1、1醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作情況介紹2012年4月26日2一、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)基本情況二、醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系介紹三、改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)方法四、評(píng)審前準(zhǔn)備及建議3一、醫(yī)院評(píng)審基本情況醫(yī)院分級(jí)管理是按照醫(yī)院的功能和相應(yīng)的規(guī)模、技術(shù)建設(shè)、管理及服務(wù)質(zhì)量等綜合水平，將其劃為一定級(jí)別和等次的標(biāo)準(zhǔn)化管理。醫(yī)院評(píng)審工作是做好深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)及公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的基本抓手，是圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局，落實(shí)各項(xiàng)工作的重要措施。評(píng)審主題：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”評(píng)審工作是教育過(guò)程、學(xué)習(xí)過(guò)程、幫助過(guò)程。完善制度建設(shè)質(zhì)量管理。在關(guān)鍵部位的工作流程上要上新的臺(tái)階。凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、實(shí)施、監(jiān)管、反饋

2、、整改、持續(xù)改進(jìn)。凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。做你所寫(xiě)的，寫(xiě)你所做的本次評(píng)審強(qiáng)調(diào)：6實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即：在發(fā)展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。 72011年4月發(fā)布三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）2011年9月發(fā)布醫(yī)院評(píng)審暫行辦法2011年11月發(fā)布三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)

3、審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則二、醫(yī)院評(píng)審體系81.評(píng)審組織： 評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門(mén)組建或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。醫(yī)院評(píng)審暫行辦法103.評(píng)審周期及升降等級(jí)要求：評(píng)審周期：4年；評(píng)審結(jié)論：甲等、乙等、不合格；12堅(jiān)持“以病人為中心”以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實(shí)用性和操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）14（一）醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)

4、劃的定位和要求 醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 應(yīng)急管理 臨床醫(yī)學(xué)教育 科研及其成果 15（二）醫(yī)院服務(wù)預(yù)約診療服務(wù) 門(mén)診流程管理急診綠色通道管理 住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 患者的合法權(quán)益（知情權(quán)、隱私權(quán)、民族習(xí)慣、宗教信仰等）投訴管理 就診環(huán)境管理 16（三）患者安全查對(duì)制度，患者身份識(shí)別口頭醫(yī)囑、危急值等特殊情況的處理程序、步驟 手術(shù)安全核查制度手衛(wèi)生規(guī)范 特殊（麻醉、精神、放射性、毒性、易混淆等）藥物的管理 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 患者參與醫(yī)療安全（健康宣教、身份識(shí)別等）

5、17（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分：重癥醫(yī)學(xué)科的管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)急診管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系建設(shè)醫(yī)療核心制度管理與落實(shí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)及指標(biāo)建立執(zhí)行診療指南、操作規(guī)范三基培訓(xùn)與考核醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與培訓(xùn)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理醫(yī)療技術(shù)管理住院診療環(huán)節(jié)管理手術(shù)治療及圍術(shù)期管理麻醉與鎮(zhèn)痛管理中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾

6、病管理與持續(xù)改進(jìn)18（五）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織體系 護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 護(hù)理安全管理 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 20（七）日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)1. 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)2. 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)3. 麻醉4. 住院患者安全類(lèi)指標(biāo)5. 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)6. 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)7. 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)8. 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)21三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共67節(jié)342條4272款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款

7、”，共48項(xiàng)。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。 23主要內(nèi)容細(xì)則（2011年版）作為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，在設(shè)計(jì)上以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，內(nèi)容更加翔實(shí)完整。除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計(jì)48項(xiàng)（“”標(biāo)注）。24示例：基本指標(biāo)26評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式-優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 判定原則：要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“

8、-合格 ”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 27（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action ，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)28（三）評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目第1章至第6章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項(xiàng)核心條款 類(lèi)別C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí) C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí) 甲等90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等80% 50% 10% 100% 60% l0% 30本輪評(píng)審的特點(diǎn)上一輪評(píng)審

9、本輪評(píng)審評(píng)審方法傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法+專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)審+DRGs統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)+第三方患者滿意度調(diào)查評(píng)審組織衛(wèi)生行政部門(mén)組建專(zhuān)家組衛(wèi)生行政部門(mén)組建專(zhuān)家組或委托第三方評(píng)審評(píng)審結(jié)論通過(guò)評(píng)審定等級(jí)甲等、乙等、不合格評(píng)審周期專(zhuān)家評(píng)審申請(qǐng)?jiān)u審前，開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)評(píng)審內(nèi)容關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知和綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則31（一）利用信息化手段，開(kāi)展DRG評(píng)價(jià) 將DRGs的方法圍繞醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，對(duì)住院服務(wù)能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、科學(xué)排序。32指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該醫(yī)院收治病例的平均技術(shù)

10、難度時(shí)間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類(lèi)病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類(lèi)病例的費(fèi)用高低低/中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率DRGs 評(píng)估的指標(biāo)體系33（二）委托第三方開(kāi)展患者滿意度評(píng)價(jià) 患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要尺度。34（三）以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)和連貫性。追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以

11、病人為中心”，注重病人安全、權(quán)益及隱私保護(hù)、醫(yī)院感染控制，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。35追蹤方法分類(lèi)個(gè)案追蹤：以個(gè)別病人就醫(yī)流程角度切入追蹤服務(wù)過(guò)程。系統(tǒng)追蹤：對(duì)系統(tǒng)中單一流程的風(fēng)險(xiǎn)管理要素進(jìn)行追蹤。如：感染控制、藥物管理等個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤相結(jié)合36 目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種： 藥物管理 醫(yī)院感染 質(zhì)量與安全改進(jìn) 設(shè)備管理安全 3738管理組 9大類(lèi)1.質(zhì)量改進(jìn)2.環(huán)境安全3.設(shè)備安全4.消防安全5.感染控制6.人力資源7.培訓(xùn)與教育8.溝通與交流9.信息管理39醫(yī)療組 8大類(lèi)1. 評(píng)估病歷2. 患者權(quán)利，知情同意3. 診斷服務(wù)，輔助服務(wù)4. 改善計(jì)劃及執(zhí)行成效5. 內(nèi)部執(zhí)行團(tuán)隊(duì)6. 交接班7. 安全文化8. 營(yíng)養(yǎng)40護(hù)理組 7大類(lèi)1. 設(shè)備安全2. 醫(yī)療人員3. 化療療法4. 藥品管理5. 病人及家屬健康宣教6. 感染控制7. 病人安全4142評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，院感控制，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等43444546前期準(zhǔn)備階段學(xué)習(xí)動(dòng)員階段自查整改階段整改提高階段督查促進(jìn)階段總結(jié)完善階段