1、 健康評估 第一章緒論健康評估 (health assessment)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地收集有關(guān)護(hù)理對象的健康資料，并通過研究護(hù)理對象的主觀和客觀資料，以確定其護(hù)理需要的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，為作出正確的護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃的制訂提供可靠的依據(jù)。是護(hù)理專業(yè)的重要課程之一，也是學(xué)習(xí)臨床護(hù)理課程的基礎(chǔ)。健康評估作為護(hù)理學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程過渡到臨床課程的一門主要的橋梁課程，對初學(xué)者來講是十分重要的。一、健康評估的發(fā)展簡史19世紀(jì)中葉南丁格爾時(shí)期健康評估視為對疾病的觀察20世紀(jì)50年代Lydia Hall第一次提出了護(hù)理程序 (nursing process)1967年，Yara和Wals

2、h將護(hù)理程序劃分為評估、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)4個(gè)部分20世紀(jì)70年代在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和全面身體評估的技巧1982年功能性健康型態(tài)(functionalhealthpatterns,FHPs)健康評估的方法交談身體評估實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查二、健康評估的主要內(nèi)容二、健康評估的主要內(nèi)容癥狀是患病后患者對機(jī)體出現(xiàn)一些功能異常的主觀感覺，如乏力、心慌、惡心等。二、健康評估的主要內(nèi)容身體評估是評估者運(yùn)用自己的感官或借助簡單的工具，按照視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等方法對護(hù)理對象迸行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以獲取護(hù)理對象的客觀資料。二、健康評估的主要內(nèi)容從社會(huì)、心理的角度闡述如何對護(hù)理對象進(jìn)行評

3、估，由于社會(huì)、心理資料的主觀因素較多，在收集、分析與判斷時(shí)比較困難，其評估結(jié)果切不可簡單地用正常或異常來劃分。二、健康評估的主要內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查二、健康評估的主要內(nèi)容健康評估記錄是將健康評估所獲得的資料，也就是通過問診、護(hù)理體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料形成書面記錄。是護(hù)理病歷的一部分。三、健康評估的學(xué)習(xí)目的、方法與要求學(xué)習(xí)健康評估應(yīng)達(dá)到如下要求：1體現(xiàn)以人為中心的護(hù)理理念，明確學(xué)習(xí)目的、端正學(xué)習(xí)態(tài)度，關(guān)心、愛護(hù)、體貼患者，建立良好護(hù)患關(guān)系。2基本概念要清楚，基本知識(shí)要牢固，基本技能要熟練。3理論聯(lián)系實(shí)際，勤學(xué)苦練，善于思考。4能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性地問診，能

4、熟練掌握主訴、癥狀、體征之間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。5能以規(guī)范化方法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序的身體評估。6能熟悉常用實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集方法，熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、常用器械檢查結(jié)果及其臨床意義。7能將問診、身體評估及其他檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)整理，寫出格式正確、文字通順、表達(dá)清楚、字體規(guī)范、符合要求的健康評估記錄。8能根據(jù)病史、身體評估、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他器械檢查所提供的資料，進(jìn)行分析，提出初步的護(hù)理診斷。 第二章 健康評估的方法教學(xué)目標(biāo)掌握主觀資料和客觀資料的區(qū)別掌握主訴的定義及記錄要求掌握問診技巧第一節(jié) 健康資料的來源與分類健康資料的來源護(hù)理對象 護(hù)理對象的家庭成員或與之關(guān)系密切者 事件目擊者 其他健

5、康保健人員 健康記錄及病歷 文獻(xiàn)資料 健康資料的分類第一節(jié) 健康資料的來源與分類主觀資料護(hù)理對象對目前和既往自我健康狀況的描述。多為主訴客觀資料他人通過觀察、體檢、借助醫(yī)療儀器及實(shí)驗(yàn)室檢查得到的關(guān)于護(hù)理對象的健康狀況的資料，是客觀存在的，能夠被觀察到的，是可被測量的健康評估收集的是全面、完整的資料，主觀資料與客觀資料互為補(bǔ)充 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 第二節(jié) 健康資料的內(nèi)容主訴護(hù)理對象感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時(shí)間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用護(hù)理對象自己描述的癥

6、狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷術(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個(gè)字。簡言之，即“促使患者本次就診（住院）的主要癥狀（體癥）、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求”。第二節(jié) 健康資料的內(nèi)容現(xiàn)病史 起病情況與患病的時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因 病情的發(fā)展與演變 伴隨病狀 診治經(jīng)過 病程中的一般情況 第二節(jié) 健康資料的內(nèi)容戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 國際通用的11種功能性健康型態(tài) ：健康感知健康管理型態(tài)，營養(yǎng)代謝型態(tài)，活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)，排泄型態(tài)，睡眠休息型態(tài)，認(rèn)知感知型態(tài)，自我感知自我概念型態(tài)，角色關(guān)系型態(tài)，性生殖型態(tài)，應(yīng)對壓力耐受型態(tài)，價(jià)值信念型態(tài)。 第二節(jié)

7、健康資料的內(nèi)容身體-心理-社會(huì)系統(tǒng)回顧 (一)身體呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第二節(jié) 健康資料的內(nèi)容 心理：包括感知能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、自我概念、對疾病和健康的理解與反應(yīng)，等等。 社會(huì)：包括價(jià)值觀與信仰、受教育情況、職業(yè)和工作環(huán)境、家庭關(guān)系、社會(huì)狀況，等等。身體-心理-社會(huì)系統(tǒng)回顧 (二)第二節(jié) 健康資料的內(nèi)容方法問診 護(hù)理體檢 觀察查閱第三節(jié) 健康資料的采集方法 問診定義： 通過有計(jì)劃、有目的的溝通或談話，有效的收集與護(hù)理對象健康相關(guān)的資料和信息，是采集健康資料的重要方法。 第三節(jié) 健康資料的采集方法 影響問診的因素 控制交談過程基礎(chǔ)情

8、況文化背景溝通方法第三節(jié) 健康資料的采集方法 第三節(jié) 健康資料的采集方法 問診的技巧 開放式提問 提問的時(shí)機(jī) 提問的語速、語氣、語調(diào) 提問內(nèi)容的組織 案例與思考（一）患者，女性，23歲，自述常在咳嗽用力等情況下突然出現(xiàn)心悸，每次發(fā)作約數(shù)分鐘至一小時(shí)余不等，多數(shù)能自行緩解，為突然停止。至醫(yī)院就診時(shí)心電圖檢查示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。體格檢查：T36.5，P180次/分，律齊，R20次/分，BP110/70mmHg。請問：上述內(nèi)容哪些是主觀資料，哪些是客觀資料 ？第三節(jié) 健康資料的采集方法 案例與思考（二）患者女性，35歲，2天來惡心、嘔吐伴腹痛腹瀉，最可能是急性胃腸炎引起的惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉

9、。請問病史采集內(nèi)容除以下還要準(zhǔn)備哪些？方法是什么？（1）惡心與嘔吐的誘因（不潔飲食）急性起病的特點(diǎn)。（2）腹痛的性質(zhì)、部位，是否呈陣發(fā)性（3）大便性狀及量，顏色，是否內(nèi)含粘液及膿血，有無“里急后重感”等。（4）有無發(fā)熱、黃疸等。（5）發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化，有無乏力、臥床等。（6）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。（7）服藥史及過敏史有無，既往有無類似發(fā)作病史和慢性胃病史，有無肝病史等。第三節(jié) 健康資料的采集方法 再見第三章護(hù)理診斷定義護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由

10、護(hù)士負(fù)責(zé)的。 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷的發(fā)展 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念美國學(xué)者麥克曼納斯首先提出護(hù)理診斷美國護(hù)士Virginia Fry在制定護(hù)理計(jì)劃步驟時(shí)首次使用了“護(hù)理診斷” 1978年美國第三屆護(hù)理診斷分類會(huì)議提出了護(hù)理診斷的結(jié)構(gòu)公式 1982 年,全美護(hù)理診斷分類會(huì)議第5次會(huì)議因有加拿大代表參加,故將全美護(hù)理診斷分類小組更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) 2000年4月，護(hù)理診斷有155個(gè)。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述患者對健康問題的反應(yīng) 描述患者病理生理變化的臨床判斷 一種疾病可對應(yīng)多個(gè)護(hù)理診斷 一種疾病對應(yīng)一個(gè)醫(yī)療診斷 隨病程而變 一旦確診不變 護(hù)理方法能解決 醫(yī)療手段、藥

11、物、手術(shù)解決 第一節(jié) 護(hù)理診斷的概念第二節(jié) 護(hù)理診斷的分類法護(hù)理診斷分類法一、子母順序分類二、人類反應(yīng)型態(tài)分類 三、功能性健康型態(tài)分類法四、多軸系健康型態(tài)分類與護(hù)理診斷名稱有關(guān)的概念急性：嚴(yán)重的但短期的。少于6個(gè)月的時(shí)間。慢性：持續(xù)時(shí)間少，反復(fù)，慣常的，恒定的。多于6個(gè)月的時(shí)間。間斷：間斷性的，周期性的。持續(xù)：不間斷的。改變：形態(tài)和功能與正常不同。缺陷：數(shù)量、質(zhì)量或程度上不充足，不充分的受傷或損傷：退化，變?nèi)酰瑴p少或變壞。紊亂：波動(dòng)的，中斷的或受干擾。功能障礙：異常的，不完整的功能狀態(tài)。增加：大小，數(shù)量，質(zhì)量和程度均高于正常。增強(qiáng)；功能更強(qiáng)以提高質(zhì)量。過多：其特征為數(shù)量或質(zhì)量大于所需要的。下降

12、：減少，大小、速度或程度的減少。減少：大小，數(shù)量的減少。有效：產(chǎn)生預(yù)期想要達(dá)到的結(jié)果。無效：沒有產(chǎn)生預(yù)期想要達(dá)到的結(jié)果。個(gè)體：一個(gè)明確的區(qū)別于其他人的個(gè)人。家庭：兩個(gè)或兩個(gè)以上選擇在一起生活的人，其關(guān)系較為持續(xù)。第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理診斷的組成 診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)診斷名稱：是對護(hù)理對象健康問題的概括性描述采用北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)提出的常用“改變、受損、缺陷、無效、低效”描述例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、低效型呼吸形態(tài)等第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成診斷定義： 是對名稱內(nèi)涵的具體描述和解釋 借此與其它護(hù)理診斷相區(qū)別第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成例如：便秘：是

13、指個(gè)體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和（或）排出干硬便。感知性便秘：是指個(gè)體自我診斷為便秘，并通過濫用緩瀉劑，灌腸和栓劑保證每天排便一次。結(jié)腸性便秘：是指個(gè)體處于因食物殘?jiān)ㄟ^停滯，以致其便形態(tài)以干、硬便為特征的狀態(tài)。護(hù)理診斷舉例第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成診斷依據(jù)必要依據(jù)：是做出某一護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)；主要依據(jù)：是通常情況之下所具備的依據(jù)；次要依據(jù)：是指做出某一護(hù)理診斷時(shí)有支持作用的依據(jù)，但不一定存在。 第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成相關(guān)因素 是指影響個(gè)體健康狀況、導(dǎo)致健康的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素常見有：病理生理、治療、情境、年齡因素 第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成NANDA護(hù)

14、理診斷分型現(xiàn)存的有危險(xiǎn)的健康的可能的綜合的我國臨床應(yīng)用的是現(xiàn)存的、有危險(xiǎn)的、可能的、潛在的護(hù)理診斷四種類型第三節(jié) 護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理診斷的三部分陳述方式三部分陳述 即PES公式，具有P、E、S 3個(gè)部分， 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷P：問題（problem），即護(hù)理診斷的名稱E：病因(etiology)，即相關(guān)因素S：癥狀或體征(symptoms and signs)，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果表述方法: 診斷名稱：癥狀體征：與有關(guān)例如：體溫過高：腋溫39：與肺部感染有關(guān) P S E 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的兩部分陳述方式兩部分陳述 即PE公式，多用于：有危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷，因問題尚未發(fā)

15、生，故沒有S。表述方法: 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 有的可能:與有關(guān)例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān) 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān) 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述護(hù)理診斷的一部分陳述方式一部分陳述 只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。表述方法: 有增強(qiáng)的潛力、潛在的.增強(qiáng)、有效等。例如: 母乳喂養(yǎng)有效 潛在的社區(qū)應(yīng)對增強(qiáng) 第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 所列護(hù)理診斷簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范一個(gè)診斷針對一個(gè)問題避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)的方向，有利于制訂護(hù)理計(jì)劃所列診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍能解決(部分解決) 避免使

16、用易引起法律糾紛的詞句第四節(jié) 護(hù)理診斷的陳述第五節(jié) 合作性問題合作性問題定義：指不能通過護(hù)士的獨(dú)立手段解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥。 合作性問題的陳述方式 護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥，屬于合作性問題。可以通過護(hù)理措施預(yù)防和處理的，為護(hù)理診斷。合作性問題有其固定的陳述方式：潛在并發(fā)癥（PC）：。第五節(jié) 合作性問題合作性問題護(hù)理診斷包含人類反應(yīng)：主要指疾病、治療和檢查所產(chǎn)生的生理并發(fā)癥描述各種類型的人類反應(yīng)護(hù)士能作出診斷護(hù)士能作出診斷護(hù)士協(xié)助醫(yī)生治療和預(yù)防護(hù)士獨(dú)立治療和預(yù)防（需要醫(yī)囑）（需要護(hù)囑）護(hù)理焦點(diǎn)：預(yù)防、監(jiān)測疾病發(fā)生和情況變化。有時(shí)是獨(dú)立性護(hù)理活動(dòng)，更多的是監(jiān)測和預(yù)防；護(hù)理焦

17、點(diǎn)：預(yù)防和治療，獨(dú)立性的護(hù)理活動(dòng)變化快變化慢第五節(jié) 合作性問題護(hù)理診斷的排序一、首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅生命，需要立即采取措施解決的問題，否則會(huì)直接危害患者生命。如低效性呼吸型態(tài)等問題。二、中優(yōu)問題：指雖不直接威脅患者生命，但造成患者生理和心理極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康狀態(tài)。如大便失禁等。三、次優(yōu)問題：指那些人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問題。是與特定的疾病或其預(yù)后不直接相關(guān)的問題。這些問題早護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問題的不同之處，還在于患者只需較少的幫助就能解決這些問題。如營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量等。第六節(jié) 護(hù)理診斷的排序步驟 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法資料的收集資料

18、的整理資料的分析作出合理的護(hù)理診斷 資料的收集收集資料是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，護(hù)士收集到的有關(guān)被評估者的資料是否全面、正確將直接影響到護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法資料的整理 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法分類方法 生理心理社會(huì)系統(tǒng)模式 功能健康形態(tài)模式 需要層次模式 人類反應(yīng)型態(tài)模式 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法資料的整理 資料的核實(shí) 核實(shí)資料的全面性 核實(shí)資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性 資料的分析找出異常 找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法選擇并確定護(hù)理診斷 護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范 選擇護(hù)理診斷必須恰當(dāng)、準(zhǔn)確 嚴(yán)格依照診

19、斷依據(jù) 遵循“一元化”原則 第七節(jié) 護(hù)理診斷的步驟與一般性思維方法第八節(jié) 臨床辯證思維方法辯證思維概述對立統(tǒng)一量變質(zhì)變否定之否定 思維方法應(yīng)用認(rèn)識(shí)論觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐的重要性堅(jiān)持系統(tǒng)論觀點(diǎn)，提高健康評估的準(zhǔn)確性借助矛盾論觀點(diǎn)，突出護(hù)理問題的主次化堅(jiān)決抓住主要矛盾，恰當(dāng)處理次要矛盾采取積極有效措施，促進(jìn)矛盾轉(zhuǎn)化和發(fā)展注重矛盾內(nèi)因的影響，考慮矛盾外因的作用第八節(jié) 臨床辯證思維方法Thank You第四章常見癥狀評估 健康評估癥狀(symptom)是患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。常見的癥狀包括：發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、水腫、皮膚與黏膜出血、黃疸、

20、惡心與嘔吐、嘔血與黑便、便血、腹瀉與便秘、排尿異常、抽搐與驚厥、眩暈、意識(shí)障礙、暈厥等第一節(jié)發(fā)熱(fever) 第四章常見癥狀評估定義在某種情況下，體溫中樞興奮、功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫高出正常范圍，稱為發(fā)熱正常人體溫 口溫：36.3-37.2 腋溫：36.0- 37.0 肛溫：36.5-37.7體溫受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒和環(huán)境等因素影響。24h內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1病因感染性發(fā)熱 各種病原微生物引起感染非感染性發(fā)熱 1.無菌性壞死物質(zhì)吸收 2.變態(tài)反應(yīng) 3.內(nèi)分泌與代謝性障礙 4.體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 （中樞性發(fā)熱）：高熱無汗 5.皮膚散熱減少 6.自主神經(jīng)功能

21、紊亂發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制 發(fā)熱機(jī)制致熱原性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱原發(fā)病機(jī)制致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移 皮膚血管/豎毛肌收縮 排汗停止 散 熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高 臨床分度低熱：37.3-38中等度熱：38.1-39高熱：39.1-41超高熱：41以上發(fā)熱臨床過程及特點(diǎn)體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱 表現(xiàn):疲乏無力、皮膚蒼白、肌肉 酸痛、無汗、寒戰(zhàn)高熱期：產(chǎn)熱與散熱平衡 表現(xiàn)：皮膚潮紅、呼吸深快、出汗體溫下降期：散熱大于發(fā)熱 表現(xiàn)：多汗、皮膚潮濕體溫恒定地維持在39-40 以

22、上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1 。見于大葉性肺炎、傷寒高熱期。稽留熱體溫常39 以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2 ，但都在正常水平以上。敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥。弛張熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。間歇熱體溫逐漸上升達(dá)39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯桿菌病。波狀熱體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病(又叫淋巴

23、瘤)回歸熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。結(jié)核病、風(fēng)濕熱、癌性發(fā)熱。不規(guī)則熱護(hù)理評估要點(diǎn)發(fā)熱的特點(diǎn) 伴隨癥狀發(fā)熱對功能性健康型態(tài)的影響診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高 :最突出體液不足營養(yǎng)失調(diào)口腔粘膜改變潛在并發(fā)癥：驚厥、意識(shí)障礙第二節(jié)疼痛(pain) 第四章常見癥狀評估疼痛分類皮膚痛 雙重痛覺軀體痛 骨膜痛覺最敏感內(nèi)臟痛 牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥牽涉痛 內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí) 在體表亦發(fā)生痛感心絞痛：左肩、左前臂疼痛;膽囊疾病：右肩痛;胰腺疾病：左腰背部痛 假性痛神經(jīng)痛自學(xué)內(nèi)容胸痛 胸痛的性質(zhì)腹痛 急性和慢性 處理急性腹痛時(shí)做到四禁忌： 1）禁忌使用止痛劑 2）禁忌熱敷 3）禁忌進(jìn)食 4

24、）禁忌灌腸頭痛 頭痛的鑒別腰背痛關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛的臨床特點(diǎn)第三節(jié)咳嗽與咳痰(cough and expectoration)第四章常見癥狀評估咳嗽：可清除呼吸道分泌物及氣道異物咳痰：借助咳嗽將氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出病因呼吸系統(tǒng)疾病 包括呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)性疾病、腫瘤、理化因素等。心血管疾病 如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血與肺水腫，或因右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如腦炎、腦膜炎影響大腦皮層或延髓咳嗽中樞引起咳嗽。神經(jīng)精神疾病 如膈下膿腫、肝膿腫引發(fā)的膈神經(jīng)反射刺激，習(xí)慣性咳嗽，癔癥等。九種常見疾病咳嗽咳痰特點(diǎn)急性上感 干咳急性氣管支氣管炎初為干咳

25、；白粘痰慢性支氣管炎晨咳；白粘痰或泡沫痰支氣管擴(kuò)張 變換體位時(shí)咳；大量黃膿痰、分層痰 肺膿腫 變換體位時(shí)咳；膿臭痰 大葉性肺炎隨時(shí)咳；鐵銹色痰肺結(jié)核隨時(shí)咳；血痰肺癌刺激性嗆咳、金屬音；血痰急性肺水腫夜間咳；粉紅色泡沫痰護(hù)理評估要點(diǎn)相關(guān)病史與誘因痰液的性狀改變對功能性健康型態(tài)的影響診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷清理呼吸道無效:最突出活動(dòng)無耐力睡眠型態(tài)紊亂知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第四節(jié)呼吸困難 (dyspnea)第四章常見癥狀評估 呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸及發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸頻率、節(jié)

26、律和深度的異常。定義病因及發(fā)生機(jī)制主要為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病肺源性心源性中毒性神經(jīng)、精神性血源性肺源性呼吸困難的分類及病因類型特點(diǎn)病因吸氣性（三凹征：吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）吸氣延長，三凹征喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞（喉頭水腫、氣管異物、氣管受壓、喉腫瘤）呼氣性呼氣延長，哮鳴音肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎（喘息型）混合性呼吸頻率增快，病理性呼吸音重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)項(xiàng)目特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病風(fēng)心病、高血壓性心臟病、冠心病呼吸困難勞力性呼吸困難、 夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫肺部體征肺底濕啰音影響

27、因素應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)護(hù)理評估要點(diǎn)相關(guān)病史呼吸困難的特點(diǎn)、嚴(yán)重程度及對日常生活活動(dòng)的影響呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀對功能型健康型態(tài)的影響診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力氣體交換受損:最突出低效性呼吸型態(tài)語言溝通障礙作業(yè)發(fā)熱的病因、臨床過程及其特點(diǎn)？發(fā)熱臨床分度？熱型及臨床意義？肺源性呼吸困難的分類、特點(diǎn)及病因？ 九種常見疾病咳嗽咳痰特點(diǎn)？第五節(jié)發(fā)紺(cyanosis) 第四章常見癥狀評估定義血液中還原血紅蛋白增多，或血中含有異常血紅蛋白衍生物，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也稱為紫紺。發(fā)紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如舌、

28、口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最明顯最常見原因：缺氧血液中還原血紅蛋白增多 PO2高（肺泡） Hb + O2 HbO2（青紫色） PO2低（組織）（鮮紅色） Cap中Hb50g/L中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：肺通氣、換氣功能障礙心性發(fā)紺：體循環(huán)靜脈血與動(dòng)脈血混合，部分靜脈血未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)（法洛四聯(lián)癥） 臨床表現(xiàn)：全身性發(fā)紺，皮膚溫暖周圍性發(fā)紺周圍組織耗氧量增加：右心衰動(dòng)脈缺血：休克、閉塞性脈管炎、雷諾病臨床表現(xiàn)：發(fā)紺位于肢體下垂部分及周圍部位，皮膚冰冷，按摩或加溫后消失混合型發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺共存見于心力衰竭高鐵血紅蛋白血癥機(jī)制：Fe2 Fe3 (無攜氧能力） 高鐵血紅蛋白30g/

29、L 發(fā)紺病因：常見于 伯氨喹啉 磺胺類 亞硝酸鹽 苯丙砜 氯酸鉀 硝基苯 非那西丁 苯胺等中毒臨床表現(xiàn)：急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情重 治療：靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C硫化血紅蛋白血癥病因：引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)先決條件：同時(shí)有便秘或服用硫化物機(jī)制：H2S +高鐵Hb 硫化Hb （一旦形成，始終存在，直至RBC破壞） 硫化血紅蛋白5g/L 發(fā)紺臨床表現(xiàn)：持續(xù)時(shí)間長，血液藍(lán)褐色中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的區(qū)別病因臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺心性發(fā)紺全身性發(fā)紺皮膚溫暖周圍性發(fā)紺周圍組織缺氧動(dòng)脈缺血肢體末梢發(fā)紺皮膚冰冷相關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力氣體交換受損 低效性呼吸型態(tài)焦慮/恐懼最突出第六節(jié)咯血(

30、hemoptysis) 第四章常見癥狀評估定義 指喉部及喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血病因支氣管疾病：如支擴(kuò)肺部疾病：如肺結(jié)核、肺癌心血管疾病：如二尖瓣狹窄全身性疾病：如血液疾病支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核 二尖瓣狹窄血液病血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血 臨床表現(xiàn)(一)發(fā)病年齡青壯年咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，二尖瓣狹窄40歲以上特別是有長期大量吸煙者，要高度警惕肺癌如：吸煙指數(shù)400（即吸煙20支/日，20年以上者）臨床表現(xiàn)(二)癥狀和體征小量咯血(100ml/d)：無癥狀中等量咯血(100500ml/d)：胸悶、喉癢、咳嗽大咯血(500ml

31、/d或一次咯血量100500ml)：咯出滿口血液或短時(shí)內(nèi)咯血不止，常伴有嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安和恐懼感。（失血性休克）禁忌屏氣，防止窒息 顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫鐵銹色痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄肺瘀血粘稠暗紅色：肺梗死漿液性粉紅色泡沫樣：急性左心衰肺水腫臨床表現(xiàn)(三)咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、二尖瓣狹窄消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出顏色鮮紅棕紅混合物痰液、泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無有出血后痰的性

32、狀常有血痰數(shù)日無痰相關(guān)護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血有關(guān)；與意識(shí)障礙有關(guān)；與無力咳嗽所致血液潴留在大氣道有關(guān)最突出第七節(jié)水腫(edema) 第四章常見癥狀評估 人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。 水腫分為全身性水腫和局部性水腫定義患病時(shí)平時(shí)同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)發(fā)生機(jī)制鈉水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥毛細(xì)血管靜水壓增高：如右心衰毛細(xì)血管通透性增高：如局部炎癥血漿膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥淋巴液或靜脈回流受阻：如絲蟲病、血栓性靜脈炎全身性水腫病因 心源性水腫：右心衰腎源性水腫：腎炎、腎病肝源性水腫：肝功能失代償營養(yǎng)不良性水腫：低蛋白血癥黏液性水腫：甲減經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)前71

33、4天特發(fā)性水腫：女性、體位藥物性水腫：激素局部性水腫病因靜脈受阻見于血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腫、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等心源性水腫的特點(diǎn)特點(diǎn)：身體下垂部位 站立位：腳踝部 臥位：腰骶部嚴(yán)重時(shí)伴有胸水腹水和心包積液腎源性水腫特點(diǎn)：眼瞼、顏面部開始肝源性水腫特點(diǎn)：腹水營養(yǎng)不良性特點(diǎn)：組織疏松下垂部位全身粘液性水腫特點(diǎn)：非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢脛前為明顯心源性水腫與腎源性水腫鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開始部位足部眼瞼發(fā)展快慢慢快水腫性質(zhì)堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小軟，移動(dòng)性大伴隨病癥心大、心臟雜音、肝大高血壓、蛋白尿等護(hù)理診斷體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力潛在并發(fā)癥最突出第八節(jié)脫水（dehy

34、dration） 第四章常見癥狀評估自學(xué)第九節(jié)心悸(palpitation) 第四章常見癥狀評估自學(xué)第十節(jié)皮膚與黏膜出血 第四章常見癥狀評估自學(xué)第十一節(jié)黃疸 (jaundice) 第四章常見癥狀評估概念 黃疸是由于血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜、鞏膜黃染膽紅素在17.1 mol/L -34.2 mol/L為陰性黃疸總膽紅素超過34.2mol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸三種黃疸臨床表現(xiàn)特征溶血性黃疸 淺檸檬色，無皮膚瘙癢，醬油樣或茶樣尿；伴脾大肝細(xì)胞性黃疸深金黃色，輕度皮膚瘙癢，伴有肝病癥狀膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸） 黃疸嚴(yán)重，暗黃色，皮膚瘙癢，白陶土樣便注意：黃疸伴皮膚瘙癢，提示黃疸程度較重，瘙癢減輕

35、，病情好轉(zhuǎn)相關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)自我形象紊亂焦慮最突出第十二節(jié) 惡心與嘔吐 (nausea and vomiting)第四章常見癥狀評估定義惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗等。嘔吐：是胃或小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象 分類與病因反射性嘔吐消化系統(tǒng)疾病：胃、腸、肝、膽、胰、腹膜其他系統(tǒng)疾病：眼、泌尿、心中樞性嘔吐 顱內(nèi)壓增高：感染、腦血管病、腦外傷、腫瘤 藥物或化學(xué)毒物：抗腫瘤藥、洋地黃、有機(jī)磷 其他：妊娠、尿毒癥等前庭功能障礙性嘔吐神經(jīng)官能癥性嘔吐四類疾病嘔吐特點(diǎn)幽門梗阻所致嘔吐：于餐后6-12小時(shí)發(fā)生、量多

36、、含宿食、嘔后感輕松中樞性嘔吐的特點(diǎn)：無惡心先兆、噴射性、頑固性、嘔后不感輕松、伴劇烈頭痛前庭功能紊亂所致嘔吐：有惡心先兆、眩暈、眼球震顫、閉目平臥后嘔吐可緩解神經(jīng)官能癥性嘔吐：與精神或情緒因素有關(guān)、常無惡心先兆、食后即刻發(fā)生、量不多、嘔后可再進(jìn)食相關(guān)護(hù)理診斷舒適的改變體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)有誤吸的危險(xiǎn)作業(yè)咯血病因咯血與嘔血的鑒別中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的區(qū)別心源性水腫與腎源性水腫鑒別三種黃疸臨床表現(xiàn)特征四類疾病嘔吐特點(diǎn)第十三節(jié) 嘔血與黑便 (hematemesis and melena)第四章常見癥狀評估定義 嘔血與黑便都是上消化道出血的癥狀上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化器官，包

37、括食管、胃、十二指腸、肝、膽道和胰管以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變部位的出血嘔血：血液經(jīng)胃從口腔嘔出黑便：上消化道的血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化鐵，形成黑便。黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便區(qū)別上消化道出血下消化道出血病因食管疾病胃及十二指腸疾病肝、膽和胰腺疾病血液及造血系統(tǒng)疾病其他全身疾病嘔血與黑便主要的四大病因消化性潰瘍肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變（急性糜爛性胃炎為主）胃癌最常見臨床表現(xiàn)嘔血與黑便一般為：惡心嘔血黑糞 嘔血量大鮮紅色 嘔血量少棕紅色/咖啡渣樣棕褐色失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量10%-15%：頭暈、乏力、畏寒 出血量20%： 冷汗

38、、四肢濕冷、心悸、脈搏 增快等急性失血表現(xiàn) 出血量30%： 發(fā)生休克 血液學(xué)改變: 血紅蛋白、紅細(xì)胞降低氮質(zhì)血癥、發(fā)熱 失血性休克病人會(huì)引起急性腎衰護(hù)理評估要點(diǎn)（一）是否為上消化道出血 （1）口、鼻腔、咽喉部出血；咯血 （2）進(jìn)食大量動(dòng)物血、肝，服用鉍劑、鐵劑、炭粉或中藥出血量 隱血試驗(yàn)（+）: 出血量5ml以上 黑便：出血量60ml以上 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上護(hù)理評估要點(diǎn)（二）出血部位 幽門以上嘔血黑糞 幽門以下黑糞病因與誘因出血是否停止嘔血與黑便的心理反應(yīng)：焦慮、恐懼決定出血預(yù)后的主要因素出血量出血速度出血的顏色與性狀出血的部位相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變:最突出活動(dòng)無耐力有皮

39、膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮潛在并發(fā)癥：休克（失血性）第十四節(jié) 便血 (hematochezia)第四章常見癥狀評估定義消化道出血，血液由肛門排出稱為便血，便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色(柏油便)；少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便便血一般提示下消化道出血：屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門的出血，如腸癌、腸息肉，腸道炎癥性病變病因小腸疾病 Crohn病（克羅恩病）、Meckel憩室炎等結(jié)腸疾病 結(jié)腸癌直腸疾病 直腸癌肛門疾病 痔、肛裂全身性疾病臨床表現(xiàn)便血 上消化道出血柏油樣便阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便急性細(xì)菌性痢疾：粘液血便或膿血便急性出血性壞死性腸炎：洗肉

40、水樣便，腥臭味直腸或肛管疾病：鮮紅色不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出全身表現(xiàn) 短時(shí)間大量出血：急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭 長期慢性出血：貧血護(hù)理評估要點(diǎn)相關(guān)病史確定是否為便血食用動(dòng)物血、豬肝黑便，隱血假陽性口、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下后黑便服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥灰黑無光澤，隱血陰性 便血方式估計(jì)出血量對人體功能性健康型態(tài)的影響相關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力有體液不足的危險(xiǎn):最突出有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮第十五節(jié) 腹瀉 (diarrhea)第四章常見癥狀評估概念排便次數(shù)較平時(shí)增加，且糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、粘液膿血等異常成分分為急性與慢性，病程超過2月者

41、為慢性腹瀉正常排便次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量200克 腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加200克/日 發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉 霍亂滲透性腹瀉 口服甘露醇、硫酸鎂滲出性腹瀉 菌痢、腸炎、結(jié)腸癌動(dòng)力性腹瀉 甲亢吸收不良性腹瀉 胰腺炎病因胃部疾病腸道疾病胰腺疾病肝膽疾病全身性疾病臨床表現(xiàn)腹痛發(fā)熱急性腹瀉：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂慢性腹瀉：營養(yǎng)障礙相關(guān)護(hù)理診斷腹瀉體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)焦慮最突出

42、第十六節(jié) 便秘 (constipation)第四章常見癥狀評估定義指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)伴排便困難正常排便需要的條件有足夠引起正常腸蠕動(dòng)的腸內(nèi)容物，即足夠的食物量、食物中含有適量的纖維素和水分腸道肌肉張力及蠕動(dòng)功能正常有正常的排便反射參與排便的肌肉功能正常病因原發(fā)性便秘：（1）進(jìn)食量少或食物缺少纖維素（2）工作、精神因素（3）結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙（4）腹肌及盆肌張力不足：多次妊娠（5）結(jié)腸冗長繼發(fā)性便秘（1）腫瘤（2）直腸或肛門病變（3）甲狀腺功能低下（4）藥物影響臨床表現(xiàn)排便障礙的表現(xiàn)（1）次數(shù)少，量少，逐漸加重（2）排出困難，干硬，難以排出，或不干硬，難以排出局部和全身的表現(xiàn)：

43、腹痛、腹脹、肛裂、痔瘡、嘔吐、腹部包塊相關(guān)護(hù)理診斷便秘：最突出疼痛組織完整性受損或有組織完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏作業(yè)嘔血與黑便主要的四大病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)便血病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)何謂便秘？正常排便需具備的條件？復(fù)習(xí)提問霍亂病人屬于哪一類腹瀉A分泌性腹瀉 B滲透性腹瀉 C滲出性腹瀉D動(dòng)力學(xué)腹瀉E吸收不良性腹瀉復(fù)習(xí)提問便血、血色鮮紅，不與糞便混合僅粘附于糞便表面，提示A.上消化道出血 B.肛門或肛管疾病出血 C.小腸出血D.食管出血 E.十二指腸出血復(fù)習(xí)提問慢性腹瀉是指腹瀉病程超過A.1周 B.3周 C.1月 D.2月 E.3月復(fù)習(xí)提問隱血便提示每日上消化道出血量大于多少A5ml

44、 B60ml C250-300ml D400ml E1000ml復(fù)習(xí)提問嘔血與黑便最常見的疾病有 A胃癌 B消化性潰瘍 C糜爛性胃炎 D肝硬化致食管胃底靜脈曲張破裂 E白血病第十七節(jié) 排尿異常 第四章常見癥狀評估少尿、無尿、多尿正常成人24h尿量：1000-2000ml少尿：24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量小于17ml無尿： 24h尿量少于100ml，12h完全無尿多尿： 24h尿量大于2500ml少尿、無尿病因腎前性：休克、脫水腎性：腎功能衰竭腎后性：尿路梗阻相關(guān)護(hù)理診斷體液過多睡眠型態(tài)紊亂焦慮多尿相關(guān)護(hù)理診斷體液不足睡眠型態(tài)紊亂焦慮血尿尿液中出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞肉眼血尿：尿液中含血量較多（

45、1ml/1000ml尿）肉眼呈洗肉水色或血色。鏡下血尿：新鮮離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞3個(gè)血尿病因：腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、尿路感染臨床表現(xiàn)：鏡下血尿、淡紅色洗肉水樣、血色 尿液的鑒別 正常尿（淡黃色或深黃色） 血 尿 （洗肉水色）乳糜尿（乳白色） 膽紅素尿（深黃色或黃褐色） 血紅蛋白尿（濃紅茶色或醬油色）血紅蛋白尿濃茶色、醬油色隱血試驗(yàn)呈陽性常見：溶血、惡性瘧疾乳糜尿尿液里含有淋巴液乳白色常見：絲蟲病膽紅素尿深黃色或黃褐色常見：阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸相關(guān)護(hù)理診斷疼痛：排尿疼痛排尿異常：血尿 焦慮潛在并發(fā)癥最突出血尿護(hù)理評估要點(diǎn)相關(guān)病史及誘因血尿的類型：全程、初始、終末血尿持續(xù)還是間歇

46、 影響因素：食物、藥物、月經(jīng)血尿?qū)θ梭w功能性健康型態(tài)的影響尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛合稱膀胱刺激征病因：泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤等概念尿頻 單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多尿急 指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛 患者排尿時(shí)感覺恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿失禁、尿潴留自學(xué)相關(guān)護(hù)理診斷排尿異常：最突出睡眠型態(tài)紊亂第十八節(jié) 抽搐與驚厥（tic and convulsion） 第四章常見癥狀評估定義抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直驚厥：骨骼肌不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，常為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識(shí)喪失病因腦部疾病全身性疾病 神經(jīng)官能癥臨

47、床表現(xiàn)全身性抽搐： 全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作。局限性抽搐 以某一部分局部肌肉收縮為主，多見于口角、眼瞼、手足驚厥臨床表現(xiàn)(一) 全身性抽搐（癲癇大發(fā)作）病人突然意識(shí)模糊或喪失，全身肌肉強(qiáng)直繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，大小便失禁，發(fā)紺。發(fā)作持續(xù)1-2min，可反復(fù)發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時(shí)可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等。發(fā)作時(shí)易致跌傷、舌咬傷、窒息驚厥臨床表現(xiàn)(二)局限性抽搐低鈣血癥：見于未成熟兒、佝僂病、甲減與腎衰手足抽搐：腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，呈助產(chǎn)士手。踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。護(hù)理評估要點(diǎn)抽搐與驚厥相關(guān)

48、病史與誘因抽搐與驚厥發(fā)生的季節(jié)抽搐與驚厥的特點(diǎn)抽搐與驚厥的伴隨癥狀診療及護(hù)理經(jīng)過抽搐與驚厥對人體功能性健康型態(tài)的影響相關(guān)護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)個(gè)人/家庭應(yīng)對無效急性意識(shí)障礙完全性尿失禁排便失禁2007年思博護(hù)理學(xué)院第十九節(jié) 眩暈（vertigo）第四章常見癥狀評估護(hù)理評估要點(diǎn)判斷頭暈與眩暈眩暈發(fā)作的相關(guān)病史與誘因眩暈發(fā)作的特點(diǎn)診療及護(hù)理經(jīng)過對人體功能性健康型態(tài)的影響相關(guān)護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)個(gè)人/家庭應(yīng)對無效急性意識(shí)障礙完全性尿失禁排便失禁2007年思博護(hù)理學(xué)院第十九節(jié)眩暈（vertigo）第四章常見癥狀評估患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀

49、的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙眩暈常見病因耳源性眩暈頸椎病椎基底動(dòng)脈供血不足相關(guān)護(hù)理診斷感知改變有體液不足的危險(xiǎn)2007年思博護(hù)理學(xué)院第二十節(jié) 暈厥（syncope）第四章常見癥狀評估概念定義：一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)病因血管神經(jīng)性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常暈厥的分類血管神經(jīng)性暈厥體位性低血壓心源性暈厥腦源性暈厥代謝性暈厥排尿性暈厥咳嗽性暈厥相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙有受傷的危險(xiǎn)第二十一節(jié) 意識(shí)障礙(disturbance of consciousness)第四章常見癥狀評估定義人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷特里頭部被

50、踢致昏迷 多疑丈夫打斷妻子雙腿 昏迷12小時(shí)后被救起 男子遭遇車禍昏迷19年后醒來 廣州一女子遭搶奪受傷昏迷 生還幾率微小 病因感染性因素顱內(nèi)感染全身嚴(yán)重感染非感染性因素顱腦疾病 腦血管病、腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙心血管疾病中毒 安眠藥等物理性及缺氧性損害水、電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（somnolence）：是程度最輕的意識(shí)障礙，患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡，是一種病理性倦睡。意識(shí)模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意識(shí)障礙。患者能保持簡單的精神活動(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙。譫妄（delirium）：一

51、種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、言語雜亂等。昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不容易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（壓迫眶上神經(jīng)、晃動(dòng)身體等）可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問。臨床表現(xiàn)（二）昏迷（coma）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。中昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失

52、，全身肌肉松弛，對外界任何刺激完全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。由淺入深： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷（淺、中、深）淺、深昏迷區(qū)別： 淺昏迷對疼痛有反應(yīng) 深昏迷對疼痛無反應(yīng)臨床表現(xiàn)護(hù)理評估要點(diǎn)意識(shí)障礙程度 Glasgow昏迷評分表：睜眼反應(yīng) 最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 最佳語言反應(yīng) 總分：315分 低于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時(shí)睜眼2語言刺激時(shí)睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對任何疼痛無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1痛刺激時(shí)有伸展反應(yīng)2痛刺激時(shí)有屈曲反應(yīng)3痛刺激時(shí)有逃避反應(yīng)4痛刺激時(shí)能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)

53、行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙清理呼吸道無效有誤吸的危險(xiǎn)口腔粘膜改變完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)第二十二節(jié) 失眠(Insomnia) 第四章常見癥狀評估自學(xué)作業(yè)名詞解釋：少尿、無尿、多尿、膀胱刺激征、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷、暈厥血尿病因、臨床表現(xiàn)驚厥臨床表現(xiàn)眩暈常見病因意識(shí)障礙由淺入深的順序淺、深昏迷區(qū)別 身體評估是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助檢查器具來評估患者健康狀況的重要方法之一。護(hù)理體檢的基本方法有五種：視診，觸診，叩診，聽診和嗅診。第五章身

54、體評估視診視診是評估者用視覺來觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法，視診方法簡單，適用范圍廣，往往能提供重要的評估資料。第一節(jié) 身體評估的基本方法觸診觸診方法因不同目的所需施加的壓力輕重不一，可將觸診分為淺部觸診和深部觸診。第一節(jié) 身體評估的基本方法叩診叩診是評估者通過手指叩擊或手掌拍擊被評估部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽到的音響特點(diǎn)來判斷被評估臟器有無異常的方法。第一節(jié) 身體評估的基本方法第一節(jié) 身體評估的基本方法間接叩診法直接叩診法 叩診音聽診聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體各部的聲音或借助聽診器來判斷其正常與否的檢查方法。第一節(jié) 身體評估的基本方法 間接聽診方法一般檢查是以視

55、診為主，配合觸診，總體評價(jià)病人的全身狀況。檢查內(nèi)容包括全身狀態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)。全身狀態(tài)是指性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)。第二節(jié)一般評估第二節(jié)一般評估一、全身狀態(tài)（一）性別（二）年齡（三）生命體征（四）發(fā)育與體型（五）營養(yǎng)狀態(tài)（六）意識(shí)狀態(tài)（七）面容與表情（八）體位（九）步態(tài)第二節(jié)一般評估甲亢面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容 黏液性水腫面容第二節(jié)一般評估二、皮膚（一）顏色（二）濕度（三）溫度 （四）彈性（五）水腫 （六）皮膚損害第二節(jié)一般評估淋巴結(jié)以組群分布，一個(gè)組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液，局部炎癥或腫瘤可引起相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)分

56、布于全身，一般檢查只能發(fā)現(xiàn)身體各部淺表淋巴結(jié)的變化。評估方法：正常淺表淋巴結(jié)體積較小,直徑多在0.20.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，常不能觸及。淋巴結(jié)腫大主要見于炎癥、結(jié)核和腫瘤。第三節(jié)頭、頸部評估一、頭部（一）頭發(fā)和頭皮（二）頭顱（三）頭部器官尖顱方顱第三節(jié)頭、頸部評估二、頸部（一）頸部外形（二）頸部姿勢與運(yùn)動(dòng)（三）頸部血管（四）甲狀腺（五）氣管（六）頸部腫塊第四節(jié)胸部評估一、胸部體表標(biāo)志（一）主要的骨骼標(biāo)志（二）體表標(biāo)志線 （三）胸部分區(qū)第四節(jié)胸部評估第四節(jié)胸部評估（一）胸壁 （二）胸廓 （三）乳房 二、胸壁、胸廓與乳房第四節(jié)胸部評估桶狀胸雞胸第四節(jié)胸部評估1.

57、呼吸運(yùn)動(dòng)（1）呼吸類型：正常男性和兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。（2）呼吸困難：呼吸困難三種類型見第三章臨床常見癥狀評估。2. 呼吸頻率、深度及節(jié)律（1）頻率改變：正常成人呼吸頻率為1620次/分。（2）深度改變呼，吸深而大稱為庫斯莫（Kussmad）呼吸（3）節(jié)律改變潮式呼吸間停呼吸（一）視診三、肺臟和胸膜評估 第四節(jié)胸部評估（二）觸診前胸廓擴(kuò)張度的檢查圖后胸廓擴(kuò)張度的檢查觸覺語顫檢查第四節(jié)胸部評估（三）叩診正常胸部叩診音第四節(jié)胸部評估（四）聽診三種正常呼吸音的分布第四節(jié)胸部評估 四、心臟和血管評估（一）視診1. 心前區(qū)隆起2. 心前區(qū)凹陷3. 心尖搏動(dòng)：一般位于第五肋間左鎖骨中線

58、內(nèi)側(cè)0.51cm處，搏動(dòng)的直徑約2.02.5cm。 第四節(jié)胸部評估（二）觸診心臟的觸診方法第四節(jié)胸部評估（三）心臟叩診心界叩診方法（仰臥位）心界叩診方法（座位）第四節(jié)胸部評估（三）心臟叩診靴形心 梨形心 第四節(jié)胸部評估（四）心臟聽診心臟瓣膜聽診區(qū)部位第四節(jié)胸部評估（五）血管檢查（1）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及其他脈壓增大的疾病。（2）交替脈：脈搏節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，為左心衰竭的常見體征。常見于高血壓性心臟病、心肌梗死。（3）奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。（4）重搏脈：降支上又重新出現(xiàn)一個(gè)增高的脈波，因血管阻力降低，常見于傷寒、長期發(fā)

59、熱、梗阻性肥厚型心肌病等。（5）遲脈：升支上升緩慢、波頂平寛，降支亦緩慢，主要見于脈壓差減小，如主動(dòng)脈瓣狹窄。第五節(jié)腹部評估腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部評估應(yīng)用視診、觸診、叩診及聽診，尤以觸診最為重要。第五節(jié)腹部評估一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū) （一）腹部體表標(biāo)志及意義第五節(jié)腹部評估（二）腹部分區(qū)及所含的臟器腹部九區(qū)法圖腹部四區(qū)法圖第五節(jié)腹部評估二、視診 蛙腹圖舟狀腹第五節(jié)腹部評估二、視診 門脈高壓時(shí)下腔靜脈阻塞時(shí) 上腔靜脈阻塞第五節(jié)腹部評估三、觸

60、診 觸診內(nèi)容 主要檢查腹壁緊張度、壓痛和反跳痛，肝、脾、膽囊、腎臟、膀胱、腹部包塊觸診，有無液波感。腹部壓痛的檢查方法第五節(jié)腹部評估三、觸診 脾臟觸診：觸診內(nèi)容包括大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、摩擦感及切跡等。脾臟雙手觸診法 第五節(jié)腹部評估四、叩診移動(dòng)性濁音檢查法（側(cè)臥位） 移動(dòng)性濁音檢查法（平臥位）第六節(jié) 肛門、直腸和男性生殖器評估一、肛門與直腸肘膝位蹲位常用體位第六節(jié) 肛門、直腸和男性生殖器評估一、肛門與直腸常見病變的評估肛裂痔肛門閉鎖與狹窄肛門外傷與感染肛門直腸瘺直腸病變急性闌尾炎第六節(jié) 肛門、直腸和男性生殖器評估二、男性生殖器 第七節(jié)脊柱、四肢與關(guān)節(jié)評估脊柱由7個(gè)頸椎、12個(gè)胸椎、5個(gè)