1、觀察、評估病情，根據自理能力安排患者生活01觀察病情02評估判斷03生活自理能力主要內容一、依據： 臨床護理技術規范第二版第二章護理評估P3-94嚴密觀察病情。病情觀察圍繞11項評估，掌握觀察病情時機及方法，病情觀察和監護要及時、量化和動態，責任護士管理一組病人時，要熟悉病情和觀察重點，通過跟醫生查房，了解診療計劃變化，及時調整觀察重點。 觀察病情觀察病情臨床護理服務全過程14項 ：第三條：嚴密觀察病情，動態監護患者1.責任護士應根據專科專病特點和個體化需要，明確每個病例的病情觀察要點。2.主動詢問患者感覺（受），細致觀察患者臉色、情緒、飲食、排泄等基本生理。3.閱讀收集患者病歷資料。4.發現

2、病情變化要及時判斷好轉還是加重。病情觀察二、意義 及時發現病情變化 預見病情變化 為治療護理提供科學依據 為搶救贏得時間三、11項觀察評估重點1.生命體征及其循環2.呼吸 3.神經4.感覺功能5. 電解質、酸堿、體液平衡6.進食 7.排泄8.營養狀態9.皮膚黏膜10.患者精神11.認知、心理狀態和生活自理能力等觀察病情觀察病情四、時機時機：利用一切與病人接觸時間：交接班、巡視病人、跟醫生查房、執行治療、輸液、接補液、發藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護理等觀察病情六、標準1、全面 5、動態2、真實3、及時4、量化及時：在越短的時間內觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高。多個病人時判

3、斷輕重緩急，優先處理 量化：如體溫36.3、呼吸16次/分，不要描述為發熱、呼吸平順等，難以量化用評估表，如疼痛評分3分等。動態：注重發展趨勢，如出血量、尿量、活動能力、瞳孔變化等觀察病情觀察病情七、責任護士管理一組病人時，要熟悉每個病人病情和觀察要點。本組病人有哪些病種，特殊的病人，病重，新入，老年病人。手術，高風險患者，如跌倒、特殊治療的患者。保留特殊管道的患者。通過醫護查房，及時了解病情及診療計劃動態變化，及時發現和調整觀察評估判斷的流程對照推測判斷報告計劃驗證1、病史、癥狀、體征、與危急值。2、與過去的相比病人病情與病情變化的原因尋找證據證明或排除各種推測判斷和證據根據醫囑評估觀察病情

4、變化觀察與評估對護士的要求1.廣博的醫學知識；2. 嚴謹的工作作風；3. 高度的責任心；4. 訓練有素、敏銳的觀察能力；5. 五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄 生活自理能力ADL即日常生活活動能力（activities of daily living ）定義：是指人們在每日生活中，為了照顧自己的衣、食、住、行，保持個人衛生整潔和進行獨立的社區活動所必須的一系列的基本活動是人們為了維持生存及適應生存環境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的活動范圍：運動、自理、交流、家務活動等 生活自理能力日常生活能力對每個人來說都是至關重要的,生活能力的喪失是老年人、殘疾人最主要的健康問題

5、, 慢性病傷、關節障礙、神經損傷是日常生活功能狀況最主要的影響因素日常生活能力及自理能力對普通人來說不難,但對于自理能力缺陷的人來說難度卻很大作為醫護人員應該有科學嚴謹的態度,幫助他們建立日常生活能力 維護他們的尊嚴評估目的了解患者的自理能力1了解患者的生活能力2為制定護理措施提供依據3評估前準備評估前準備患者應處于自然活動狀態中環境應安靜、舒適用物評估者你好:我是你的責任護士. ADL評分分類 1 基本的或軀體的日常生活活動能力 (BADL or PADL) 是指每日生活中與穿衣、進食、洗漱等自理活動和坐、 站、行等身體活動有關的基本活動 2 工具性日常生活活動能力 (IADL) 是指人們在

6、社區中所需關鍵性的較高級的技能， 如家務、做飯、 購物、駕車等必 須借助或大或小的工具進行ADL評分方法 PADL評定方法包括：Barthel 指數、 Katz指數、PULSES 、 修訂的 Kenny自理評定等IADL評定包括：功能活動問卷（the functional activities questionary ,FAQ）、快速殘疾評定量表（rapid disability rating scale,RDRS）ADL評分的意義ADL分值越低，護理級別越高ADL不但表明病人的自理能力而且在一定程度上也能反映病情的輕重Barthel評分表自理能力分級 各項得分相加 分為四個等級自理能力分級

7、案例分享基本資料：38床，黃祖坤，患者男，85歲，因”反復進食后嗆咳5月，發熱咳嗽2月”于2016年4月18日，17：00 輪椅入科。查體：T：38C，P:125次/分，BP：120/96mmHg,隨機血糖:5.3mmol/L,PO2:47mmHg，神志清，消瘦，四肢肌力級，肌張力減弱，有帶入胃管。ADL評分45分，waterlow評分28分。輔助檢查：CT檢查示：慢支，肺氣腫和雙側肺炎。胃鏡檢查示：食管潰瘍、慢性胃炎。痰培養：鮑曼不動桿菌復合菌。血常規示：WCH:11*7 9/L,N:86%。診斷：1.吸入性肺炎。2.COPD急性發作 。3. 型呼衰。4.腦梗塞后遺癥。5.雙肺肺氣腫。6.食

8、管潰瘍。7.慢性胃炎。8.電解質紊亂。9.低蛋白血癥。診療計劃：告病重，記24小時尿量，吸氧，予羅氏芬及甲硝唑抗炎，止咳化痰，營養心肌，改善循環，營養支持等對癥治療。觀察要點1.生命體征及其循環T: 38C2.呼吸 ：氣促、胸悶、咳痰，咳黃色膿痰。雙下肺可聞及少量濕啰音。胸部CT ：慢支，肺氣腫和雙側肺炎 。 PO2:47mmHg ，痰培養：鮑曼不動桿菌復合菌 3.神經：有腦梗塞病史，四肢肌力級4.感覺功能5. 電解質、酸堿、體液平衡：低鈉低氯6.進食：帶入胃管，流質飲食 7.排泄：便秘8.營養狀態：消瘦，胃鏡檢查示：食管潰瘍、慢性胃炎。 9.皮膚黏膜10.患者精神：精神疲倦11.認知、心理狀態和生活自理能力等：ADL評分45分，waterlow評分28分觀察要點 低效型呼吸形態通氣不足電解質紊亂營養不良有壓瘡的危險有窒息的危險有便秘的危險有管道