1、心血管疾病合并糖尿病的診斷和治療心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標(biāo)特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄2估算我國(guó)心血管疾病（冠心病、卒中、高血壓、心力衰竭）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億每5個(gè)成年人1位心血管疾病患者每5例死亡患者中2例死于心血管疾病我國(guó)心血管疾病患者達(dá)2.9億國(guó)家心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2013.我國(guó)糖尿病患病率高達(dá)11.6%2013年發(fā)表于JAMA的“中國(guó)成年人糖尿病患病率的調(diào)查研究”: 中國(guó)成年人的糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率已高達(dá)50.1% JAMA. 2013; 3

2、10(9):948-958.23%33%3%17%中國(guó)心臟調(diào)查:超過(guò)3/4的冠心病患者合并高血糖European Heart Journal 2006;27:2573-2579.BMJ Open 2013;3:e003798.高血壓合并糖尿病患病率我國(guó)高血壓患者糖尿病患病率24.3%2013年發(fā)表的一項(xiàng)“中國(guó)門(mén)診高血壓患者中糖尿病患病率的多中心橫斷面研究”，共入選4942例年齡20歲的高血壓門(mén)診患者。在所有患者中測(cè)量FPG，并在沒(méi)有糖尿病史的患者中測(cè)量2-hPPG。結(jié)果顯示，高血壓患者中糖尿病的患病率為24.3%（包括已診斷和新診斷的患者），其中新診斷的糖尿病占34.7%24.3%2001年，

3、美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（National Cholesterol Education Program，NCEP）專家組關(guān)于成人高膽固醇血癥篩選、評(píng)估、治療的第三次報(bào)告(簡(jiǎn)稱ATP)提出糖尿病是冠心病的“等危癥”Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的“等危癥”無(wú)心肌梗死病史的糖尿病患者與已發(fā)生過(guò)心肌梗死的非糖尿病患者再次發(fā)生心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)性相同早期血糖控制可降低大血管并發(fā)癥 Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 15%16%33%39%早期血糖控制可降低全因死亡 Lance

4、t 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 27%36%21%32%13%9%11%心內(nèi)科醫(yī)生血糖管理的需求心血管疾病患者應(yīng)如何篩查和診斷糖尿病？不同心血管疾病患者的血糖控制目標(biāo)是否相同？如何開(kāi)始降糖治療以及血糖控制不滿意如何調(diào)整治療方案？各類常用降糖藥物如何準(zhǔn)確使用？心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí) 2014.10心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標(biāo)特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄12具有下列任何一個(gè)及以上危險(xiǎn)因素，定義為糖尿病高危人

5、群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病的篩查心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查對(duì)象有糖調(diào)節(jié)受損史年齡40歲超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）2型糖尿病患者的一級(jí)親屬有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療血脂異常高密度脂蛋白-膽固醇0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者靜坐生活方式有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抗抑

6、郁癥藥物治療的患者空腹靜脈血漿血糖（FPG）最常用的反映血糖水平的指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易行，但存在漏診可能性口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）如果FPG無(wú)法確診糖尿病，推薦采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查：依據(jù)FPG和負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）水平診斷糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c反映近23個(gè)月內(nèi)平均血糖水平，結(jié)果穩(wěn)定、可靠、變異性小，是糖尿病監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估的重要指標(biāo)考慮到我國(guó)目前的實(shí)際狀況，尚不推薦在我國(guó)采用HbA1c診斷糖尿病心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查方法心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病及糖代謝異常診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)

7、致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖（2hPPG）11.1無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查表1. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)表2. 糖代謝狀態(tài)分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） FPG 2hPPG正常血糖（NGT） 6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.81.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率16.719.4mmol/L，需應(yīng)用胰島素治療聯(lián)合用藥若起始HbA1c9%，單藥治療很難使血糖達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合口服降糖藥物治療若生活方式干預(yù)聯(lián)合一線口服降

8、糖藥單藥治療3個(gè)月不能使血糖達(dá)標(biāo)，需考慮聯(lián)合用藥若兩種口服降糖藥治療3個(gè)月不能使患者血糖達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第三種口服降糖藥物或聯(lián)合胰島素治療。補(bǔ)充治療基礎(chǔ)胰島素（中效和長(zhǎng)效胰島素）預(yù)混胰島素1次替代治療短效和速效胰島素四次皮下注射預(yù)混胰島素類似物二到三次皮下注射初診2型糖尿病強(qiáng)化治療藥物治療胰島素應(yīng)用方案心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標(biāo)特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄30低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L胰島素磺脲類和

9、非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑）單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見(jiàn)稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010.臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖：無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且

10、有低血糖癥狀無(wú)癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有檢測(cè)血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)該及時(shí)處理低血糖臨床表現(xiàn)誘因預(yù)防對(duì)策胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時(shí)應(yīng)提前做好準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)量增加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖誘因和預(yù)防對(duì)策低血糖診治流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治

11、指南.2013征求意見(jiàn)稿懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.9mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注

12、意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測(cè)血糖1次心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標(biāo)特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄35Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European As

13、sociation for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care，2012,35:1364-1379.已證實(shí)HbA1c7.0%可減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥，故推薦血糖控制目標(biāo)：HbA1c7.0%，F(xiàn)PG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥的患者在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至6.5%有嚴(yán)重低血糖病史，或預(yù)期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發(fā)癥的患者可放寬血糖目標(biāo)值：HbA1c7.5%-8.0% 慢性疾病終末期（如心功能NYHA -級(jí)、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移、中-重度認(rèn)知

14、功能障礙）患者的HbA1c可放寬至8.5%心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 壓（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8體重指數(shù)（BMI, kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150注 *：毛細(xì)血管血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

15、.中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013征求意見(jiàn)稿心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標(biāo)特殊情況說(shuō)明 心血管疾病 腎功不全目錄39特殊情況說(shuō)明心血管疾病特殊情況說(shuō)明心血管疾病特殊情況說(shuō)明腎功能不全心血管疾病與糖尿病患者常合并慢性腎臟病，CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表重點(diǎn)內(nèi)容總結(jié)明確心血管疾病患者血糖篩查流程熟悉各類臨床常用降糖藥的特點(diǎn)明確心血管疾病合并糖尿病患者的血糖目標(biāo)值強(qiáng)調(diào)特殊情況的處理ACS患者應(yīng)使血糖水平控制在7.810mmol/L，同時(shí)避免低血糖發(fā)生PCI患者使用對(duì)比劑之前可不停用二甲雙胍，但需要密切監(jiān)測(cè)腎功能心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用噻唑烷二酮類藥物CKD患者應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調(diào)整劑量，確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)謝謝2型糖尿病高血糖治療路徑49中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖