1、首診負責制 1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，應對病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉科和轉院等工作負責。 2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行必要的體格和輔助檢查，做出初步診斷和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的病人應及時搶救治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥及安全治療的同時，及時請本科上級醫師和專科醫師會診。 3、嚴格執行交班制度，對新收病人及重癥病人，首診醫師下班前，應與值班醫師進行病床邊交接，將病人的病情及診療注意事項交接清晰，并認真做好交接班記錄。 4、對急、重、危癥病人，首診醫師應負責采取積極措施及時實施搶救；若需檢查、住院，首診醫師應陪同或安排醫務人員

2、陪同檢查、護送；經院內會診因本院診療技術條件所限需轉院者，首診醫師應做好護送轉院的相關工作安排。 5、門、急診首診醫師在處理病人尤其是急、危、重癥病人時，有組織相關人員會診、決定收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 6、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。 7、首診科室應建立病人住院檔案，嚴格按照服務工作流程對病人進行診治，不得推諉病人；對急診搶救病人應爭分奪秒，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治或延遲救治。 8、首診科室診治過程中若發覺病人有其他科室專業疾病存在，應履行醫院會診制度，及時明確病人的診斷，并作出相應的處理，有轉科必要的由會診科室書面提

3、出意見。 9、首診科室通過檢查發覺病人非本科疾患時，在給予病人對癥處理的同時行必要的輔助檢查，及時邀請相關專業科室會診并作出書面意見，并告知病人及家屬目前病情及轉科要求，必須派醫務人員護送病人完成轉科工作。 10、對未辦理入院手續、急診科留觀病人需轉上級醫院的，由急診科大夫護送轉院；首診科室對新收入院病人，經科內或院內會診無診療處置條件須轉上級醫院的，由書面提出轉院意見的科室派大夫護送轉院；對涉及多學科、多專業的危重病人由首診科室報醫務科（中、夜、節假日報總值班）協調安排相關專業大夫護送轉院。 11、凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定，推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和當事科

4、室的責任。三級醫師查房制度醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師、住院醫師查房制度。1、住院醫師查房制度（1）住院醫師查房的要緊任務是緊密觀看病情變化，在診療打算原則下對病情作對癥處理，遇到疑難復雜問題及時報告上級醫師決定，住院醫師對所有病人每日至少查房二次。住院醫師查房應按時進行（上午、下午各一次），上午查房能夠在主治醫師的帶領下同時進行，下午要緊對重點病人查房。接到護士報告或病人反映，應隨時查房。（2）應重視病人的主訴，并作相應的檢診，不同意不檢查病人就處置。（3）查房發覺的病情變化情況，應在病程記錄中記載，并向上級醫師報告。（4）落實醫囑執行情況和檢查報告

5、單，分析檢驗結果，提出進一步檢查和治療意見。（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，如按時服藥、臥床休息、適宜運動、飲食要求等。（6）做好上級醫師查房前的預備，備好病歷、影像檢查膠片、檢驗報告和所需檢查器材，上級醫師查房時要報告病情，提出要解決的問題，及時做好查房記錄。2、主治醫師查房制度每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接到下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。（1）聽取住院醫師報告和護士的反映，傾聽病人的陳述。（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不行的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交科室病例討論。（3）檢查病歷并糾正其中

6、錯誤的記錄。（4）檢查醫囑執行情況及治療效果，決定病人出院、轉院等。3、主任（副主任）醫師查房制度每周查房至少2次。主任（副主任）醫師查房前，主治醫師應督促經管醫師作好有關預備，查房時經管醫師簡要報告病情后，作必要的補充。主任（副主任）醫師應認真聽取下級醫師的報告和需要解決的問題，可在病人面前質詢、答疑問題，可當場質詢或答疑，對下級醫師嚴格要求。主任（副主任）醫師查房內容包括：（1）審查新入院、危重病人的診斷、治療打算。（2）解決疑難病例診療問題。（3）決定重大手術及專門檢查治療。（4）進行必要的教學工作。（5）審查和決定會診，討論病例。疑難病例討論制度疑難病例：入院一周診斷不明確；住院期間實

7、驗室或其他輔助檢查有重要發覺，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。 重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。 1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。 2、討論前，主管的住院醫師或進修醫師負責收集病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合診療規范、國內外資料分析制定診治措施。 3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫務科，由醫務科依照具體情況組織全院進行討論。 4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫務科，醫務科負責通知

8、并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論通過由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分不記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診是發揮有關專業人員的集體智慧，更恰當地解決疑難病例的診療，提高醫療質量、保障醫療安全的重要環節。會診也是各科室之間或各醫院之間協作的重要形式。1、在病人診療過程中，以下情況應及時提出會診，以保障醫療質量和醫療安全。（1）住院病人住院時刻超過7天，經科內三級醫師查房后仍未能明確診斷或尚沒有相對明確的提示診斷線索者。（2）病人雖已確診，但經治療療效不佳或在治療上遇到困難者。（3）病人住院期間出現其他專業的病情變化或伴發其他

9、專業的疾病者。（4）病人病情復雜，同時伴有多系統癥狀或多器官功能損害者。（5）手術時出現需要其他專業的醫師配合者。（6）門診或急診就診的病人因病情需要其他專業的醫師協助診療者。（7）病人或家屬提出要求者。（8）因其他專門情況，病人所在科的科主任或醫務科認為需會診者。2、各級醫師應嚴格掌握各類會診的指征，不應濫用會診，以免阻礙其他正常的醫療工作。更不應流于形式。3、會診按照會診的性質分為科內會診、科間會診、門（急）診會診、手術會診、院內多科會診和院外會診，各類會診的組織必須嚴格按照相應的程序。（1）科內會診：由主管醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。（2）科間會診：由主管病人治療組的主治醫師提

10、出，主任（副主任）醫師同意，填寫會診申請單。如因本科診療設備的限制，在病人病情同意的情況下，可帶病人到相應專科檢查（如需攜帶病歷的，科室派醫務人員攜病歷一同前往）。（3）門（急）診會診：由首診醫師提出，大夫或護士電話通知被邀請科室的醫師到指定診室會診。首診醫師須寫好門（急）診病歷及初步診斷意見。（4）手術會診：是指在手術過程中需要請其他專業醫師協助處理的會診。由主刀醫師或其上級醫師提出，電話通知相應專業的醫師，應邀者得通知后應立即到場（如因事不能到場應講明緣故，并提出代替人）。（5）院內多科會診：是指需要同時邀請3個科或以上的醫師進行會診的情況。由病人所在科的科主任提出會診的目的和要求，并將會

11、診通知書送醫務科，醫務科確定參加會診的科室（部門）人員，并通知有關人員在指定的時刻參加會診。會診申請書放在病人住院病歷的最前面備閱。會診的主持人依照病人的具體情況、會診的參加人員等，可相應確定由病人所在科的科主任、醫務科科長或醫院領導主持。（6）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由專科主任提出，填寫會診邀請函及會診申請單報醫務科審批同意并存檔。若病情危險，科主任可直接電話邀請上級醫院專家后，立即報醫務科，并明確會診時刻、被邀請專家的單位和姓名等信息，再由醫務科通知對方醫院醫務科。會診由申請科的專科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。但須在醫務科備案。4、會診（院外會診除外）依照

12、時限要求分為一般會診和緊急會診。（1）一般會診在發出會診邀請后24小時內完成。（2）緊急會診須在確定會診后10分鐘內執行，需要緊急會診時，上述第三條所規定的組織程序均可簡化，責任醫師（主管醫師、值班醫師或首診醫師）應用電話通知被邀請人，之后邀請人應補發會診申請單給被邀請會診醫師。（3）屬于搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知后以最快的速度到達會診指定地點。5、會診邀請科室必須做好以下各項工作：（1）責任醫師要認真、清晰的填寫會診申請單的每項內容，尤其對通知單中的診斷意見、會診目的、時刻、地點、邀請人員、屬一般或緊急會診、申請時刻等。（2）責任醫師要認真、清晰的填寫會診申請書內容：包括

13、病人姓名、住院號、病歷摘要、必要的輔助檢查及化驗結果、初步診斷、會診目的、書寫日期等項。并依照第三條所規定的會診邀請人權限，由申請會診邀請人批閱后親筆簽名。（3）會診時，病人的主管醫師及與被邀請會診醫師相應級不的上級醫師必須全程陪同會診并詳細介紹病人的情況。如主管醫師因專門情況不能在場時，其上級醫師必須指定專人或親自負責代替其陪同會診的工作。如上級醫師因專門情況不能在場時，本科的二線值班醫師必須在場陪同會診。（4）責任醫師要做好會診前的預備和會診記錄，并實事求是地實施會診意見提出的診療行為。6、會診被邀請人必須做好的工作：（1）未指名的一般會診，由本院主治醫師以上醫師負責。（2）指名的一般會診

14、，原則上由指定的被邀請人負責，如被邀請人不能執行，應與邀請人協商后另行安排其他醫師負責。（3）緊急會診原則由被邀請科室的本院主治醫師以上醫師或二線值班醫師負責。（4）一般會診在接到會診通知后24小時內完成。緊急會診被邀請人須在10分鐘到位。屬于搶救病人生命的緊急會診，被邀請人必須在接到通知后以最快的速度到達會診指定地點。（5）應邀會診醫師在會診時應做到如下幾點：詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時刻及會診醫師簽名等；必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費

15、或部分自費的藥物或醫用材料以及專門用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續；對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診；會診過程中要嚴格執行診療規范；嚴禁會診醫師不親自查看病人電話會診。術前討論制度為了確保醫療質量和保證醫療安全，病人住院期間在施行手術前手術分級治理制度中規定的三級、四級和專門手術均應進行術前討論（急診手術除外），一級、二級手術和其他手術依照病情由科主任決定是否進行術前討論。1、術前應認真進行討論和周密預備，每次術前討論原則上全科人員參加。如新開展的手術或重大手術則要求麻醉醫師及有關人員要參加。討論時，必須事先做好預備，主管醫師

16、應收集齊備有關材料加以整理（必要時做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言預備）。討論時由科主任或科主任托付的主持人（副主任醫師以上）主持，主管醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷、鑒不診斷、手術指征及術前預備情況，然后由主治醫師補充。2、術前討論重點為術前評估、術前預備、手術方案，可能手術中和手術后可能出現的意外及其并發癥，訂出手術方案、術后觀看事項、護理要求以及相應的預防措施等。3、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論依據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。主持人總結科內討論意見。4、術前討論記錄由主管醫師書寫。討論須即時記入科室相關記錄本中，整理后的

17、術前討論意見及結論記錄須在病程記錄中另立專頁，并標明“術前討論記錄”，由科主任或科主任托付的主持人批閱、并親筆簽名以示同意主管醫師的記錄。并隨病歷歸檔。5、術前討論記錄內容包括：討論時刻、討論地點、主持人和參加者的姓名、職務（職稱）。病人姓名、性不、年齡、入院時刻、擬進行手術時刻、最后診斷。參加者發言紀要，重點記錄手術的可行性、術前預備、手術方案、麻醉方式、麻醉和手術中及手術后可能發生的危險及意外、防范措施、術后觀看事項、護理要求等。術前總結按病歷書寫規范的規定執行。死亡病例討論制度 1、各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結經驗、吸取教訓，提高臨床診療水平。 2、死亡病例討論必須在病人死亡

18、后一周內完成，尸檢病例在有病理報告后二周內進行。 3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，全體醫師和護士長參加。 4、主管醫師匯報病史；負責搶救的經治醫師匯報搶救通過，陳述死因；主治醫師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。 5、討論記錄由主管醫師書寫，在病程記錄中另立專頁，并標明“死亡病例討論記錄”。內容包括討論日期、主持人及要緊參加人員姓名、專業技術職務、死亡病例討論分析記錄隨病歷歸檔。急危重患者搶救報告制度 1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫師負責組織并主持搶

19、救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師，專門病人或需多學科協同搶救的病人，應及時報告醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 2、對急危重患者嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。 3 、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。 4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救

20、人員的醫囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者；執行口頭醫囑時應復頌一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。 5、嚴格執行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救通過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安瓿瓶經二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。 6、需多學科協作搶救的危重患者，原則上由醫務科或醫療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫師應運用本科專業特長，團結協作致力于病人的搶救工作。7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認

21、真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。 8、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等緣故致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執行專門情況報告制度，在正常工作日應向醫務科和保衛科匯報，非工作日向醫院總值班匯報，必要時報告公安部門。 9、不參加搶救工作的醫護人員一般不進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。 10、搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。傳染病報告治理制度貫徹執行傳染病防治法，堅持預防為主方針，做好各級傳染病疫情報告治理工作。二、各報告單位嚴格按照衛生部頒發的法定傳染病診

22、斷標準，及時、準確、完整的報告傳染病疫情，報告卡填寫清晰，不缺項。三、建立健全傳染病登記報告及疫情分析制度，固定專人（或兼職）人員負責疫情收集、核對及上報，區疾控中心每月出一期疫情簡報，每季、半年、年終寫出各地疫情分析，年終寫出傳染病防治實施情況小結。四、各法定疫情報告單位，一旦發覺乙、丙類類疑似或確診傳染病，有網絡直報條件的應在12至24小時內進行網絡直報，無網絡直報條件的及時填寫報告卡向區疾控中心或所在地衛生院進行報告。五、各法定疫情報告單位，一旦發覺甲類傳染病和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎、高致病性禽流感病人、疑似病人或病原攜帶者，城鎮應于2小時

23、內、農村應于6小時內用最快通訊方式向區疾控中心報告，核實并經區衛生局審核后再進行網絡直報。區疾控中心接到報告并核實后，應及時向區衛生局、上級業務主管部門報告。六、各法定疫情報告單位，一旦發覺傳染病暴發流行、新發傳染病以及緣故不明的傳染病疫情，應以最快的通訊方式向區疾控中心報告。區疾控中心接到報告并核實后，應及時向區衛生局、上級業務主管部門報告，并及時派相關人員進行流行病學調查和疫點處理，達到突發公共衛生事件標準的，按有關規定進行網絡直報。七、對瞞報、遲報、謊報或授意他人不報傳染病疫情，造成傳染病傳播、流行或其他嚴峻后果的，由衛生主管部門依照傳染病防治法和其他法律法規對相關責任人和分管領導進行懲

24、處。分級護理制度 住院病人由醫師依照病情決定護理等級并下達醫囑，分為、級護理及特不護理四種。 一、特不護理 (一)病情依據： 1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。 2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。 3.各種嚴峻外傷、大面積燒傷。 (二)護理要求： 1.嚴密觀看患者病情變化，監測生命體征。2.依照醫囑，正確實施治療、給藥措施。 3.依照醫囑，準確測量出入量。 4.依照患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5.保持患者的舒適和功能體位。 6.實施床旁交接。二、一級護理 (一)病情依據： 1.重病、病危、各種大手術

25、后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。 (二)護理要求： 1.每小時巡視患者，觀看患者病情變化。2.依照患者病情，測量生命體征。 3.依照醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4.依照患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5. 提供護理相關的健康指導。 三、二級護理 (一)病情依據： 1.病重期急性癥狀消逝，專門復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.

26、一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求： 1.每2小時巡視患者，觀看患者病情變化。2.依照患者病情，測量生命體征。 3.依照醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.依照患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。 四、三級護理 (一)病情依據： 1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查預備時期、正常孕婦等。 2.各種疾病術后恢復期或立即出院的病人。 3.能夠下床活動，生活能夠自理。(二)護理要求： 1.每3小時巡視患者，觀看患者病情變化。 2.依照患者病情，測量生命體征。3.依照醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 提供護理相關的健康指導。查對制度 一、臨床科室 1、開醫囑、處方或

27、進行治療時，應查對患者姓名、性不、床號、住院號(門診號)。 2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時刻、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 二、手術室 1、接患者時，要查對科不、床號、姓名、年齡、住院號、性不、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告

28、、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 三、藥房 1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 四、血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)

29、號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 五、檢驗科 1、采取標本時，要查對科不、床號、姓名、檢驗目的。 2、收集標本時，查對科不、姓名、性不、聯號、標本數量和質量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結果。 5、發報告時，查對科不、病房。 六、病理科 1、收集標本時，查對單位、姓名、性不、聯號、標本、固定液。 2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發報告時，查對單位。 七、放射科 1、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、

30、時刻、角度、劑量。3、發報告時，查對科不、病房。八、康復理療科1、各種治療時，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 3、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 九、專門檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)1、檢查時，查對科不、床號、姓名、性不、檢驗目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3、發報告時查對科不、病房。 其他科室亦應依照上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十、供應室 1、預備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 2、發器械包時，查對

31、名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。 4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。手術分級治理制度 為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級治理，依照醫療機構治理條例、中華人民共和國執業醫師法，參照醫院治理評價指南（試行）的要求，制定本制度。（一）手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。一級手術：技

32、術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。（二）手術醫師分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。1、住院醫師（1）低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。2、主治醫師（1）低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。（2）高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得

33、臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。3、副主任醫師（1）低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。4、主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。（三）各級醫師手術權限1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。4、高年資主治醫師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐

34、步開展四級手術。6、高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或依照實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。8、資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。9、任何級不醫師所作的外科手術類不，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。（四）手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級不手術以及不同情況、不同類不手術的審批權限。1、常規手術（1）四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。（2）三級手術：科主任審批，由副主任醫

35、師以上醫師簽發手術通知單。（3）二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。（4）一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。2、高風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級不的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科負責人審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫師負責簽發手術通知單。3、急診手術擬作手術的級不在值班醫師手術權限級不內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級不時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該

36、項手術資格的醫師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級大夫又臨時不能到場主持手術期間，任何級不的值班大夫在不違背上級大夫口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術如發覺需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。4、新技術、新項目、科研手術（1）一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫務科備案，并由醫務科負責人審批或提交業務副院長或院長審批。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術參照衛生部衛生部醫療技術臨床應用治理方法執行。5、其他專門手術（1）被手術者系執外國或港

37、、澳、臺護照的人員。（2）被手術者系專門保薦對象、聞名專家學者、知名人士及各黨派負責人。（3）70歲以上的高齡病人的手術。（4）器官摘除手術。（5）可能導致毀容或致殘的。（6）差不多或預期可能引致醫、患或司法糾紛的。（7）在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的。（8）外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法和衛生部第42號令醫師外出會診治理暫行規定執行）。6、外出會診手術本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按執業醫師法和衛生部第42號醫師外出會診治理暫行規定的要求執行。外出手術醫師所主持的手術不得超出其按本制度規定的相應手術級不。7、外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關

38、規定審批。（五）行政治理1、各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不阻礙病人安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務科，術畢一周內補辦相關手續。3、對違反本規范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。交接班制度 1、各科在非辦公時刻及節假日，須設有值班醫師，可依照科室大小和床位多少，單獨或聯合值班。 2、值班醫師每日在下班前到科室，同意各

39、級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。 3、各科醫師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要專門觀看的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。 4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處理，參加急診手術。5、值班醫師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師。 6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護士講明去向及聯系方式。 7、值班醫師在每日病房交接班晨會上，應將病人情況重點向主治醫師和病房全

40、體工作人員報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。8、值班醫師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班大夫交班的所有事項。 9、藥房、檢驗科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須依照情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好記錄。 轉院制度1.醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病人需轉往外院診治者，經科室組織會診診討論后，由科主任提出，報院長或主管副院長，由院長或副院長與轉入醫院聯系同意后方可轉院。2.轉院必須嚴格掌握指征。轉院途中有加重病情導致生命危險者，不宜轉院。3

41、.轉院應征求病人家屬、單位意見，向其交待注意事項、是否護送等問題。4.轉院時經治醫師負責寫好詳細病歷摘要，辦好有關手續。5.未經科主任同意和院長或主管副院長批準，病人家屬、單位要求轉院者，按出院處理。 轉科制度 1.凡住院病人因病情需要轉科者，經轉入科會診同意，并在會診申請單上簽署意見，轉出科持會診單聯系好床位，方可轉科。2.轉入科對需轉入病人應優先安排，及時轉科。如急危重病人，轉入科應盡快解決床位；如轉科過程中有導致生命危險的可能，則應待病情穩定后，由轉出科醫師陪送至轉入科。3.轉科前由經治醫師開出轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處，按聯系的時刻派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。4

42、.轉入科應及時診治或搶救轉科病人，寫好接收等記錄，并通知住院處和營養科。5.危重病人轉科時，轉出科醫師應向轉入科醫師當面交代病情。6.如病情需兩科共管者，應以原所在科為主，共同負責協商解決，定期按時查房。醫患溝通制度為愛護患者的合法權益，防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序及寬敞醫護人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量，制定本制度。1、溝通的時刻方面，包括入院前溝通、入院時溝通、入院3天內溝通、住院期間溝通、出院時溝通。（1）入院前溝通的內容：門診醫師在接診患者時，應依照患者的既往史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合

43、入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。并將溝通內容記錄在門診病歷上。（2）入院時溝通的內容：病房接診醫師在同意患者入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或親屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后6小時內完成；急診患者入院后，責任醫師依照疾病嚴峻程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后1小時內與患者或患者親屬進行正式溝通。（3）入院3天內溝通的內容：醫護人員在患者入院3天內必須與患者進行正式溝通。醫護人員應向患者或親屬介紹患者的疾病診斷情況、要緊治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關問題，并要有記錄

44、。（4）住院期間溝通的內容：患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發生欠費且阻礙患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉歸及時溝通；術前溝通；術中改變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫保患者使用醫保目錄、“新農合”目錄以外的診療項目或藥品前的溝通等。關于術前的溝通，應明確術前診斷、診斷的依據、是否為手術適應癥、手術時刻、術式、手術人員以及手術常見并發癥等情況，并明確告知手術風險及術中病情變化的預防措施。關于麻醉前的溝通，應明確擬采納的麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手術臨時需要變更麻醉方式等內容。關

45、于輸血前的溝通，應明確交待輸血的適應癥及必要性以及可能發生的并發癥。以上溝通都要征得患者本人或親屬的同意并簽字確認。（5）出院時溝通的內容：患者出院時，醫護人員應向患者或親屬明確講明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容，并要有記錄。2、醫患溝通的內容，要緊有診療方案的溝通、診療過程的溝通、機體狀態綜合評估。（1）診療方案的溝通內容：既往史、現病史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷、確定診斷；診斷依據；鑒不診斷；擬行治療方案，可提供兩種以上治療方案，并講明利弊以供選擇；初期預后推斷等。（2）診療過程的溝通內容：醫護人員應向患者或親屬介紹患者的疾病診斷情況、要緊治療措施

46、、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴峻后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療藥費情況等，并聽取患者或親屬的意見和建議，回答患者或親屬提出的問題，增強患者和親屬對疾病治療的信心。醫護人員要通過不斷學習，掌握對目前醫學技術局限性、風險性的了解，在向患者或親屬解答時以取得理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。（3）機體狀態綜合評估的內容：依照患者的性不、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴峻程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。3、溝通方式方面，分床旁溝通、分級溝通、集中溝通、出院訪視溝通。（1）床旁溝通：首次溝

47、通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或親屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院12小時內，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床旁或醫護人員辦公室。（2）分級溝通：溝通時要注意溝通內容的層次性。要依照患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級不的醫護人員溝通。同時要依照患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如差不多發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。關于一般疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或親

48、屬進行溝通；關于疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士）共同與親屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持召開全科會診、院內會診或院外會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或親屬講明，征得患者或親屬的同意，在溝通記錄中請患者或親屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務科，由醫療行政人員組織有關人員與患者或親屬進行溝通或律師鑒證，簽訂醫療協議書。（3）集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士等共同召集病區患者及親屬會議，

49、集中進行溝通，介紹該病發生、進展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及親屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫護人員辦公室或示教室。（4）出院訪視溝通：對已出院的患者，由科室或社會服務部采取電話訪視或登門訪問的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關懷服務，有利于增進患者對醫護人員情感的交流，也有利于培養醫院的忠誠患者。4、溝通的方法，要緊有預防為主的溝通、變換溝通者、書面溝通、集體溝通、協調統一后溝通、實物對比講解溝通。（1）預防為主的溝通：在醫

50、療活動過程中，如發覺可能出現問題苗頭的病人，應立立即其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時將值班中發覺的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）變換溝通者：如責任醫師與患者或親屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些專門檢查、治療、重大手術的患者，患者或親屬不配合或不理解醫療行為的或一些專門的患者，應當采納書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫師對某種疾病的解釋不確信時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。（5）協調統一后

51、溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫醫之間，醫護之間，護護之間要相互討論，統一認識后由上級醫師對親屬進行解釋，幸免使患者和親屬產生不信任和疑慮心理。（6）實物對比講解溝通：醫護人員能夠利用人體解剖圖譜或實物標本對比講解溝通，增加患者或親屬的感官認識，便于患者或親屬對診療過程的理解與支持。5、溝通記錄方面，每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內容有溝通的時刻、地點，參加的醫護人員及患者或親屬姓名，以及溝通的實際內容、溝通結果，在記錄的結尾處應要求患者或親屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有內容的溝通記錄。6、

52、溝通技巧方面，要求在與患者或親屬溝通時應體現尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情、愿為患者奉獻愛心的姿態，并本著誠信的原則，堅持做到：（1）一個技巧：多聽病人或家屬講幾句，盡量讓病人或親屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、親屬的社會心理狀況。（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我操縱。（4）四個幸免：幸免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；幸免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；幸免過多使用對方不易聽明白的

53、專業詞匯，應盡量使用通俗易明白的詞語；幸免強求對方立即同意大夫的意見和事實。7、醫患溝通執行、檢查及獎罰：醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療護理文書質量檢查體系并獨立作為質控點。設立醫患溝通單項獎，對在工作中醫患溝通制度執行到位、有效幸免醫療糾紛發生的科室和個人，給予獎勵；對因沒有按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛者，依據風險責任制治理方法和文明職工治理制度中的規定，從重處罰。護理查對制度各項醫囑的正確執行和實施關系著病人的治療和護理的效果及安全。因此，各項操作前、中、后均應嚴格執行護理查對制度。（一）醫囑查對制度 1、大夫開出醫囑后，護士審核、轉抄、打印醫囑，記錄處理時

54、刻、簽全名（跟臨床核實） 2、每天查對醫囑，由1人口誦醫囑內容，1-2人核對各類治療、護理卡，并有記錄。 3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由2人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓶，將執行的口頭醫囑臨時記錄在口頭醫囑記錄本上，搶救結束后6小時內再補記在護理記錄單上。 4、執行醫囑應嚴格執行“三查七對”（ 三查：操作前、操作中、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃量、時刻和用法），查對無誤，方可執行。發覺問題及時補救。 5、轉抄或重整醫囑時，必須經2人核對無誤后，方可執行。（二）服藥、注射、輸液查對制度 1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。 2、清點藥品時和使用

55、藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。 3、擺藥后必須經第2人核對方可執行。 4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、精神類藥品時，必須經2種人核對；靜脈給藥時要注意有無變質、瓶口松動、裂縫；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、口服擺藥后必須2人核對無誤，方可發放。 6、嚴格按醫囑時刻給藥。 7、執行服藥、注射、輸液時，如有疑問應立即查詢，核對無誤后方可執行，做好記錄并簽全名。（三）輸血查對制度 1、采集血交叉標本時必須認真核對病人信息、醫囑、輸血申請單、標本標簽。 2、領血時認真做好“三查十對”：查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊

56、等異常；核對病人床號、姓名、性不、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期。 3、輸注前，必須再次查對輸血醫囑及執行單，嚴格通過兩名醫護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性不、住院號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。 4、輸血過程中出現輸血反應時，及時通知大夫，配合處理，并應保留血袋余血及輸血器。 5、輸血完畢后，再次核對“十對”，并將配血報告單存入病歷。 6、輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。（四）手術患者查對制度 1、術前預備及接患者時，應查對患者手腕帶（床號、姓名、性不、診斷）、手術名稱及手術部位（左、右）。

57、 2、查藥物過敏試驗結果、術前用藥、配血報告等。 3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。 4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。 5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。護理安全治理制度1、嚴格執行查對制度、交接班制度、醫囑制度和無菌技術操作規程。2、嚴格執行非懲處性護理安全（不良）事件報告制度，發生護理安全（不良）事件后，責任者立即向護士長報告，護士長依照事件級不在規定時刻內報告護理部。 3、院護理安全（不良）事件治理小組，（專家評定小組）定期討論分析，病區護士長每月、護理部每季度組織一次護理安全（不良）事

58、件分析與安全警示教育會。4、對發生的護理安全（不良）事件，做到三不放過:緣故不查明不放過，責任不清不放過，經驗教訓未吸取、防范措施不落實不放過。5、嚴格遵守醫院衛生治理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范，恪守醫療服務職業道德。6、各種搶救器材保持清潔、性能良好，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。7、病區高危藥品、急救藥品、麻醉精一藥品，定量存放，專人負責，專柜專鎖；用后及時記錄并補充，每天清點。8、落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶搶救理流程。9、每天進行安全評估，做好標識。對危重、手術、老年及小兒患者應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預

59、防壓瘡的發生。10、獎懲分明，積極采取措施。對有效防止和幸免護理安全（不良）事件科室及個人給予獎勵；對因護理安全（不良）事件引起醫患糾紛及給醫院聲譽造成阻礙的科室，參照文件執行處理。病房治理制度1、病區應保持安靜、整潔，溫度、濕度適宜，給病人營造一個良好的休養環境。2、病區內嚴禁吸煙，加強微波爐的治理，嚴禁攜帶易燃、易爆物品，如酒精爐、電爐等進入病區，以免污染環境及引發火災。3、加強病區的財產安全治理，注意病區防火、防盜，經常做有關安全方面知識宣傳，保障病人住院期間的安全。4、醫護人員要做到四輕（走路輕、講話輕、關門輕、操作輕），限制探視時刻及探視人數，保持病區安靜。5、護理人員做好晨、晚間護

60、理，整理床單位，協助整理辦公室及休息室，保持整潔，物品擺設規范；保潔員做好清潔衛生及污物處理，保證病區清潔整齊。6、病室內溫濕度適宜。定時開窗通風，保持病區內空氣新奇。7、嚴格執行消毒隔離制度，包括墻面、地面、床單元、空氣等消毒處理，幸免院內感染的發生。8、病區設有消防措施，備有消防栓，要求人人做到會報警、會使用消防器材、會疏散逃生，保證消防通道的暢通。護理質量監操縱度 1、護理質量治理的原則： “患者第一” “以人為本” “質量持續改進” 2、護理質量治理的組織結構：護理部質控組-病房質控組組成的二級質量操縱體系。 3、護理質量治理的目的：通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業