1、病例分析-腦梗死診療的決策過程講者 單位腦梗死診療的決策過程根據血管學檢查分型，腦梗死常見分型為TOAST/CISSS分型根據病因分型和指南要求，對患者的近、遠期預后和可能出現的并發癥做出判斷結合臨床醫生自身的臨床經驗和循證醫學對患者做出治療決策確定是否為腦梗死，鑒別其他神經系統疾病病例資料男，43歲，突發左手無力12小時來診患者主訴?初步判斷發現左側中樞性面癱，左側肢體輕偏癱，左側偏身感覺障礙查體未見腦出血CT高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史既往史初步診斷與臨床建議臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據血脂及血管情況給予他汀治療臨床定位為右側大腦半球、定

2、性考慮為腦梗死初步判斷初步診斷與臨床建議患者的診療是否已經結束？臨床定位為右側大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據血脂、血管情況給予他汀治療病因分析根據病因分型和指南要求，對患者的近、遠期預后和可能出現的并發癥做出判斷病因分析臨床定位為右側大腦半球、定性考慮為腦梗死初步判斷臨床建議建議患者戒煙急診給予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血壓、根據血脂、血管情況給予他汀治療1、頭臂干乃至右頸內動脈系統內大、中血管的病變原位血栓形成及繼發栓子脫落栓塞下游顱內血管2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側顱內血管3、如果是底節單發病灶，

3、還要考慮穿支血管病變造成的梗死病因病因分析1、頭臂干乃至右頸內動脈系統內大、中血管的病變原位血栓形成；上述大血管栓子脫落栓塞下游顱內血管2、心臟來源的栓子脫落阻塞右側顱內血管3、如果是底節單發病灶，還要考慮穿支血管病變造成的梗死病因制定急性期的治療策略、有針對性地對患者進行院內監測、制定患者的二級預防方案必須將診斷的水平達到具體的病因學上。患者未出現明顯提示動脈粥樣硬化的其他特殊病因學的病史，如外傷(考慮夾層)，發熱(考慮感染或免疫源性動脈炎等)結合病因建議診斷檢查項目顱內外血管的影像檢查如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治療可以減少2/3的卒中復發，患者的預后將不僅僅取決于卒中，而且還取決于心

4、臟的疾病如果患者的責任病變來自于穿支血管或者更小的血管，盡管可能有癥狀的惡化，但是其短期死亡率相對較低如果患者的責任血管是大血管粥樣硬化，則患者短期卒中復發的風險會較大，并且有可能進展為惡性的大梗死心臟的檢查包括心率和心臟彩超高危因素的量化評價影像結果A:頭顱DWI顯示，右側半卵圓中心多發梗死灶B:MRA提示右側大腦中動脈高度狹窄C:高分辨MRIT2像顯示右側大腦中動脈狹窄處的橫斷面影像，提示下臂偏心性斑塊占據管腔。箭頭標示大腦中動脈管壁的外緣返回治療建議此類患者具有很高的卒中復發率，在此基礎上，患者的治療決策要將循證醫學與臨床醫生的經驗相結合進行考慮：抗血小板降脂血壓控制血糖控制介入治療生活

5、習慣其他卒中治療要點治療建議-抗血小板抗血小板急性期卒中的處理首選阿司匹林治療，可以迅速起效對于二級預防，按照循證醫學的證據級別(級),腸溶片阿司匹林和氯吡格雷則是首選單藥治療的藥物對于顱內動脈狹窄患者，阿司匹林與華法林的單藥治療效果均欠佳，阿司匹林出血并發癥小于華法林對于華人卒中患者，1周內的聯合阿司匹林與氯吡格雷比單藥治療顯著減少顱內血管狹窄患者TCD微栓子檢測的栓子數目氯吡格雷與腸溶阿司匹林聯用同時也是介入治療的常規術前用藥，可進可退長期氯吡格雷與阿司匹林聯用（超過3個月）會有較多出血事件影響預后，短期內（小于3個月）則出血事件相近卒中治療要點據此決定進行短期雙抗治療(阿司匹林100mg

6、+氯吡格雷75mg/日，共7天，然后轉為氯吡格雷75mg/日)治療建議-降脂降脂血脂是各種高危因素與顱內動脈狹窄嚴重度相關性最強的因素他汀類藥物降脂可以顯著降低卒中的復發，有利于粥樣斑塊的穩定根據SPARCL研究，有效降脂達標需要達到70mg/dl。本例患者LDL-C已超過正常值，因此需要進行處理卒中用藥包括溶栓藥物在內于不同的人種之間可能存在差異卒中治療要點據此本例給予立普妥40mg/日，然后根據降脂幅度(達標70mg/dl或降幅是否超過40%)，及肌酶譜和肝功能的狀況，動態調整用藥治療建議-血壓控制血壓控制卒中個體化的血壓用藥策略目前還未建立起來已知卒中急性期快速的、大幅度的降壓是不被推薦

7、的和緩的降壓安全性得到了小樣本的隨機對照試驗的證實對于粥樣硬化而言，優化的降壓治療可以同時考慮穩定斑塊等的降壓外效應，如回縮斑塊、改善重塑等，ACEI類和長效鈣離子拮抗劑相對而言比較有優勢研究表明，血壓波動性可能與卒中的發生有關，氨氯地平在這方面有一定的優勢卒中治療要點根據現有的證據，在降壓效果肯定的情況下，緩釋的氨氯地平5mg/日是可選的用藥，但是并不排斥其他降壓藥物的使用治療建議-血糖控制血糖控制糖尿病在中國人群中與顱內動脈粥樣硬化高度相關雖然高血糖與卒中的惡化和差的預后相關，但是嚴格的血糖控制沒有改變預后，反而造成更多的低血糖反應卒中治療要點二甲雙胍在多項研究中被證實減少心血管病的患病率與死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潛在的抗動脈粥樣硬化作用，可參考使用治療建議-生活習慣、其他生活習慣低鹽、低脂、糖尿病飲食，配合戒煙限酒，適量活動是患者二級預防的重要輔助治療其他患者的功能殘障較輕，誤吸肺炎、下肢血栓、摔倒、褥瘡等常見并發癥的可能較小，暫不列入干預方案中卒中治療要點病例續-隨訪一個月后隨訪，患者無癥狀復發，已經恢復正常工作(Rankin 0分)已降抗血小板藥物更改為氯吡格雷75mg/dl血脂：60mg/dl ；空腹血糖7mmol/L，餐后血糖11mmo