1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業醫院醫療風險管理制度 在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。一、指導原則醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得

2、患者同意后方可實施。二、醫療風險管理制度1院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。2醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。 3醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。4院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學

3、習，避免可預測的醫療風險。6科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。7院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的

4、措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。8醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）1危重病人搶救及高風險手術病人。2急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。4界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。5對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫

5、療風險的。6對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。四、醫療風險識別方法（一）醫療

6、風險分類1管理風險診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診職能不清。執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。開展新技術（項目）風險。2診療風險診療風險表現在如下幾個方面:錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3檢查治療風險選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）手術，各種穿刺損傷及并發癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）濫施輔助檢查。

7、（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等）（二）規避風險的措施1增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。2監控環節質量，側重風險點

8、質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。五、醫療風險預警程序對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室

9、及時報醫務科。六、醫療風險預警響應對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。七、醫療風險預警處理對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。醫院安全隱患報告制度為加強醫院安全管理，預防重大事故對醫院和患者造成的傷害，不斷提升醫院的醫療質量和管理水平，增強醫務人員的風險防范意識，鼓勵醫院全體員工參與

10、病人的安全管理，不斷提高醫院管理質量，特制訂此制度，請遵照執行。一、目的1增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現保障在院患者的健康和安全。2通過鼓勵報告醫院的安全隱患，鼓勵全體員工參與病人安全管理，不斷提升醫院的醫療質量和管理水平。3收集安全隱患事件的信息，進行趨勢分析和個案分析，發布警示信息，提出整改建議，通過持續質量改進，實現醫院的安全目標。二、原則建立安全隱患報告制度要堅持行業性、義務性、保密性、鼓勵性、真實性和公開性的原則。1行業性：是僅限于醫院內與患者安全有關的部門，如臨床、醫技、護理、院感、后勤保障、和安全生產等相關責任部門。2義務性：醫院各科室、部門和個人有參與的義務，提供

11、信息報告是各臨床醫技科室和報告人的義務行為。3保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，各受理部門和管理人員將嚴格保密。4 非懲罰性：報告內容不作為對報告人及其科室或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。5真實性：保證信息的可靠性。6.公開性：安全信息在院內相關部門公開和公式，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。三、安全隱患定義與范圍1安全隱患是指在醫院范圍內發現任何可能引發不安全的事件。2安全隱患內容涵蓋醫療、護

12、理、醫院感染、藥品、醫療器械和醫療設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。四、報告程序和處理流程1當發現安全隱患后，由報告人或科室填寫書面安全隱患報告，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，重大事件、情況緊急者應在處理的同時及時上報相關職能部門。2醫療有關內容報告醫務科，護理有關內容報告護理部，醫院感染有關內容報告醫院感染辦，藥品不良反應報告藥劑科，醫療器械和醫療設備有關內容報設備科，公共設施有關內容報告總務處，治安消防有關內容報告保衛科。3職能部門接到報告后主動與報告人聯系，了解情況，作出初步分析，必要時組織專家論證會，提出改進建議，然后反饋給報告人或科室。立即調查分析事件

13、發生的原因、影響因素并制定改進措施。4各相關職能部門每月將接到的安全隱患報告匯總后上報給分管院領導，并提出整改建議，整改落實情況列入科室綜合目標管理考核和年終的科主任考評內容。5如遇大型設備停機、重大醫療糾紛、重大突發公共衛生事件由當事科室負責人及職能部門直報院長、書記。五、獎勵機制每年由醫院對安全隱患報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報院長辦公會通過。1對收集到的安全隱患信息進行分析，提出好的建議被醫院采納的，給與表揚與獎勵。2對及時整改和持續改進的部門和個人給予表揚與獎勵。醫療風險防范及應急處理預案 為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，

14、適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的醫療事故處理條例 ，制定醫療風險防范及應急預案。我院各醫療及相關醫技科室必須嚴格執行。第一部分 防范預案 一、總則 1.醫療.醫技及相關科室必須圍繞醫療質量保障工作建立.完善并落實各項規章制度。 2.各種搶救器械設備要處于備用狀態，可隨時投人使用。根據資源共享.特殊急救設備共用的原則，醫務處有權根據臨床急救需要進行調配。 3.全體醫務人員要有大局意識，科室之間.醫護之間.臨床醫技之間.門診與急診之間.門急診與病房之間應相互配合。 4.嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫療道德的

15、行為 5.禁止在診療過程中.手術中談論無關或不利于醫療過程的話題 6.嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人。 7.任何情況下，進修及實習醫師均不得獨自參加各種會診。 二.加強對下列重點病人的關注與溝通： 1.低收入階層的患者。 2.孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 3.自費患者。 4.在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者 5.預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。 6.本人對治療期望值過高者。 7.交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。 8.發生院內感染者。 9.病情復雜，可能發生糾紛者。 10.住院預交金不足者。 11 .已經產生醫療欠費者。 12.需使用貴重自費藥品或材料者。 13.由于交

16、通事故有可能推諉責任者。 14.經他人介紹者。 15.患者或家屬具有一定醫學知識者。 16.艾滋病患者。 三、常規要求 1已經出現的醫患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 2所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。 3各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結果及有鑒別診斷意義的陰性結果，應認真分析，所有資料需妥善保管。

17、 4合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用。 5重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮各科院內感染監控小組的作用，對于已經發生的院內感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。 6輸血時必須進行HIV、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統一保管七天后方可銷毀。 7各醫技科室在關鍵部位，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30 分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查20 分鐘到位，30 分鐘出（口頭）報告。急診患者床旁B超檢查20 分鐘到

18、位，10 分鐘出報告。 8藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。 四、特殊要求 1流產手術前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產更應提高警惕做相應檢查。 2兒科對于顱內出血及早產兒必須向家屬交待今后生存質量問題。 3各手術科室必須嚴格按照診療常規，嚴格掌握手術適應癥禁忌癥，術前向患者（家屬）盡充分告知義務。 4介人治療使用一次性貴重耗材，醫師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導管室保留。 5凡我院新開展的手術和項目，必須書面向醫務科申報，批準后用于病人。 6涉外醫療或邀請非本院醫師必須履行正當手續。 五、病歷書寫嚴格按照 醫療事故處理條例 、 中華人民共和

19、國執業醫師法 、 病歷書寫規范的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 （一）住院病歷 1病歷首頁的填寫必須按照衛生部有關規定及我院的實施細則進行填寫。病歷質控醫師以及病歷質控護士必須及時檢查病歷質量。 2科主任對病歷終末質量負責，病房主治醫師對運行病歷質量負責。 3病歷書寫者必須認真對待病案室簽反饋的信息，及時對病歷進行完善。 4住院病歷必須在24 小時之內完成，首次病程必須在8 小時內完成。 5主治醫師必須在48 小時內對新入院病人進行查房，并在病歷中體現查房意見。 6急診病人入院3 天之內門診入院病人7 天之內必須有副主任醫師查房，并在病歷中體現。 7住院病歷的其他內容參照我院其

20、他有關規定執行。 8主治醫師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。 9科主任的終末病歷簽字必須在病歷出院上架之前完成。 10死亡病歷討論必須在一周之內完成。 11手術后首次病程必須在手術后即時完成，手術記錄在術后24 小時由術者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者應審閱記錄并簽字。 12搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明。 13各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。 14避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。 （二）門診病歷 包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。 1保證“三次確診率”，對于

21、兩次就診不能明確診斷的患者，必須請專科專家會診。 2處方書寫必須符合規定。 3門診病歷及檢查圖像資料由病人保管。 4節假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。 六、收治病人 1病人實行急診優先專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫療糾紛。 2對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發點，不得以各自借口拒收病人。 3凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。 4病人在辦理住院手續時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權及選擇權。 七、三級查房及會診： 1查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格

22、執行“三級醫師查房制度”。 2對于普通病人，住院醫師每日查房兩次，主治醫師每日查房一次，主任（副主任）醫師每周查房1-2次。 3對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。 4杜絕重術前、術中，輕術后的現象，對于術后病人，主刀醫生應及時查房巡視。 5 對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織全院會診。 6急會診必須在15分鐘內到位。 7涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫務科或院總值班的協調。 八、術前討論 12類以上住院擇期手術必須經過術前討論，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。 2禁止以術前討論

23、代替三級查房。 3非計劃再次手術或兩科以上同時上臺的術前討論必要時要通知醫務科參加。 九、病人的知情同意內容如下： l目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。 2檢查治療有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 3手術中需留置體內材料。 4醫療費用的情況。 5手術、麻醉及其他非護理性有創作性操作的實施。 6手術過程中發現與術前診斷不一致的病灶。 7術中需切除術前未向患者及家屬交代的器官組織時。 8分娩方式的選擇。 9對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序對生殖功