1、2022/8/261一例狼瘡性腎炎的個案查房查房目的1、掌握狼瘡性腎炎的定義、臨床表現2、掌握狼瘡性腎炎的護理要點2022/8/26SLE 系統性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結締組織病。病人可產生多種自身抗體，通過免疫復合物等途徑，損害各個系統、臟器和組織。 遺傳因素，性激素水平，環境全身發熱，疲乏皮膚黏膜蝶形紅斑骨，肌痛，肌炎、無血管性骨壞死、骨質疏松腎狼瘡性腎炎心血管心包炎心肌炎心內膜炎呼吸系統胸膜炎、胸腔積液肺栓塞、肺出血神經系統精神障礙、抽搐、腦血管意外消化系統納差惡心嘔吐腹瀉腹水肝功能異常血液系統慢性貧血、白細胞減少、血小板減少淋巴結腫大眼影響視力相關知識狼瘡性腎炎

2、的診斷標準 LN的定義：臨床和實驗室表現滿足SLE標準，且有腎臟受累（24小時尿蛋白或隨機尿蛋白/尿肌酐 和/或紅細胞管型）最佳診斷標準：腎組織活檢證實的免疫復合物介導的腎小球腎炎2022/8/26手指血管炎蝶形紅斑盤狀紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現象2022/8/262022/8/262022/8/26 1頰部紅斑 扁平或高起,在兩顴突出部位固定紅斑。2盤狀紅斑 片狀高超皮膚的紅斑，黏附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊性病變可發生萎縮性瘢痕。3光過敏 對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到。4口腔潰瘍 經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。5關節炎 非侵蝕性關節炎，外周關節，有壓

3、痛，腫脹或積液。6漿膜炎 胸膜炎或心包炎。美國風濕病學會1997年推薦的系統性紅斑狼瘡診斷標準：2022/8/26 7腎臟病變 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(紅細胞,血紅蛋白,顆粒管型或混合管型)。8神經病變 癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。9血液學疾病 溶血性貧血或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。10免疫學異常 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性。或抗磷脂抗體陽性(包括抗心膦脂抗體,或狼瘡抗凝物,或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)。11抗核抗體 在任何時間和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體異常。該診斷標準的11項中，符合4項或

4、4項以上者，在除外感染，腫瘤和其它結締組織病后，可診斷為系統性紅斑狼瘡，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。美國風濕病學會1997年推薦的系統性紅斑狼瘡診斷標準：2022/8/262022/8/262022/8/262022/8/26LN臨床表現：1全身表現：間斷發熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多 個關節腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現象。2腎臟表現： 單純性血尿或蛋白尿； 腎炎樣表現：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓 腎病綜合征樣表現：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫， 急進性腎炎表現：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退 慢性腎功能衰竭 是由于寒冷或情緒激動引起發作性的手指（足趾）蒼白、發紫然后

5、變為潮紅的一組綜合征。LN臨床表現3化驗異常： 血常規出現白細胞減少（ 4.0109/L），或貧血， 或血小板減少（ 150 mg；或尿蛋白尿肌酐0.2 mgmg，或1周內3次尿微量白蛋白高于正常值；離心尿每高倍鏡視野紅細胞5個；腎小球和(或)腎小管功能異常；腎穿刺組織病理活檢(以下簡稱腎活檢)異常，符合狼瘡性腎炎病理改變1 。1中華醫學會兒科學會分會腎臟學組.狼瘡性腎炎診治循證指南(2016)J.中華兒科雜志,2018,56(2):88-93.相關知識 控制皮疹、光敏感、關節癥狀、減輕腎損害，改善預后 0.25 0.5g/d 副作用：視網膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明 有心動過緩或傳導

6、阻滯者禁用用藥前及用藥后每36個月檢查眼底基礎治療：抗瘧藥-羥氯喹（HCQ）2022/8/26羥氯喹 我國兒科“狼瘡性腎炎診治循證指南(2016)”首次建議羥氯喹是治療兒童狼瘡性腎炎的基礎用藥。過去對該藥治療兒童狼瘡性。腎炎的作用沒有引起足夠重視，有流行病學研究及臨床對照試驗的隨訪研究發現，應用羥氯喹可提高腎臟對治療的反應率，減少復發，減輕腎臟受損程度2 。2黨西強,易著文.狼瘡性腎炎診治循證指南(2016)解讀J.中華兒科雜志,2018,56(2):95-99.2022/8/26羥氯喹對狼瘡的全方位作用降低臟器受損率：減輕腎損害，減少腎衰發生維持病情穩定，降低復發減少血栓風險（阿司匹林無該作

7、用）降低感染和腫瘤發生率減少激素及其引起的高脂血癥，預防動脈硬化不抑制骨髓造血，減少MTX對肝毒性增加對日光抵抗力，減輕疲勞 吸煙可影響抗瘧藥療效, 應戒煙2022/8/26羥氯喹 成人推薦羥氯喹一般劑量46mg(kgd)，最大劑量不超過65 mg(kgd)，如果眼科檢查正常的患者用此藥通常是安全的；對于腎小球濾過率30 mlmin的患者有必要調整劑量。 由于羥氯喹作為基礎用藥的資料多源于成人，兒童研究資料少，為防止羥氯喹治療對兒童眼傷害，推薦羥氯喹兒童患者一般劑量46 mg(kgd)，最大劑量不超過每日200 mg，并要求每3個月對患兒進行1次眼科檢查(包括視敏度、眼底及視野等)”。 202

8、2/8/26271、一般護理活動與休息保持病室環境安靜、整潔，溫度適宜病床宜安排在無陽光直射的地方急性活動期的病人應以臥床休息為主糖皮質激素免疫抑制劑雷公藤、環孢素A2、用藥護理注意藥物的不良反應！主要不良反應有滿月臉、水牛背、血壓升高、電解質紊亂、感染等。服藥期間應定期監測血壓、血糖、尿糖變化。主要副作用是白細胞減少，也可引起胃腸道反應，黏膜潰瘍，皮疹，肝功能損害，脫發，出血性膀胱炎等。在用藥過程中要定期復查血象、尿常規、肝、腎功能；觀察尿液顏色改變，及早發現出血性膀胱炎。主要不良反應是腎功能減退、高血壓、多毛癥。要注意定期監測血壓和腎功能。283、病情觀察 監測生命體征，必要時進行心電監護

9、；觀察皮膚情況，注意有無紅斑、血管炎現象；觀察受累關節、肌肉的部位及疼痛的性質和程度；觀察病人有無水腫、少尿、高血壓、氮質血癥等腎衰竭的表現，嚴格記錄24h出入液量；觀察病人有無頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、肢體癱瘓、行為異常、憂郁、淡漠或過度興奮、幻覺、強迫觀念或偏執等情況。292018-09-11護理診斷1.發熱-與感染有關2. 營養失調-與白蛋白低有關3.焦慮-與擔心疾病預后有關4.潛在皮膚完整性受損-與蝶形紅斑及激素應用有關2022/8/262018-09-12護理診斷1.知識缺乏2.潛在并發癥：疼痛、水腫、高血壓2022/8/262018-09-11護理診斷1.發熱（1）保持環境溫度、

10、濕度適宜，定時開窗通風；（2）體溫大于37.2，給予物理降溫，如溫水擦浴；毛巾包裹冰袋置于大血管處。（3）降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖；（4）及時補充病人水及電解質，防止出汗過多，引起電解質紊亂；（5）監測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄（6）將患者與帶狀皰疹、感冒、發熱患者隔開，定 期進行皮膚護理或床上擦浴、禁用堿性過強的肥皂，勤剪指(趾)甲，勤更換清潔病員服。（7）白細胞減少時，要做好保護性隔離。2022/8/262018-09-11護理診斷2.營養失調-白蛋白低（1）觀察患者有無全身乏力、頭暈的表現。（2）指導患者臥床休息，遵醫囑正確使用藥物，并觀察藥物的作用及不良反應。（

11、3）做好飲食指導，指導病人飲食宜低鹽、易消化，少量多餐，不可暴飲暴食。香菜、芹菜等食物可引起光過敏，加重面部 紅斑皮損，辛辣刺激性食物可加重內熱，故應少食。糖皮質激素可促進蛋白質分解，增加鈣、鉀排泄，指導患者多食用香蕉、橙、紫菜等富含鈣、鉀和維生素D的食物，少食用魚、蝦、蟹等易引起變態反應的食物。（4）必要時遵醫囑予蛋白輸注，觀察藥物療效及作用。2022/8/26344、飲食護理腎衰竭：優質低蛋白飲食心力衰竭、水腫：嚴格限制鈉鹽攝入35忌食 芹菜、油菜、香菜、無花果（含補骨脂素 ） 煙熏食物、蘑菇（含聯胺基團 ） 苜宿類種子、豆莢（含L-刀豆素） 辛辣等刺激性食物 致敏食物 吸煙、飲酒誘發皮疹

12、光過敏 辯證施食在狼瘡性腎炎的初期，以陰虛火旺為主。減少姜、蒜、韭、茴香等辛香之物的食入；黃瓜、薏苡仁、百合、山藥、枸杞子等涼性食物為主此類食物不但可以養陰，還有健脾益腎的作用。Company Logo2022/8/26 熱毒熾盛型 LN 患者可選用具有清熱、瀉火或解毒作用的寒涼性食物，如陳倉米、小 米、高梁米、大麥、苡仁、赤小豆、綠豆等LN屬熱邪入侵，易傷津液，各種水果及一些瓜類，性味多偏寒涼，多有清 熱解渴之效，可選用于溫病熱盛傷津者心火熾盛者忌食辛辣煎炸動火之品，蓮心6g泡水代茶熱飲Company Logo2022/8/26 治療飲食狼瘡性腎炎患者長期有蛋白從尿中丟失，造成低蛋白血癥，1

13、 補充優質蛋白和各種維生素，少食高脂肪、膽固醇的食物。2 鼓勵患者進牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等富含優 質蛋白質食物，量宜0.8-1.0 g(kgd)。3 B族維生素加維生素C對防治炎癥發生大有裨益，應加以補充。2022/8/26 治療飲食4 患者常長期使用激素，易使糖代謝及鈣、磷代謝紊亂，平時要限制糖的攝入，多吃些含鈣豐富食物等。5 當嚴重影響腎功能，患者伴有水腫時，要限制食鹽攝入量，給予低鹽飲食。每日進鹽量少于3g，以免水腫癥狀加重。2022/8/26 治療飲食6 治療期間忌煙酒、茶及咖啡，不宜食用無花果、酸橙、野菜、香菜、芹菜、萵筍等易引起光敏反應的食物忌食刺激性香料: 如辣椒、花椒、大蒜、洋

14、蔥等。 忌食魚腥發物: 如海鮮、羊肉、牛肉等。忌食油炸 食品: 如炸雞、烤鴨、薯條等。宜多食涼性水果: 如柚 子、梨、蘋果、桃子、香蕉等:溫涼性蔬菜:如苦瓜、黃瓜、 絲瓜等青菜3。 3李鵬鳥.健康教育在系統性紅斑狼瘡患者中的效果觀察.M河南臨床研究2014.23(10):121-1232022/8/262018-09-11護理診斷3.焦慮-與擔心疾病預后有關（1）保持病室安靜、整潔、舒適，基礎護理細致周到，技術操作嚴肅認真。（2）經常和患者談心，向患者及家屬講解疾病過程、轉歸及治療方法，了解其思想動態，并給予安慰、勸解和疏導，盡量滿足患者的各種需要。（3）介紹同種病例的預后情況，向患者及家屬講

15、解疾病的相關知識，提高患者及家屬的信心。（4）介紹醫院先進的技術及醫療資源（5）耐心講解將要采取的治療方法，及用藥等情況。2022/8/265、心理護理 疾病或服用激素可引起體態、容貌改變（如滿月臉、多毛、痤瘡等），不能生育及嚴重患者的部分功能喪失，使患者情緒低落，思想負擔過重，常產生抑郁、悲觀心理，對生活失去信心，拒絕治療。應多與患者談心，讓患者感到社會的溫暖和周圍人的愛心，增加對治療的信心，并告知患者疾病緩解后藥物減量，體態可恢復，使患者積極配合治療 。422018-09-11護理診斷4.潛在皮膚完整性受損-與蝶形紅斑及激素應用有關（1）皮膚觀察：密切觀察皮膚皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和

16、化膿等情況。（2）皮膚護理：避免紫外線，保持清潔衛生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及化學藥品 ； 患者所用的床單、被套、 紗布墊均需經高壓滅菌消毒，及時更換污染的被服，保 持局部清潔、干燥。保持床單平整。（3）加強口腔護理，保護口鼻清潔衛生，患者飯后常規漱口。對已有潰瘍的患者每日用12000 氯己定溶液或15000 呋喃西林溶液漱口數次，為預防口腔真菌感染可用1%3碳酸氫鈉溶液或1%4% 克霉唑溶液漱口（4）飲食護理：進食富含營養，維生素的食物，增強機體抵抗力4 。4孟薇.狼瘡性腎炎病人孕產期的治療及護理J.護理研究,2014,28(9):1121-1122.2022/8/26446、皮膚粘

17、膜護理避免烈日下活動忌日光浴紫外線為重要誘因暴露皮膚口腔黏膜45（1）暴露部位皮膚忌用堿性肥皂、化妝品和其他化學藥品忌染發、燙發、卷發脫發者減少洗頭次數，2/周，邊洗邊按摩46（2）口腔黏膜每日早晚和進餐前后漱口，預防口腔感染口腔潰瘍，口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷。2018-09-12護理診斷1. 知識缺乏（1）介紹狼瘡性腎炎的病因、治療方法、常見并發癥、注意事項等，以提高其對該疾病的認識；（2）指導患兒正確飲食，腎損傷嚴重者應給予適量的優質蛋白飲食，少食增強光敏感作用的食物，激素藥物治療期間，應多補充鈣劑，少食含糖高的食物；（3）提醒患兒避免長時間曝露于太陽光下，預防紫外線照射，

18、避免刺激性物質接觸皮膚，禁止使用青霉素、普魯卡因等藥物。（4）感染預防：大量使用皮質激素與免疫抑制劑，易引發感染，因此應注意將患兒與感冒、發熱患兒隔開，保持病房衛生清潔，提醒患兒盡量不去公共場所，平常注意個人衛生，以防皮膚、口腔感染（5）康復鍛煉：確保足夠時間的休息，禁止熬夜，應適度進行運動鍛煉，關節發炎時禁止運動鍛煉5 5鄧芳菊,林麗,柏華利,歐陽文姝,舒芬華,陳谷英,蘇小琴.兒童狼瘡性腎炎治療的護理干預效果觀察J.當代護士（下旬刊）,2016,(12):83-84.2022/8/26487、健康指導1疾病知識指導2生活指導向病人及家屬介紹本病基本知識、治效及預后，說明盡早接受正規治療的重要性。介紹日常生活中應避免的各種誘發因素。足量蛋白質、高維生素、營養豐富的清淡易消化飲食要防治感冒和感染，一旦出現感染應及時大量應用抗生素。狼瘡性腎炎患者在家護理時，要時刻防治感冒，注意御寒保暖；如果感冒，要遵照醫囑，服用腎毒性小的感冒藥，如維 銀翹片、雙黃連口服液、板藍根沖劑等。避免陽光，禁忌使用化妝品。慎重懷孕497、健康指導3.自我病情監測及隨訪4用藥指導指導患者監測血壓，有無水腫等情況，出院一個月后門診復查。指導病人按醫囑服藥，介紹藥物用法、用量及不良反應，特別是激素使用方法。不可擅自減量或停服。定期檢測血、尿常規及肝、腎功能等50生活提示“五要”要聽從醫囑，要充分