1、護(hù)理評估小本子護(hù)理評估小本子護(hù)理評估小本子精選文檔1.Barthel.114.1815.DVT.192.Barthel2VGF2016.517.3Wagner.264.619.CRAMS.27720.MMSE281verbalratingscaleVBS721.ichmond.3122.CPOT.322numericratingscaleNRS.723.343Wong-BakerFRS-R.824.3525.6.826.38C-PAINAD827.4028.MEWS.426.Brand29./43Steward.1112.131415.1617.精選文檔.Barthel指數(shù)評定量表序項(xiàng)目完好獨(dú)

2、立需部分需極大完好號幫助幫助依賴1進(jìn)食1050-2沐浴50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平川行走1510501上下樓梯1050-0精選文檔分：可獨(dú)立完成。分：需部分幫助。分：需極大幫助或完好依賴別人。控制大便分：可控制大便，分：有時(shí)失控，或需要別人提示。分：完好失控，控制小便10分：可控制小便。5分：有時(shí)失控，或需要別人提示，0分：完好失控，或留置導(dǎo)尿管。如廁去洗手間、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。分：可獨(dú)立完成。分：需部分幫助。分：需極大幫助或完好依賴別人。床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。3.自理能力分級自理

3、能力等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度等級重度依賴總分40所有需要別人照護(hù)中度依賴總分41-60大部分需要別人照護(hù)輕度依賴總分61-99部分需要別人照護(hù)少無需依總分100無需別人照護(hù)賴精選文檔痛苦評估計(jì)表痛苦強(qiáng)度評估計(jì)表（1）口訴言詞評分法（verbalratingscale,VBS）將痛苦分為4級0級無痛級（輕有痛苦但可忍耐，能正常生活，睡眠不受攪亂。度）級（中痛苦明顯，不可以忍耐，要求使用止痛劑，睡眠受度）攪亂級（重痛苦激烈，不可以忍耐，睡眠受嚴(yán)重?cái)噥y，可伴有度）自主神經(jīng)雜亂或被動體位。（2）數(shù)字評分法（numericratingscale,NRS）用0-10取代文字來表示痛苦的程度，0分表示無痛苦

4、，10分表示重度痛苦，患者自己圈出或說出能代表其痛苦強(qiáng)度的數(shù)字。見以下圖0無痛1-3輕度痛苦4-6中度痛苦7-10重度痛苦75.精選文檔10分：需部分幫助。Barthel指數(shù)評定細(xì)則5分：需極大幫助。1進(jìn)食0分：完好依賴別人。用適合的餐具將食品由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食品、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等9平川行走過程。15分：可獨(dú)立在平川上行走45m。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。10分：需部分幫助。5分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：需極大幫助或完好依賴別人，或留置胃管。0分：完好依賴別人。2沐浴10上下樓梯5分：準(zhǔn)備好沐浴水后，可自己獨(dú)立完成沐浴過程。10分：可獨(dú)立上下樓梯。

5、0分：在沐浴過程中需別人幫助。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完好依賴別人。3修飾包含洗臉，刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需別人幫助。4穿衣包含穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。42.精選文檔痛苦程度數(shù)字評估計(jì)表摔倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表評估項(xiàng)目步態(tài)不穩(wěn)年齡70歲允從性一般差（3）Wong-Baker面部表情丈量表（FRS-R）意識模糊最先均為少兒痛苦評估而設(shè)計(jì)。Wong-Baker面部表情量表用快樂錯亂到傷心及哭泣的6個不一樣表情的容顏表達(dá)痛苦的不一樣強(qiáng)度，評估行為躁動攻擊時(shí)要求患者選擇一個最能表達(dá)其痛苦的臉譜。其簡單易懂，適用失語面較廣功能阻礙睡眠阻礙視

6、覺阻礙排泄導(dǎo)尿失禁眩暈既往史摔倒病理性骨折癥狀主訴眩暈陪護(hù)無2.痛苦行為評估計(jì)表。藥物注：步態(tài)不穩(wěn)或評分7分為高危人群。后期老年癡呆癥痛苦評估計(jì)表（Chinesepainassessmentinadvanceddementiascale,C-PAINAD）是針對后期老年癡呆癥這種認(rèn)知能力嚴(yán)重受損且已失掉表達(dá)能力的患者。該量表包含5個與痛苦上樣的行為項(xiàng)目，每項(xiàng)評分86.0-2分，總分最高10分。0分為無痛，10分為最痛。該量表擁有優(yōu)異的信度與效度，使用簡單省時(shí)。后期老年癡呆癥痛苦評估計(jì)表（C-PAINAD）精選文檔Steward清醒評分清醒程度呼吸道暢達(dá)程度肢體活動度完好清醒2分可按醫(yī)師叮囑2肢

7、體能作有2分咳嗽分意識的活動項(xiàng)目0分呼吸正常1分2分評分呼吸困難兼發(fā)有時(shí)呼吸費(fèi)力/出喧華聲響/短時(shí)期的換氣長時(shí)期的換氣過分溫過分/潮式呼吸對刺激有反1分不用支持可以1肢體無心識1分應(yīng)保持呼吸道通分活動暢對刺激無反0分呼吸道需要予0肢體無活動0分負(fù)面的聲沒有音表達(dá)面部淺笑或表情無表情身體語言輕松有時(shí)呻吟/低沉的聲音，帶有負(fù)面的語氣悲傷/害怕/皺眉頭繃緊/緊張步伐/坐立不安重復(fù)性的叫喊大聲呻呤/哭泣悉眉苦臉僵直/緊握拳頭/膝蓋提起/拉扯或推開/推撞應(yīng)以支持分STEWARD評分4分患者方能走開手術(shù)室或PACU（麻醉后監(jiān)護(hù)治療室）可安撫程無需安度撫觀察時(shí)間約5min經(jīng)過分別注意經(jīng)過分別注意力或觸摸、安

8、力或觸摸、安慰，也不行安慰，可撫慰患者撫患者總分：911.液體外浸透分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0度：無任何臨床癥狀1度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有痛苦2度：皮膚蒼白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15厘米，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有痛苦3度皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑大于15厘米，皮膚發(fā)涼，輕度-中度痛苦，可能伴麻木感4度：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲漏，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，較深的凹陷性水腫，水腫范圍最大處直徑大于15厘米，循環(huán)阻礙，中度-重度痛苦精選文檔口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)0度粘膜正常度粘膜紅斑，痛苦，不影響進(jìn)食度粘膜紅斑明顯，痛苦加重，散在潰瘍

9、，能進(jìn)半流質(zhì)飲食度粘膜潰瘍及痛苦比度明顯，只好進(jìn)流質(zhì)飲食度痛苦激烈，潰瘍交融成大片狀，不可以進(jìn)食1315.昏迷評定量表睜眼（E）無睜眼1分刺痛睜眼2分呼叫睜眼3分自主睜眼4分語言（V）無發(fā)音1分有音無語2分信口雌黃3分精選文檔Braden壓瘡危險(xiǎn)要素評估表每位住院病人均需進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，評估使用Braden評估表（2012版）。總分值范圍在6-23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分?jǐn)?shù)12分為高危者，13-14分中度危險(xiǎn)，15-16分低危險(xiǎn)，或70歲以上評分17分，建議采納預(yù)防措施。答非所問4分回答正確5分運(yùn)動（M）無運(yùn)動1分刺痛挺直2分刺痛屈曲3分推開痛4分確立痛點(diǎn)5分遵囑動作6分G

10、CS評分：正常15分，7分及7分以下為昏迷項(xiàng)目/分值感覺：對壓力相關(guān)不適的感覺能力濕潤：皮膚裸露于濕潤環(huán)境的程度活動力：身體活動程度挪動力：改變和控制體位的能力營養(yǎng)：平常食品攝入狀態(tài)摩擦力和剪切力1分2分3分4分完好受特別輕度未受限受限受限損連續(xù)潮濕潤有時(shí)極少濕濕潤濕潤限制臥坐位有時(shí)常常床行走行走完好無嚴(yán)重輕度未受法挪動受限受限限特別差可能充分豐富缺少存在問潛伏不存在問題問題題1210.精選文檔燙傷深度分級靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)程病理局部情感覺溫愈合過程度況度一表皮紅斑，輕痛苦敏微5-10天愈分級描述度度紅腫感增合，不留疤0級沒有癥狀痕，輕度色1級輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有痛苦素成著2級輸液部位痛苦伴

11、有發(fā)紅和/或水腫淺表皮水苞創(chuàng)劇痛敏增10-14天愈3級輸液部位痛苦伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形二及真面濕潤，感高合，輕度疤成，可摸到條索樣靜脈，可涉及到硬結(jié)度皮淺基底鮮痕，色素沉4級輸液部位痛苦伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形層紅著成，可摸到條索樣物2.5cm，有膿液流出深真皮有或無痛苦敏降3周-數(shù)月愈二深層水苞創(chuàng)感低合，厚的疤度面濕潤，痕基底蒼白三皮膚表面干不劇發(fā)3-5周焦痂度全程燥，臘白痛，麻涼分別，殘留或焦黃木嚴(yán)重疤痕，需植皮1614.肌力分級標(biāo)準(zhǔn)0級完好癱瘓，肌力完好喪失1級可見肌肉稍微縮短但無肢體運(yùn)動2級肢體可以在床上平行運(yùn)動但不可以抬起3級肢體可以抬起但不可以抗衡阻力4級肢體能做抗

12、衡外界阻力的運(yùn)動，但肌力減弱5級肌力正常17精選文檔下肢DVT診斷的臨床評分病史及臨床特議論分（Wells）腫瘤癱瘓、或近期內(nèi)下肢行石膏固定近期內(nèi)臥床3天也許大手術(shù)12周之內(nèi)沿深靜脈分布地域有局部痛苦全下肢的水腫與比健側(cè)對比，增大3cm（于脛骨粗隆下10cm處丈量）既往有DVT病史凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）有淺靜脈的側(cè)肢循環(huán)（非靜脈曲張性）其余診斷（可能性大于或等于DVT）注：高度思疑：3分中度思疑：1分或2分輕度思疑：0分對于兩側(cè)下肢均出現(xiàn)癥狀的，取較重的一側(cè)進(jìn)行評分。19.大部分誤咽，但有嗆咳1分少部分誤咽，無嗆咳2分少量誤咽，有嗆咳3分無誤咽4分吞咽阻礙的等級吞咽阻礙等級一、大病(13分)

13、（沒法經(jīng)口腔）沒法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練二、中等病（46分）（經(jīng)口腔和增補(bǔ)營養(yǎng)）4.可以少量、樂趣性地?cái)z食5.一部分（12餐）營養(yǎng)攝入可經(jīng)口腔進(jìn)行6.三餐均可經(jīng)口腔攝入營養(yǎng)三、輕度病（79分）（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝入吞咽食品8.除特別難吞咽的食品外，三餐均可經(jīng)口腔攝入9.可以攝入吞咽一般食品，但需要臨床觀察和指導(dǎo)四、正常21精選文檔屢次唾液吞咽測試repetitivesalivaswallowingtest,PSST）屢次唾液吞咽測試是觀察引起隨意性吞咽反射的一種簡單方法，詳細(xì)操作步驟是：1、患者取坐位，臥床患者

14、應(yīng)采納放松體位。2、檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動作。當(dāng)確認(rèn)喉頭隨吞咽動作上舉、超出食指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽反射。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí)，可在其舌上滴注少量水，以利吞咽。3、囑趕忙屢次吞咽，并記錄完成吞咽次數(shù)。老年患者在30s內(nèi)能達(dá)到3次吞咽即可。一般有吞咽困難的患者，即使第1次吞咽動作能順利完成，但接下來的吞咽動作會變得困難，也許喉頭還沒有充分上舉就已降落。飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)是另一種常用的吞咽功能檢查法。檢查時(shí)患者取坐位，以水杯盛水30ml，囑患者如常飲下，注意觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄時(shí)間。結(jié)果可分為5種狀況：1、一次喝完，無嗆咳（依據(jù)計(jì)劃又分為：（1）5s之23.吞咽阻

15、礙的程度評分（VGF）、口腔期不可以把口腔內(nèi)的食品送入咽喉，從口唇流出，也許僅重力作用送入咽喉0分不可以形成食塊流入咽喉，只好把食品形成靈靈群群狀流入咽喉1分不可以一次就把食品完好送入咽喉，一次吞咽動作后，有部分食品殘留在口腔內(nèi)2分一次吞咽即可完成把食品送入咽喉3分2、咽喉期不可以引起咽喉上舉，會厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1分少量貯留殘食，且屢次幾次吞咽可把殘食所有吞咽入咽喉下2分一次吞咽即可完成把食品送入食管3分3、誤咽程度大部分誤咽，但無嗆咳0分20精選文檔心功能分級標(biāo)準(zhǔn)級體力活動不受限，平常活動不引起過分的乏力、呼吸困難或心悸或絞痛級體力活動輕

16、度受限。休息時(shí)無癥狀，平常活動即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。級體力活動明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀可緩解級不可以從事任何體力活動，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。急性心肌梗死后心衰的Killip分級無明顯心功能傷害，肺部無啰音輕中度心衰，主要表現(xiàn)為肺部啰音（不超出50%的肺野）及胸片肺淤血表現(xiàn)重度心衰（肺水腫），濕羅音超出50%的肺野心源性休克18.內(nèi)喝完；（2）5s以上喝完）；2、兩次以上喝完，無嗆咳；3、一次喝完，有嗆咳；4、兩次以上喝完，有嗆咳；5、多次發(fā)生嗆咳，不可以將水喝完。吞咽功能判斷：正常：1（1）；可疑

17、：1（2）；異樣：3、4、5。操作方法1、資料采集臨床專科資料及患者個人史、生活環(huán)境資料2、攝食前的功能議論可從基礎(chǔ)疾病、渾身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能等方面評定。3、攝食吞咽功能評定可從口腔功能和吞咽功能雙方面考慮，屢次唾液吞咽測試和飲水試驗(yàn)是評定吞咽功能的常用方法。4、攝食吞咽過程議論分為先行期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期五期。吞咽困難的綜合評定1、口腔面部表情肌（寂靜狀態(tài)下和運(yùn)動中的對稱性）、咀嚼肌（觸診及輕輕做抵抗運(yùn)動）、黏膜（目測）、牙齒（專科檢查）、舌肌（在非運(yùn)動狀態(tài)下觀察精選文檔攝食-吞咽功能正常，進(jìn)食需要幫助。對一般癥狀的議論噎食；什么時(shí)候噎住咳嗽；進(jìn)食中及食后能否多咳，能

18、否夜咳痰的性狀及量；食品殘?jiān)芊穸啵_始進(jìn)食是不多痰咽部異樣感，食品殘留感，胸口食品擁堵感，喉部酸液回流聲音；食后有無變化，食欲能否低下進(jìn)食內(nèi)容變化，能否只選擇簡單吞咽的食品進(jìn)食時(shí)間延長，口內(nèi)塞食品吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝長進(jìn)食，和著湯汁進(jìn)食，食品從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲憊體重減少，脫水：其余原由不明時(shí)特別注意屢患吞咽性肺炎：口腔內(nèi)污物2422.及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動）、口面感覺（主觀刺激鑒識）。2、咽喉腭咽閉合（在寂靜及發(fā)聲狀態(tài)下觀察刺激反射）、咽部縮窄（嘔吐刺激）、喉外肌（吞咽時(shí)觸喉）、喉內(nèi)肌（間接喉鏡檢查）、環(huán)咽肌（運(yùn)動中X線透視）。3、食管形態(tài)（運(yùn)動中X線透視和內(nèi)窺鏡觀察）、運(yùn)動（測壓

19、和運(yùn)動中X線透視）、胃食管肌功能（測壓，運(yùn)動中X線透視，胃腸閃耀掃描、監(jiān)測、內(nèi)窺鏡檢查）、食道裂孔疝和反流（活體組織檢查）。4、其余精神狀態(tài)、定向判斷力、語言、視-運(yùn)動知覺和記憶。25精選文檔CRAMS評分法27.語6.命名能力言出示腕表，問這個是什么東西？01能出示鋼筆，問這個是什么東西？01力7.復(fù)述能力（9我此刻說一句話，請跟我清楚的10重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！分）8.閱讀能力（閉上你的眼睛）請你念念這句話，并按上邊意思去做！9.三步命令3210我給您一張紙請您按我說的去做，此刻開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的左腿上。”（每個動作1分，共3分）10.書寫能力要

20、求受試者自己寫10一句完好的句子11.結(jié)構(gòu)能力10（出示圖案）請你照上邊圖案畫下來！29精選文檔Ichmond躁動冷靜評分描述定義分值好斗好斗，激烈活動，對工作人+4員有緊急危險(xiǎn)特別躁拉動也許拔掉管道或?qū)Ч埽?3動擁有攻擊性躁動屢次的無目的的運(yùn)動，與呼+2吸機(jī)抗衡不安憂愁不安，但運(yùn)動缺少攻擊+1性或力量警備和0寂靜昏睡不可以完好警備，對聲音刺激-1睜眼，且眼接觸大于十秒輕度鎮(zhèn)被聲音刺激有睜眼動作，短-2靜暫的清醒和眼接觸小于十秒中度鎮(zhèn)運(yùn)動也許對聲音刺激有睜-3靜眼動作，但是無眼接觸深度鎮(zhèn)對聲音無反應(yīng)，但對身體刺-4靜激有運(yùn)動或睜眼31.簡單精神狀態(tài)議論表（MMSE）項(xiàng)目積分1.今年是哪一年10

21、此刻是什么季節(jié)？10此刻是幾月份？10今日是幾號？10今日是禮拜幾？10定向力2.你住在哪個省？10（10分）你住在那個縣（區(qū)）？10你住在那個鄉(xiāng)（街10道）？10我們此刻在那個醫(yī)10院？我們面在在第幾層樓？記憶力3.告訴你三種東西，我3210（3分）說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你（各1分，共3分）注意力4.100-7=？連續(xù)減5次543210和計(jì)（93、86、79、72、65。算力析各1分，共5分。若錯了，5分）但下一個答案正確，只記一次錯誤）回憶能5.此刻請你說出我剛才3210力（3告訴你讓你記住的那些分）東西？28精選文檔糖尿病足Wagner分級法.重癥監(jiān)護(hù)痛苦觀察工具（COP

22、T）指標(biāo)描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌縮短緊張1以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2體動不動（其實(shí)不代表不存在痛苦）無體動0緩慢、慎重的運(yùn)動，觸碰或撫摸疼保護(hù)性體動痛部位，經(jīng)過運(yùn)動追求關(guān)注1拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動肢體煩亂不安/激烈搖動，不依照指揮令，攻擊工作人員，試圖從床上爬出來2精選文檔判斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知阻礙；最高得分為30分，分?jǐn)?shù)在27-30分為正常分?jǐn)?shù)27分認(rèn)知功能阻礙。癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分，小學(xué)程度20分，中學(xué)程度（包含中專）22分。大學(xué)程度（包含大專）23分癡呆嚴(yán)重程度分級：輕度MMSE21分，中度，MMSE10-20分；MM

23、SE9分。30.肌肉緊張對被動的運(yùn)動不作抵抗放松0經(jīng)過被動對被動的運(yùn)動動作抵抗緊張和肌肉僵直1的曲折和對被動的運(yùn)動動作激烈抵伸展來評抗，沒法將其完成特別緊張或僵直估2對呼吸機(jī)無警報(bào)發(fā)生，酣暢地接受機(jī)耐受呼吸機(jī)或機(jī)械0的適應(yīng)性械通氣通氣（氣管插警報(bào)自動停止咳嗽但是耐受1管患者）不一樣步：機(jī)械通氣阻斷，頻抗衡呼吸機(jī)或發(fā)聲繁報(bào)警2（拔管后用正常聲調(diào)講話或不發(fā)聲正常聲調(diào)講話或不的患者）發(fā)聲0痛惜，呻吟痛惜，呻吟喊叫，抽泣喊叫，抽泣1233精選文檔氣道濕化成效判斷濕化滿意.痰液稀少，簡單吸引或咳出.聽診氣管內(nèi)無干鳴音.呼吸暢達(dá)，病人寂靜濕化不足.痰液黏稠，不易吸出或咳出.聽診氣管內(nèi)有干鳴音.導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂.病人可出現(xiàn)忽然的吸氣性呼吸困難，煩躁紫紺及脈搏氧飽和度降落濕