1、3.25病歷書寫相關制度考核您的姓名： 填空題 *_您的科室： 填空題 *_1.每頁修改不得超過（）處，每頁修改超過（）處以上的需要重新書寫后再簽名。 單選題A、3；4B、3；3(正確答案)C、3；2D、2；22.書寫者可以對自己書寫的內容進行復制黏貼，但須對復制粘貼內容進行審核。復制內容連續相同不得超過（）字 單選題A、15B、25C、30D、20(正確答案)3.首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院（）小時內完成。 單選題A、6B、8(正確答案)C、12D、244.主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成，每周應至少有（）次查房。 單選題

2、A、48；3(正確答案)B、48；2C、24；3D、24；25.急會診時會診醫生應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 單選題A、15分鐘B、5分鐘C、10分鐘(正確答案)D、1小時6.按照我院的病案歸檔管理制度規定的上交病歷時限，質控時間應在出院時間之后的（）天內。 單選題A、3B、4C、5(正確答案)D、67.病案質量檢查，定期抽取一定數量的（）、（）、（），進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。 單選題A、運行病案B、門診病歷C、歸檔病案D、以上均是(正確答案)8.急診留觀病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。 單選題A、5B、15(正

3、確答案)C、20D、309.科主任對科級質控員檢查后的病歷進行抽查，每月不少于（）份，并把質控結果反饋給質管科。 單選題A、3(正確答案)B、4C、5D、210.本院正式醫務人員一次借閱不得超過（）份，借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過（）天。 單選題A、20；5(正確答案)B、20；3C、20；7D、10；511.書寫病歷限于下列哪些人員？A、因執行工作職責而需要在病歷中作記錄的醫務人員,如護士等(正確答案)B、醫療組醫生(正確答案)C、其他由醫院批準的員工(正確答案)D、在上級醫生或其他醫務人員指導下的醫學生、規培生或進修生(正確答案)12.執業醫師未注冊在本院的或者尚未取得執業醫師的

4、，以下有權限書寫的病歷項目是A、圍手術期相關記錄B、入院記錄(正確答案)C、搶救記錄D、病程記錄（首次病程記錄除外）(正確答案)13.（）、（）可代替階段小結。A、交（接）班記錄(正確答案)B、轉科記錄(正確答案)C、科主任查房記錄D、出院記錄14.院級病歷質量檢查時，下列哪些病歷重點抽查？A、疑難病例(正確答案)B、老年疾病科（每次上級部門檢查重點）(正確答案)C、死亡病例(正確答案)D、普通精神科（每次上級部門檢查重點）(正確答案)15.對下列哪些人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理A、病員本人或其代理人(正確答案)B、死亡病員近親屬或其代理人(正確答案)C、保險機構(正確答案)D、

5、公安、司法機關(正確答案)16.門（急）診病歷：內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告、醫學影像檢查資料、門（急）診處方等。 判斷題對(正確答案)錯17.進入電子病歷系統打印的紙質病歷如需修改，要求在錯誤的記錄上用同色筆劃雙橫線，以保持原記錄清晰可辨，再將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，表明修改或補記的時間并簽名。 判斷題對(正確答案)錯18.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成（急、危重患者須即時完成）。 判斷題對(正確答案)錯19.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危

6、患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 判斷題對(正確答案)錯20.對病情危(重)的患者應及時發出病危（重）通知書，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，由患方簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中存檔。 判斷題對(正確答案)錯21.關于輔助檢查，酌情參考患者2周內在其他醫療機構所做的實驗室檢查、30天內在其它醫院所作的大型儀器檢查如MRI、CT等的原始資料，醫務人員可根據患者病情決定是否復查；超過30天要重新進行檢查。 判斷題對(正確答案)錯22.主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 判斷題對(正確答案)錯23.合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。 判斷題對(正確答案)錯24.經搶救的病人