1、學習關注強調聚焦醫院評審要點解讀中國醫院協會評價評估部 王吉善聯系方式:電子信箱:wangjishan手機習把握醫院評審暫行辦法中的要求第二條 醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。第五條 各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。省級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。第十七條醫院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生

2、行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫院評審申請書；（二）醫院自評報告；（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；（五）省級衛生行政部門規定提交的其他材料。醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。第二十一條 新建醫院在取得醫療機構執業許可證，執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。第二十四條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜

3、合評審。第二十五條 書面評價的內容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十六條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第二十七條 現場評價的主要內容包括：（一）醫院基本標準符

4、合情況；（二）醫院評審標準符合情況；（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。第二十八條 社會評價的主要內容和項目包括：（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。第三十六條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。第三十七條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。第三十八條 醫院整改期滿后未在規定時間內

5、提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。第四十二條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審：（一）因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛生行政部門規定的其他情形。關 注政策規范的落實第一章 堅持醫院公益性一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求二、科學規范的醫院內部管理機制三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務-核心標準1

6、四、應急管理-核心標準1五、臨床醫學教育六、科研及其成果1.2.5按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。1.3.3（三）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。1.3.7 （七）根據統計法及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者的身份-核心標準1二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，

7、防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤-核心標準1四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生九、妥善處理醫療安全（不良）事件-核心標準1十、患者參與醫療安全醫院管理評價指南2008版第四章 醫療質量安全管理與持續改進 十四、藥事和藥物使用管理與持續改進 十五、臨床檢驗管理與持續改進 十六、病理管理與持續改進 十七、醫學影像管理與持續改進 十八、輸血管理與持續改進 十九、醫院感染管理與持續改進 二十、介入診療管理與持續改進 二十一、血液凈化管理與持續改進 二十二、臨床營養管理與持續改進 二十三、

8、醫用氧艙管理與持續改進 二十四、放射治療管理與持續改進 二十五、其他特殊診療管理與持續改進 二十六、病歷（案）管理與持續改進4.3.2（二）醫療技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規定報批。4.5.8 （八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規范的新生兒病室。4.8.1（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。4.8. 3（三）有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到重癥醫學科醫護人員基本

9、技能要求，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。4.8.4（四）設備、藥品配置達到重癥醫學科基本設備的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。4.9.1 （一）執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范。承擔本單位和責任區域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫院感染管理委員會，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。.。第六章 醫院管理一、依法執業二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制三

10、、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫德醫風管理八、后勤保障管理九、醫學裝備管理十、院務公開管理十一、醫院社會評價6.1.1 （一）依法取得醫療機構執業許可證，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。6.4.5（五）貫徹與執行勞動法等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。六、財務與價格管理（一）執行會計法、預算法、審計法、醫院會計制度和醫院財務制度等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，

11、財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。24 醫院管理年活動各項要求20052009年醫院管理年活動方案醫院管理評價指南2008版醫療質量萬里行、大型醫院巡查方案2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案 各種制度規范醫院消毒技術規范病歷書寫基本規范；手術安全核對制度；臨床輸血技術規范；抗菌藥物臨床應用指導原則；醫療質量安全事件報告暫行規定； 各種辦法標準處方管理辦法；醫療機構抗菌藥物管理辦法；醫院感染管理辦法醫療技術臨床應用管理辦法醫療機構臨床實驗室管理辦法大型醫用設備配置許可證;臨床核醫學衛生防護標準三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（20

12、11年版） 國務院各種法律法規國家基本藥物臨床應用指南；中華人民共和國鮮血法；國家突發公共衛生事件應急預案中華人民共和國侵權責任法關于公立醫院改革試點的指導意見新醫院評審標準含蓋的各種法律政策規范共60余部北京市衛生局醫院評審的入門門坎優質護理；預約掛號；臨床路徑；抗 生 素。在標準的設計思路上是一致的，就是按照基本標準；核心標準；與優質標準，程螺旋式遞進關系。采納PDCA循環的管理思想，堅持質量的持續改進。在使用標準與評價方法上 采用審核自查報告；現場追蹤檢查；數據分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結合的方法。醫院評審的結果 應用PDCA的循環方式表達促進醫院持續改進的進程追蹤者方法學T

13、racer MethodologyPatient Tracer Follows the patient病人追蹤者跟隨病人System Tracer Follows the system系統追蹤者跟隨系統個案追蹤 是選擇標準中所列的跨學科診療（高危、惡性腫瘤）病例/或是與系統追蹤涉及醫院感染控制、用藥管理的作為追蹤評價個案,按照標準要求檢查重點是1.運用獲得的相關信息，追蹤病人在接受診療服務的過程2.評價診療服務過程中可涉及科室/或部門之間相互關系與履行職責的情況3.各相關環節的保持服務連續的表現，重點各科室/或部門之間相互合作與協調的情況4.發現各相關環節中潛在的問題藥物治療12345急危重癥

14、12345醫院感染12345整體護理12345臨檢病理12345質量指標12345質量管理12345個案追蹤評價路徑 涉及標準要素追蹤模式的設計個案的追蹤 目的：醫院整個診療服務運行連貫狀態，對象：如心肌梗死/or腦卒中臨床診療服務的團隊，重點：病情評估、知情同意、資格授權、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學、數據管理路徑：急診、導管室、手術、麻醉科、CCU、ICU、心內外 /或神經內外科、醫院相關支持科室等標準：通過對病人的追蹤，涉及至少八個方面的標準細則來了解與評價涉及由醫院所制定的規章、制度、流程、質量與安全標準，有哪些？由誰來執行？執行的依從性？由誰來監管？如何評價效果？例如系統追

15、蹤 是選擇在醫院運行中高風險的流程與功能項日，圍繞一個共同的標準 對所涉及的標準條款與數據進行追蹤檢查與評價。 系統追蹤基礎是醫院感染控制、用藥管理、數據采集與使用。 按照標準要求檢查重點是 貫穿全院的流程中各相關環節的表現，重點是各相關環節之間的整合與協調 各學科和各科室/或部門之間的溝通與協調 發現各環節中潛在的問題藥物治療12345醫院感染12345急危重癥12345整體護理12345臨檢病理12345質量指標12345質量管理12345系統追蹤評價路徑 標準規定要素例如追蹤模式的設計系統的追蹤 目的：醫院藥物治療與藥事管理運行連貫狀態，對象：如，藥物治療與藥事管理服務的團隊，重點：品種

16、、采購、貯存、供應、調劑、發放、臨床使用、安全管理、臨床藥學、數據管理路徑：藥學各部門室、臨床科室、藥品使用整個過程涉及部門標準：藥物治療與藥事管理為主線，并涉及至少其它六個方面的標準細則如，涉及高風險的藥物管理系統是如何運行？由誰來執行？執行的依從性？由誰來監管？如何評價效果？如，涉及患者安全目標1 2 5 9 10條是如何運行？由誰來執行？執行的依從性？由誰來監管？如何評價效果？例如臨床過程/核心質量追蹤1.網上直報特定病種質控信息分析2.原則上按規定ICD-10或ICD-9-CM-3隨機（按月）抽取評審前一年病厲，每個病種30份住院病歷（必含死亡病例2份）3.按照標準第七章第三節所列特定

17、病種質量指標，按規定的追蹤路徑與評價表格對被抽某個病例的臨床過程/核心質量指標進行執行力評價，重點是所標出的“問責指標”的執行力。藥物治療12345急危重癥12345醫院感染12345整體護理12345臨檢病理12345質量指標12345質量管理12345 系統追蹤 + 個案追蹤評價 規定要素+涉及要素例如臨床路徑陳竺部長： 制定規范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定臨床路徑規范框架的條件和時機已經成熟。 曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫改的核心問題，切中要害，事關成敗，事關大局。”“臨床路徑管理是醫院管理的新浪潮。”醫生甲醫生乙醫生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫院質控組織傳統診

18、治和臨床路徑的差異傳統診治和臨床路徑的差異醫生甲醫生乙醫生丙病人臨床路徑方案醫院質控組織住院日2出院日術前（術日）術術2624診斷性檢查處置治療藥物營養活動出院計劃時間軸內容軸Cp是預先制訂的起點與終點的流程；以表格形式把醫囑、檢查、護理等主要醫療過程進行規范，同時在路經上執行簽字負責；一份病案以醫療全過程進行記錄 ；衛生部醫管司單病種質量管理涉及各個章節、追蹤到各部門衛生部醫管司第七章 日常統計學評價第一節 醫院運行基本監測指標第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標第三節 單病種質量指標第四節 重癥醫學（）質量監測指標第五節 合理用藥監測指標第六節 醫院感染控制質量監測指標衛生部醫管司第三節

19、 單病種質量指標（247頁） （一）急性心肌梗死（10 210-213，214，219） （二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴50）（三）社區獲得性肺炎-住院、成人（10 13- 15，181）（四）腦梗死（10 63）（五）髖關節置換術（9-3 8151-52）、 膝關節置換術（9-3 8154）（六）冠狀動脈旁路移植術（9-3 361）（七）圍術期預防感染（）（八）社區獲得性肺炎-住院、兒童（10 13-15，18）衛生部醫管司第一章 堅持醫院公益性二、醫院內部管理機制科學規范1231將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目

20、。(18頁）【】2根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。【】【】中均有要求。第二章 醫院服務三、急診綠色通道管理（31-32頁）2322 建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（）衛生部醫管司第三章 患者安全三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術 式發生錯誤3331 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（）五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度衛生部醫管司第四章 醫療質量安全管理與持續改進四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進(59頁）五、住院診療管理與持續改進

21、4521 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。【】1重點病種質量控制有效。4527 開展單病種過程質量管理。 【】有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。六、手術治療管理與持續改進4682醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（）（72頁）衛生部醫管司八、急診管理與持續改進4842 對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。【】要求。4862 醫院對急診有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，

22、有能夠顯示持續改進效果的記錄。 【】要求。第七章 日常統計學評價第三節 單病種質量指標（247頁）衛生部醫管司第四章 醫療質量安全管理與持續改進四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進(59頁） 441醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。 442根據本院醫療資源情況，以常見病、多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫學原則，制定本院執行文件，實施教育培訓。 443在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。 444建立臨床路徑

23、統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。 445醫院定期對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 446.制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。2022/8/28質量與安全管理會54急性心肌梗死之評價流程AMlSTEMl103090600ECGAsp溶栓轉院PCI急診CCU指癥：1A、1B指癥：1A、1B有PCI指癥無資質有資質阻滯劑 再灌注成功 一級醫院二級醫院三級醫院舉例健康指導與教育聚

24、焦48項核心指標達標基于數據注重結果聚焦核心條款的落實衛生部將印發三級綜合醫院評審實施細則 “核心條款”共48條 ，用“”表達；C級指標100%達標衛生部醫管司細則條款設置標準共設置7章73節378條標準與監測指標 第1-6章共67節342條636款標準，其中設立“核心條目”共48條 ，用“”表達；第7章共6節36條監測指標，共29條。衛生部醫管司細則標準類別一、基本標準項目 適用于所有三級綜合醫院二、核心標準項目 為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準

25、項目 主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。 衛生部醫管司結果表達-優秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。衛生部醫管司章節條款核心條款（）第一章 堅持醫院公益性631334第二章 醫院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章 護理管理與質量持續改進530532第六章 醫院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節的條款分布標準條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的

26、要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%1311將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（重點）【】1支援下級醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。3針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業中選擇23 個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4參與支援下級醫

27、院服務納入各級人員晉升考評內容。【】符合“”，并主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。【】符合“”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫院整體達到二級甲等醫院水平。原來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。1341建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（重點）【】1有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。3醫院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規范患者轉接及工作記錄。【】符合“”，并1有多部門、多

28、科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。【】符合“”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續改進急診搶救工作。1421 建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（重點）【】1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3主管職

29、能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【】符合“”，并1有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2有信息報告和信息發布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【】符合“”，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。2有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履

30、行信息發布。2321加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（重點）【】1有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【】符合“”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【】符合“”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診

31、科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。【】1有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內網絡醫療安全（不

32、良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20 件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。3911有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（重點） 【C】1有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。【】符合“”，并1主管部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。2相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【】符合“”，并有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。4351實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（重點）【C】1有診療技術資格許可授權考評組

33、織。2有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。4有復評和取消、降低操作權利的相關規定。【】符合“”，并主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料。【】符合“”，并醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。4352建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（重點）【C】1醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。（3）手術后

34、感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【】符合“”，并根據數據分析，采取有針對性的改進措施。【】符合“”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4682醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（重點）【C】1有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4對臨床手術科室

35、醫師與護理人員培訓。【】符合“”，并主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。【】符合“”，并有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。4683有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（重點） 【】1手術臺與麻醉后復蘇室床位比31。2麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。3復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。【】符合“”，并1對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。2對設施設備進行定期維護。【】符合“”，并配置符合規定要求，管理措施到位。47

36、51麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（重點）【】1有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。2患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。3轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 評分），評價結果記錄在病歷中。4有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。5準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。【】符合“”，并患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。4752有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（重點）【】1醫院有急診搶救和會診的相關制度。2有明確的會診時限規定。3相關科室與人員均能知曉與遵循。【

37、】符合“”，并主管部門履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。【】符合“”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。4843有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（重點）【】1重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本設備要求。2信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。【】符合“”，并1重癥醫學科每床使用面積不少于15 平方米，床間距大于1 米，最少配備一個單間。2有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。3信息系統有支持醫療

38、質量管理和醫院感染監控的功能。【】符合“”，并重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。49111重癥醫學科布局、設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（重點）【】1重癥醫學床位占醫院總床位的2%5%。2醫師人數與床位數之比081，護理人員人數與床位數之比達到2531。3保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l 張空床以備應急使用。4醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。【】符合“”，并1重癥醫學床位占醫院總床位的大于5%且小于8%。2床位使用率控制在85%。3科主任具有副高級專業技術職務任職資格。4護士長

39、具有中級以上專業技術職務任職資格。【】符合“”，并1重癥醫學床位占醫院總床位的比例達到8%。2床位使用率控制在75%。3科主任具有主任醫師資格。49112重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（重點）【】1有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關規定。5有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。6有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。4921有重癥醫學科工作

40、制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （重點）【】符合“”，并1科室內有定期質量評價。2主管部門履行監管職責。【】符合“”，并1轉入轉出患者與標準的符合90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達到100%。【】1藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。4對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。41551抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（重點）【】符合“”，并1有醫院抗

41、菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告。2參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。【】符合“”，并1根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率20%（2）住院患者抗菌藥物使用率60%2有干預前后分析報告，體現改進效果。【】1有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用

42、技術支持。3有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次。41552根據指導原則結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（重點）【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監控和干預，臨床應用基本合理。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。3藥學部會同醫務處、質量管理和醫院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監管。每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發現問題，及時整改。【】符合“”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。【】1有血液

43、貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。41941有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（重點）【】符合

44、“”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【】符合“”，并主管部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。基于數據注重結果DRG概念形成Concept of Case Mix Complexity（復合疾病） Severity of illness（疾病的嚴重程度）Prognosis（預后）Treatment Difficulty（治療的難度）Need for intervention（需要干預）Resource Intensity （財力強度） DRGs分類基礎: Principal Diagnosis (why the patient

45、was admitted)主要診斷及依據Complications and Comorbidities (CCs other secondary diagnoses)并發癥與合并癥及次要診斷 Surgical Procedures外科程序Age年齡Gender性別Discharge Disposition (routine, transferred, or expired )出院的處置；常規處置；轉院；期滿滯留 Medicare DRGs 發展(1)1960+ 美國耶魯大學Robert Fetter及John Thompsom 研發1970+ New Jersey試用為住院費用支付的依據197

46、7 Health Care Financing Administration 成立 (2001 改名為Centers for Medicare & Medicaid Services CMS)Medicare DRGs發展(2)第一版DRGs以ICDA-8為分類基礎23個MDC, 383 DRGs缺點:資料不夠有代表性、 無法復制、 缺乏臨床一致性、 資源消耗不具同質性、 疾病嚴重度不敏感、 其他組群太多等。Medicare DRGs發展(3)1983 第二版DRGs以ICD-9-CM為分類基礎23 MDC, 470 DRGs 美國國會通過自1983年10月1日正式以DRGs作為Medicar

47、e住院醫療費用的給付依據1990 第八版DRGs - 25 MDC（MDC: Major Diagnostic Category）其他 DRGs 發展(4)Refined DRG (RDRG)1989耶魯大學將所有符合 合併癥、併發癥定義之次診斷標示出136種次診斷群，再將每一次診斷群組歸類到不同的合併癥、併發癥等級。外科系病人-非CC、中度CC、 主要CC、嚴重級CC內科系病人-非CC、中度CC或主要 CC、嚴重級CC其他 DRGs 發展(5)All Patient DRG (AP-DRG)1987 New York State Department of Health (NYDH)與3M

48、Health Information Systems (3M HIS)共同發展出適用於所有年齡層及範圍更廣泛的給付系統。此系統把CCs再分為合併癥/併發癥及主要合併癥/併發癥(Major CCs)，共發展出60個Major CCs其他 DRGs 發展(6)Severity DRG (SDRG)1993年HCFA參考AP-DRG主要合併癥/併發癥列表，將次診斷再分類 1. Non-CC非合併癥併發癥 2. Non-major CC非主要合併癥/併 發癥 3. Major CC主要合併癥併發癥共發展出652個DRG其他 DRGs 發展(7)All Patient Refined DRG (APR-

49、DRG)內容包括: 1. 基本的APR-DRG 2. 病情嚴重情形:輕微的、中度的、主要的及最嚴重的 3. 死亡率的風險度:輕微的、中度的、主要的及最嚴重的共發展出1530個APR-DRG 計算公式 某DRG平均費用某DRG權重= 所有個案平均費用相對權重(Relative Weight)解讀:數值越高反映該病例組合之資源耗用越高計算公式 所有個案RW總和某醫院CMI = 所有個案數病例組合指標(Case Mix Index)解讀: 數值越高反應該醫院收治個案病情複雜程度越高或所需耗用之醫療資源越多分類原則 臨床經驗與統計驗證相結合，臨床專家、統計學者及計算機工程專家共同參與。醫生評判DRGs

50、的分類原則計算機實現/統計分析不同專業、不同科室的臨床醫生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼 (ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼 (ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫學專家團隊在“分組器”自動實時實現病案首頁/統計學和IT團隊102DRG分類流程 MDC1神經系統之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統之疾病與疾患MDC5循環系統之疾病與疾患MDC6消化系統之疾病與疾患MDC7肝、膽系統及胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患MDC9皮膚、皮下組織、及乳房之疾病與疾患MDC10內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患MDC11腎及尿道之疾病與疾患MDC12男性生殖系統之疾病與疾患25 MDC (1)MDC: Major D