1、護理管理與質量持續改進 蘭州大學第一醫院護理部 醫院評審意義是政府履行監管職能的重要抓手；是醫院管理的長效機制；確保質量、安全、服務、管理和績效得以持續改進的重要手段。通過評審達到建立評審體系建立常態管理強化區域規劃明確重點界限常態管理周期性評審衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審不定期重點檢查衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查（抗生素的檢查）爭級上等？級規劃出（政府科學區域規劃） 等評審出醫改重要任務之一從根本上改變評審理念（整體）醫院評審人人有責縱向-院長到清潔員橫向-職能處室到科班組 領導機關（打破壁壘、單一、孤立、習慣）醫院評審標準起草思路引導醫院走以內涵建設為

2、主、內涵與外延相結合的長期發展道路。醫院發展戰略設計的總體性、科學性、協調性通過有效的質量管理工具，及時發現問題，促使醫院健康、可持續、良性發展。引導醫院運用科學的思維方式改進現有管理模式和習慣側重執行力，強調執行過程科學性、有效性強調管理設計要堅持發展、動態、變化的思維方式（如：制度修訂）醫院目標 追求病人安全與醫療質量、以病人為中心、尊重病人權利、提供的醫療服務是病人所真正需要、適度而不浪費的（財務、醫療）。領導高度重視大力宣傳評審理念準確傳遞評審工作部署信息確立評審管理部門配備有能力人員 （管理、技術咨詢、信息整合等）開展多種形式培訓，提高信息呈報準確性關注人物進度和問題解決情況醫院評審

3、暫行辦法評審原則：政府主導分級負責社會參與公平公正評審方針：以評促建以評促改評建并舉重在內涵1.評審原則和方針(圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心）2.評審權限和組織機構：衛生部負責全國評審的組織、領導、抽檢、質量控制及監督管理各省衛生行政部門負責本轄區的醫院評審工作醫院評審暫行辦法3.醫院評審的定義： 醫院評審是指醫院根據醫療機構基本標準和醫院等級評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務達成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。 周期性評審不定期重點檢查醫院評審暫行辦法4.周期性評審： 四個維度綜合評審醫院書面評價醫療信息統計評價現場評

4、價社會評價醫院評審暫行辦法醫院評審暫行辦法5.不定期重點評價 評審周期內對醫院進行的抽查和檢查（不低于30%）醫院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規定新建醫院在取得醫療及構執業許可證，執業滿3年后方可申請首次評審。醫院設置級別發生變更的，應當子啊變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛生行政部門申請提前評審： 因醫院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； 升級衛生行政部門規定的其他情形。醫院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規定醫院在評審過程中有次啊咧情形之一的，應終止評審

5、：（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為看，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，財務不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛生行政部門規定的其他情形醫院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規定醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規定，提前申請

6、評審的；（六）省級衛生行政部門規定的其他情形醫院評審暫行辦法7.對評審周期、結論及升降等級方面規定醫院評審暫行辦法8.評審不合格對醫院等級的影響衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期醫院應當整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別；有違法違規行為的，依法進行相應處理。醫院評審標準綜合醫院評審標準和實施細則 三級、二級、一級專科醫院評審標準和實施細

7、則 婦產、兒童、心血管、腫瘤、口腔、眼科、 傳染病、精神病等評審原則評審為基服務醫改以點帶面 寧缺毋濫統籌兼顧評審內涵醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評審，持續改進醫院工作，并接受衛生行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況進行評價（外部評價），以確定醫院等級的過程。醫院評審暫行辦法。評審是醫療機構自我評價和接受外部同行評價的過程。根據既定標準精確評價自我表現，并制定方案改進醫療質量。新醫院評審特點以病人為中心的理念體現可持續改進目標2011年版醫院評審的特點標準的內容多元化醫療質量與安全（以病人為中心）：審查診療中涉及的人員、物品、環境安全性的系統保

8、障，對診療決策過程與內容的審查。（整體）醫院公益性目標（醫改任務）醫療衛生政策醫院運行管理（醫療為中心）教學與科研（三甲）2011年版醫院評審的特點政府主導的評審，兼具同行專家（評審員）的外部評價。分工與合作的整合理念：多學科、多部門。跨專業，跨領域的合作。鼓勵醫院發展特色。評審的指導原則以病人為中心注重醫療質量與安全：醫院內控機制與持續監測機制（強大）注重評價診療服務：減少應付性額外表面文章，簡化操作，整合標準（相關）提高評價的專業性與一致性應用新的評價方法（追蹤評審的視角）提高評審專家的評審能力評審導向強調醫院的主動性只有醫院不斷自省，醫療質量與安全問題才能持續被發現及改善要求醫院建立醫院

9、質量與安全內控機制，及時監測發現醫療質量與安全問題（直接、間接及潛在的）對監測的異常值或現象，醫院應能及時發現，并采取措施，確保醫療質量與安全評審導向完整的評審視野：強調評價醫院整體質量架構以往只見樹木不見森林（部門、專業、特定要求）缺乏整體觀2011版全面性：一個中心-以病人為中心； 兩條主線-醫療質量與安全，醫院運行管理引導性：引導醫院以整體視角看標準，以功能引導專家思考評審視角評審導向標準品質提升團隊式評審兩條主線醫療質量與安全，醫院運行管理分為管理、醫療與護理，追蹤評價臨床實景不再強調專家專業性分工，評價系統質量著重評價醫院內控機制運行情況，包括資料收集、分析、判斷等加強對評審專家的系

10、統性訓練開展評審的先決條件區域規劃評審計劃自評階段醫院在提交評審申請材料前，應開展不少于6個月的自評工作評審結果不必為分出ABC而刻意對照A、B字面打分容許部分項目僅達到D評審員的工作原則有專家轉變成評審員以評審標準為主導以數據和案例為依據以醫院管理體系為著眼點獨立評審評審員的關鍵產出采集現場評審指標的客觀數據確認醫院提供的原始數據的真實性現場評審指標的分級結果第三方評審數據分析的印證日常統計指標數據分析的印證現場評審的現場反饋報告 評審員管理體系評審員遴選評審員培訓評審員信息數據庫評審員績效考評體系評審員動態管理機制標準設計要求突出改革要求 體現以人為本突出依法執業 體現以評促建突出質量安全

11、 體現內涵建設突出持續改進 體現科學決策評審標準本細則共設置7章73節378條標準與監測指標。 第一章至第六章共67節342條636款標準，在本說明的各章節中帶“”為“核心條款”，共48項。 第七章共6節36條監測指標評審標準一、基本標準項目適用于所有三級綜合醫院二、核心標準項目為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，切若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫院自行決定即可開展的項目評審標準項目 類

12、別第一章至第六章基本標準其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%表3 第一章至第六章評審結果評審結果表達標準評估結果表達ABCD優秀良好合格不合格有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無舉例：診療活動中，至少同時使用姓名、性別兩個項目核對患者身份【C級標準】有標本采集、給藥、輸血/血制品、發放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序制度 有制度臨床科室、藥房、供應室等有嚴格查對制度 有制度至少能同時使用2種患者身份識別方法 能有效執

13、行標本采集、給藥、輸血/血制品、發放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 能有效執行執行查對制度正確率【B/A級標準】：除達到“C”外定期檢查標本采集、給藥、輸血、發放特殊飲食時患者身份確認方法和核對程序是否正確,有6個月記錄 有監管有結果定期檢查查對制度的落實情況 有監管有結果不足之處有改進措施并落實有成效 有改進有結果執行查對制度正確率95% 如何使用持續質量改進管理工具如何使用持續質量改進管理工具找到問題，周密計劃實施PDCA管理的基礎整合問題優先次序，恰當選擇管理方法問題優先次序排序結果1結果2對質量安全影響大小解決問題現有條件易難干預措施所致負面影響小大干預措施消耗成本小大指標敏感

14、性高低如何使用持續質量改進管理工具是否恰當地選擇管理工具深刻領會“以人為本、以病人為中心”服務理念院科兩級質控組織建立有效地監測指標掌握過程質量動態管理及監測方法醫院信息系統對整體質量實施監控及分析支持程度解決實際問題能力和效果數據采集、工具選擇、問題整合、提出建議、取得效果患者、員工滿意度信息分析能力和問題排序持續改進點所對應的指標（患者安全目標、單病種過程質量管理指標）PDCA循環的體現持續改進、螺旋上升的管理要求體現崗位職責與職能協調協作凡事都應有制度、流程、培訓、執行、檢查、反饋、整改、落實、成效凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協調和協作；安全質量管理重在從體制、機制、系統上找問

15、題；以患者為中心追蹤方法多部門評審員要求高不斷學習評審標準檢查方法1.追蹤檢查法2.逐項檢查3.文檔審查4.數據分析5.人員訪談6.明查與暗訪三種方法相結合檢查路徑與隨機調整標準抽樣與條款權重訪談是重要檢查手段醫院評審方法DRG統計學評價以病人為中心的追蹤評價方法DRG統計學評價 分組依據： 根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥，治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相似、醫療費用相近住院患者，分入若干病組。DRG統計學評價 指標 意義總權重數 表示醫院的“總產量”DRG數量 表示該醫院的技術范圍病例組合指數（CMI） 表示該醫院收治病例的平均技術難度時間效能指數 表示

16、該醫院同類病例的時間長短費用效能指數 表示該醫院治療同類病例的費用高低低風險組死亡率中低風險組死亡率 表示該醫院治療不該發生死亡病例的死 亡概率以病人為中心的追蹤評價方法追蹤評價方法就是對患者在整個醫療過程中獲得診療、護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”追蹤評價方法的類型個體追蹤（患者追蹤）系統追蹤（藥物管理及感染控制）急診導管室病區手術室ICU門診門診病區檢驗科手術室麻醉科門診病區影像科手術室麻醉科ICU輸血科ICU營養科康復科門診入院腫瘤門診入院骨科門診入

17、院胸痛藥劑科病理科個案追蹤案例1 醫療糾紛 不良事件 各種投訴 主管部門醫療處教育處護理部人事處黨辦院辦后勤保潔員案例2 醫療問題 護理問題 藥事部門醫療處教育處護理部人事處設備部門后勤處實驗室案例3 院感問題 藥事問題 藥事部門院感部門醫療處醫生教育處護理部護士手術室設備部門后勤處實驗室追蹤實例-藥物管理案例4 院手衛生問題 全員每一位員工后勤感染追蹤入院前：病人免疫系統和感染狀態評估入院時：分診、隔離、信息通報員工防護：手套、口罩、手衛生、隔離衣術前評估：生命體征、體檢手術室：無菌環境、設備、操作出院：出院指導、生命體征和癥狀評估、隨訪系統追蹤系統評估 績效克服印象評定似像似不想就低不就高

18、多維度 多渠道 多層次符合不是一個組檢查結果就能定專家在現場多次碰頭交流護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.3 有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬 的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。【】1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。【】符合“”，并1.有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制2.聘用護理人員符合相關聘用的要求。【】符合“”，并聘用護理人

19、員對薪酬制度滿意程度較高。傳統檢查方法聽匯報 看材料 一事一查不同的是專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑認真閱讀自評報告依據標準找出檢查點設計檢查路徑自評ABCD需要驗證必須有依據規章制度實施方法實施效果妥善處理醫療安全（不良）事件評審標準評審要點3.9.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不 良）事件的制度與工作流 程。（）【】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告10件。5.醫務人員對不良

20、事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并1.有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。【】符合“”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張床位年報告20件。3.持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。原則的話口號式的話空洞話匯報一定不要講例如：我院實施以人為本的管理要講是怎么樣以人為本的例如：我院領導很重視護理工作要講是怎樣重視的例如：我院實現了同工同酬要講是如何

21、怎樣實現的訪 談指定訪談領導隨機抽取病區隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇醫生隨機選擇護士個案與系統追蹤追蹤每一個病人到責任護士追蹤護士到每一個護理環節追蹤每一位病人到整個流程追蹤每一項工作到整個流程詢問病人及陪員追蹤折射出問題能感受到醫院是一種什么文化醫院整體管理狀況存在的問題醫生護士在處理不良事件中存在的問題醫院在精細化管理方面存在的問題醫療質量藥品管理存在的問題醫院領導層面護理管理存在的問題醫院信息化建設存在的問題醫院發展和理念存在問題醫院人力資源管理存在的問題通過護理管理標準復合可追蹤到追蹤護理單元加床與空床并存存在患者不安全因素反應出 發展方式 規模擴張型 轉變質量效益型 1.醫院管

22、理粗放，不計成本 2.床位管理不科學 造成資源不足與浪費并存 重新設計醫院的管理方案如：有的護理單元空 護士閑 護士負荷過輕 有的護理單元加床 護士忙 護士負荷過重反應 人力資源科學管理存在問題 不能以患者為中心科學調配護士 深層次問題 反應建院理念 員工管理價值觀如：不良事件上報追蹤化療藥物外滲 冰箱腸穿孔床位數追蹤信息管理垃圾數據社會評價醫院提供的前三位與投訴與不良事件是否一致是否持續改進如：門診服務態度不好 門診就診環境亂 患者等候時間 護士分診？ 職責 員工心情？ 醫院文化 患者疏導 醫療糾紛 受理 調解 無賠償 有賠償扣獎金 不良事件 無懲罰上報 登記 醫院評審任何結論的支撐點來自工

23、作實際成效而不僅僅看文字材料追蹤到問題的根源為持續改進找到依據追蹤法語傳統檢查法的區別 新的病人系統焦點 以患者為中心，約定的服務標準依循系統整體的標準及過程合而為一，相互關連到整體 過去的部分功能焦點部門焦點是以形式每一 部門為主依循部門鎖定標準及部 門功能而沒有檢查到整 體關系追蹤方法學應用的意義質量安全醫療機構降低風險持續提升醫療質量與病人滿意度有機聯動維持高標準狀態醫療機構員工凝聚團隊共識與默契改善團隊溝通與運作模式病人改善病人安全改善病人照護質量改善就醫流程注意要點認真梳理尋找差距立即行動改進完善從D向A過渡注重實際效果關注患者評價形成工作常態第三章 患者安全第五章 護理管理與質量持

24、續改進第三章 患者安全考核重點患者權益法律責任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理環節間有效銜接和管理并發癥防范藥、械、操作等因素風險管理回歸社會生活質量、健康教育醫護人員安全執業、授權執業、規范執業確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點3.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正 確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執 行“查對制度”，至少 同時使用姓名、年齡兩 項等項目核對患者 身 份，確保對正確的患者 實施正確的操作。（）【】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患

25、者身份 確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、 病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。【】符合“”，并1.各科室嚴格執行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并 查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。確立手術安全核查制度，防止發生錯誤評審標準評審要點3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 有手術安全核查與手術 風險評估制度與流程。（）【】1.

26、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。 第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、 抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡

27、）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估” 制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等 內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。【】符合“”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并 手術核查、手術風險評估執行率 100%。臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點3.6.2 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報 告制度與流程。（）【】1.醫

28、技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確 認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、 和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做 好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。【】符合“”，并 信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。妥善處理醫療安全（不良）事件評審標準評審要點392 有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。3921有激勵措施鼓勵醫務人【】1建立有醫務人員主

29、動報告的激勵機制。員參加醫療安全（不良） 事件報告系統網上自愿 報告活動。2對不良事件呈報實行非懲罰制度。3嚴格執行重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定。【】符合“”，并1激勵措施有效執行。2使用衛生部醫療安全（不良）事件報告系統報告。【】符合“”，并 醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部醫療安全（不良）事件報告系 統建立網絡對接。三級綜合醫院評審標準涉及 護理管理與持續改進第一章 共4款 核心標準2款第二章 共5款 核心標準1款第三章 共13款 核心標準3款第四章 共46款 核心標準2款第五章 共53款 核心標準2款第六章 共7款 核心標準1款 共128款 核心標準11款第五章以外第

30、一、二、三、四、六 涉及護理標準75款 核心標準9款 涉及護理內容1、護士配置問題 6、患者安全問題2、護士資質問題 7、患者告知隱私問題3、培訓職責問題 8、工作崗位職責問題4、應急方面問題 9、醫療護理質量問題5、醫德醫風問題 10、不良事件報告問題第五章評審專家重點評審護理管理第一、二、三、四、六章 涉及護理標準75款 核心標準9款評審護理管理不僅局限第五章 會涉及其他章節中的護理內容評審其它工作也會涉及護理管理 要盯住第五章 也要盯住其它章涉及護理的條款第五章與其它章節之間緊緊圍繞護理管理與質量持續改進這個主題從不同角度 提出一個問題從不同維度 說明一個問題 反應一個問題 證實一個問題

31、評審中發現問題 反應醫院管理中系統問題如：第一章堅持醫院公益性 1.1.1.1 第四章醫療質量安全與持續改進 4.5.8.2 4.8.1.2 4.7.1.4 4.9.1.1.2 第六章醫院管理 6.4.1.3 6.4.1.4 從不同角度 從不同維度 對護士配備有明確標準 醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位 和要求評審標準評審要點1.1.1 醫院的功能、任務和定位明確，規模適宜。1.1.1.1 醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三 級醫院設置標準。【】1.醫院符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準，獲得批準等級至少正式執 業三年以上。2.衛生技

32、術人員與開放床位之比應不低于1.151。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.41。4.在崗護士占衛生技術人員總數50%。5.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于 1。【】符合“”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。2.護士中具有大專及以上學歷者50%。3.平均住院日12 天。4.保持適宜的床位使用率93%。5.開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。【】符合“”，并醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。重癥醫學科管理與持續改進評審標準評審要點4.9.1 重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合重癥醫學科建設與管理指南（試行

33、）的基本要求。4.9.1.1 重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）4.9.1.1.2 重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫 學科建設與管理指南（試 行）的基本要求。【】1.重癥醫學床位占醫院總床位的比例 2%5%。2.醫師人數與床位數之比不低于 081，護士人數與床位數之比不低于 2.531。3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留 l 張空床以備應急使用。4醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能 力。【】符合“”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的比例大于 5%且小于 8%。2.科主任具有副高級專業技術職務任職

34、資格。3.護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。【】符合“”，并1.重癥醫學床位占醫院總床位的比例達到 8%。2.科主任具有主任醫師資格。人力資源管理評審標準評審要點6.4.1 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任 務和管理的需要。6.4.1.3 衛生專業技術人員配置及其結構適應醫院規模 任務的需要。【】 各級各類衛生技術人員配比合理。（1）衛技人員與開放床位之比不低于 1.151。（2）衛技人員占全院總人數70%。（3）護理人員占衛技人員總人數50%。（4）病房護士與病房實際開放床位之比不低于 0.41【】符合“”，并病房護士：實際開放床位0

35、61。【】符合“”，并人力資源配置滿足醫療工作需要，與實際開放床位規模相一致。評審標準評審要點5.2.3 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行 彈性調配。5.2.3.1 根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【】1護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數95%。（2）病房護理人員總數與實際床位比 0.41。（3）護士與實際床位之比不低于 2.53:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于 31。2有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3護理人員專業技術職稱聘任符合

36、醫院聘任制度規定。【】符合“”，并1病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。2病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住院日小于 10 天）。3基于護理工作量配置護理人員。【】符合“”，并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。人力資源管理如：第三章患者安全 3.7.1.1 3.7.2.1 3.8.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 第四章醫療質量安全與持續改進 4.5.7.5 第五章 5.4.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 5.4.4.1 5.4.5.1 5.4.6.1從不同角度 從不

37、同維度 對患者的醫療安全進行評審 發現跌倒事件 一戶處理不同步問題防范與減少患者意外事件發生評審標準評審要點3.7.1 對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發生。3.7.1.1 對患者進行風險評估，主動向 高危患者告知跌 倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。【】1有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。2對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜

38、床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。【】符合“”，并1有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率90%。【】符合“”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率 100%。如：第三章患者安全 3.7.1.1 3.7.2.1 3.8.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 第四章醫療質量安全與持續改進 4.5.7.5 第五章 5.5.1.4.1 從不同角度 從不同維度 對患者的醫療安全進行評審 發現一類切開感染 感染上報問題 討論

39、改進問題 醫院感染管理與持續改進評審標準評審要點4.20.3 按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制 并降低醫院感染風險。4.20.3.2 有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）【】1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3.重癥醫學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染 率，數據

40、來源追蹤）。4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟 組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。【】符合“”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。【】符合“”，并1.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。2.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足 臨床工作需要，對醫院決策提供支持作用，并取得效果。整個評審標準 橫看是一章一章內容 縱看

41、是一個一個系統 標準ABCD均有遞進關系 章與章之間均有內在聯系 系統與系統之間均有系統性關聯（一）確立護理管理組織體系（二）護理人力資源管理（三）臨床護理質量管理與改進（四）護理安全管理（五）特殊護理單元質量管理與監測5.1.1 院領導履行對護理工作領導責任 對護理工作實施目標管理 協調與落實全院各部門 對護理工作的支持 具體措施落實到位目標 如何把時間還給護士？ 如何把護士還給病人？確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1 院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作 的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織

42、管理體系，對護理工作實施目標 管理。【】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【】符合“B”，并護理管理體系有效運行。確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1 院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作 的支持，具體措施落實到位。5.1.1.2 醫院有護理工作中長期 規劃、年度計劃和年度總結。【】1.有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2.相關

43、人員知曉規劃、計劃的主要內容。【】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃并有總結。【】符合“B”，并有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作。5.1.2 執行三級（醫院-科室-病區） 護理管理組織體系 逐步建立護理垂直管理體系 按照護士條例的規定 實施護理管理工作 垂直管理體系逐步怎么建立？ 建立了對護理工作有什么幫助？ 對病人有什么好處？ 依法執行護理人員準入如何做？垂直管理理想目標半垂直管理階段目標機動護士管理當前目標確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2 執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例 的規

44、定，實施護理管理工作。5.1.2.1 執行三級（醫院-科室- 病區）護理管理組織體系。【】有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫院-科室-病區）護理管理。【】符合“C”，并三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系完善，有效運行。【】符合“B”，并與相關科室及職能部門有聯席會議或其他協調機制。5.1.2.2 按照護士條例的規定 實施護理管理工作 依法執行護理人員準入如何做 護士質量就是護理質量 無注冊護士不能護理病人（有） 護士編配數低于1:0.4確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.2 執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例 的規

45、定，實施護理管理工作。5.1.2.2 按照護士條例的規定， 實施護理管理工作。【】1.按照護士條例的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執行護理人員準入管理。【】符合“C”，并主管部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查【】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。5.1.3 實施護理人員分級管理 落實責任制 明確臨床護理內涵及工作規范 對患者提供全面、全程的責任制護理措施如何實施護士分級管理的？采取什么方法落實責任制措施的？確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.3 實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及 工作規范，

46、對患者提供全面、全程的責任制護理措施。5.1.3.1實施護理人員分級管理， 落實崗位責任制，明確臨 床護理內涵及工作規范。【】1.實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2.護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統一管理的護理人員分級管理檔案。【】符合“C”，并1.護理工作規范并有效執行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效。三級技術護士護士長指導下，完成臨床護理工作協助護士長做好病房管理指導下級護理人員全面了解患者病情，隨時調整護理計劃負責危重患者護理協助帶教完成

47、帶教任務5.2.1 有護理人員管理規定 實現崗位管理制度 明確崗位設置 崗位職責 崗位技術能力要求和工作標準 同工同酬護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.2 對各級護理人員資質進 行嚴格審核。【】1.有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行。2.相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【】符合“”，并1.相關人員符合相關執業資質的要求。2.主管部門監管并執行。【】符合“”，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續改進有成效。5.2.1 護士崗位管理 護理部

48、要調研全院護理崗位設置 人力資源部根據需要配人力 財務要根據需要核定人力成本 院長統籌考慮你院到底有多少護理崗位？ 臨床崗位多少？ 管理崗位多少？ 門診崗位多少？ 其它崗位多少？ 每個崗位需要多少護士？ 機動班你院到底缺多少護士？每天多少重危病人？多少二級以下病人？全院需多少護士？以患者需要為中心積極協調要認真分析各崗位需求哪些崗位應設高職？原則能用低學歷的不用高學歷的如： 手術接病人的崗位 供應室一般工作崗位 送藥的崗位（護士外取）護理技術難度大重要護理崗位一定要用高職如： 重癥監護室 急診科 產科 新生兒科 手術室 依醫院情況定公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗崗位管理什么崗位

49、什么報酬干什么崗位的工作拿什么崗位的報酬體現同工同酬體現忠誠度高多得 多勞多得 重勞重得 護理量大多得 護理難度大多得 夜班多得 節假日多得逐步實現 護士從按身份管理 轉變按崗位管理 實現同工同酬崗位管理1、護理崗位管理規定2、護理崗位設定3、護理崗位說明書4、護理崗位準入標準5、護理崗位績效管理 同工同酬6、護理崗位考核標準 建立長效機制促進優質護理服務護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.2 對各級護理人員資質進行嚴格審核。【】1.有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行

50、。2.相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【】符合“”，并1.相關人員符合相關執業資質的要求。2.主管部門監管并執行。【】符合“”，并對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續改進有成效。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.3 有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬 的相關制度規定和具體 執行方案，并有執行記 錄。【】1.有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3.聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。【】

51、符合“”，并1.有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護理人員符合相關聘用的要求。【】符合“”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.4 有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。【】1.有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。2.護理人員每年離職率10%。【】符合“

52、”，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。【】符合“”，并1.護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護理人員每年離職率5%。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作 標準，同工同酬。5.2.1.5 護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。【】 有護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。【】符合“”，并保障上述制度和規定得到落實。【】符合“”，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效。5.2.2 護理人員資源 配備與醫院的功

53、能和任務一般 有護理單元護理 人員的配置原則 有緊急狀態下 調配護理人力資源的預案 護士負荷要適當 要科學 要以患者為中心 無忙閑不均 緊急狀態叫之能應 應之能戰 戰之能勝 不能停留在文件上護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調 配護理人力資源的預案。5.2.2.1 有護理單元護理人員人力配置的依據和原則。【】1.按照醫院的規模合理配置護理人員。2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3.每位護士平均負責病人數8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符 的原則。【】符合“”，并每位護理人員平均

54、負責病人數8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【】符合“”，并能夠依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調 配護理人力資源的預案。5.2.2.2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【】1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【】符合“”，并1.有護理人員儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2.對儲備人員有培訓、考核。

55、【】符合“”，并有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。注意是與實際床位數與上班護士比 1.有的護士已達到 但產假病假事假人多 實際護理病人床護比例達不到10.4 2.加床數很多 床護比例達不到10.4 3.重病人增加護士分擔病人數少 床護比例達不到10.4面對時時變化的情況 醫院應以患者為中心實施動態管理 護士多聘做不到護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.3 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行 彈性調配。5.2.3.1 根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【】1.護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。

56、（1）臨床一線護理人員占護理人員總數95%。（2）病房護理人員總數與實際床位比 0.41。（3）護士與實際床位之比不低于 2.53:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于 31。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。【】符合“”，并1.病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.51（床位使用率93%）。2.病房護理人員總數與實際床位比不低于 0.61（床位使用率96%，平均住 院日小于 10 天）。3.基于護理工作量配置護理人員。【】符合“”，并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理人力資源管理評審標準評審要點

57、5.2.3 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行 彈性調配。5.2.3.2 對護理人力資源實行彈性調配。【】1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。【】符合“”，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施 實行彈性人力資源調配。【】符合“”，并護理人員由護理部門統一調配，效果良好。檢查中發現 臨床護士少 管理問題突出如：一病區50張床現22名護士 39為患者 1位一級護理 9名護士上班 沒一護士負荷過輕 不科學 一病區可以 但難以復制 難以推廣又如： 一ICU病區

58、11張床 27位護士 6位患者 一病區 46張床 13位護士 22位病人又如： 醫療機構血液透析基本標準 每臺血液透析機配備0.4名護士 有的多配15名 有的配7-10名護士數量不達標絕對不足 要補足相對不足 要改進管理 從管理中要效益 要人員5.2.4 建立基于護理工作量、質量患者滿意度； 并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度； 并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合； 實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并 將考核結果與護理人員的評優、晉升

59、、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極 性。5.2.4.1 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考 核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。【】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方 案。2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。【】符合“”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。【】符合“”，并績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。5.2.4如何考核如何將考核結果與護理熱源的 評優、晉升、薪酬分配相結合 方案 結果 護士如何實現優勞優得

60、，多勞多得護理人力資源管理評審標準評審要點5.2.4 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并 將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極 性。5.2.4.1 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難 度及技術要求的績效考 核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。【】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方 案。2.績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。【】符合“”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80%。2.績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。【】符合