌痰涂片檢查。為“社區獲得性，非重癥”。入院后給予左氧氟沙星聯合依替抗，細辛腦止咳化痰對癥治療 12天，患者臨床癥狀明顯好轉，偶有咳嗽，無咳痰、胸痛；復查胸部 CT：較入院時明顯吸收好轉。病情穩定，準予出院。治療過程中存在問題：抗 治療方案不合

13、理（見“初始治療方案分析”）。根據轉歸情況，該患者可盡早轉 服抗生素序貫治療，減少靜脈給藥療程，從而縮短住院時長，降低住院費用。細辛腦注射液用藥頻次（24mg，qd）與說明書不符，該藥體內半衰期 4-6 小時， 每次 16-24mg、 2-3 次給藥。藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結:臨床藥師審核患者醫囑并進行藥學查房。觀察患者咳嗽、咳痰、胸痛等不適癥狀改善情況，結合檢驗及檢查結果，評估藥物療效。監護患者有無藥物不良反應發生，如過敏反應、抗生素引起的胃腸道不適、氨基糖苷類藥物耳腎毒性等。本次工作缺失：針對抗生素聯合用藥、細辛腦用藥頻次的不合理性，未及時與臨床醫師進行良好的溝通和有效干預。3.患者出院后繼續治療方案和用藥指導:出院帶藥：乳酸左氧氟沙星片，0.4g，口服，1 次/日，療程 6 天；出院治療方案分析：患者臨床轉歸良好，咳嗽、咳痰、胸痛等不適癥狀基本消除，影像學提示吸收好轉，但染病灶，指南中針對經驗型抗療程建議：抗治療一般可于熱退和主要呼吸