1、心血管疾病合并糖尿病的診斷和治療心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標準糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標特殊情況說明 心血管疾病 腎功不全目錄2估算我國心血管疾病（冠心病、卒中、高血壓、心力衰竭）現患人數為2.9億每5個成年人1位心血管疾病患者每5例死亡患者中2例死于心血管疾病我國心血管疾病患者達2.9億國家心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2013.我國糖尿病患病率高達11.6%2013年發表于JAMA的“中國成年人糖尿病患病率的調查研究”: 中國成年人的糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率已高達50.1% JAMA. 2013; 3

2、10(9):948-958.23%33%3%17%中國心臟調查:超過3/4的冠心病患者合并高血糖European Heart Journal 2006;27:2573-2579.BMJ Open 2013;3:e003798.高血壓合并糖尿病患病率我國高血壓患者糖尿病患病率24.3%2013年發表的一項“中國門診高血壓患者中糖尿病患病率的多中心橫斷面研究”，共入選4942例年齡20歲的高血壓門診患者。在所有患者中測量FPG，并在沒有糖尿病史的患者中測量2-hPPG。結果顯示，高血壓患者中糖尿病的患病率為24.3%（包括已診斷和新診斷的患者），其中新診斷的糖尿病占34.7%24.3%2001年，

3、美國國家膽固醇教育計劃（National Cholesterol Education Program，NCEP）專家組關于成人高膽固醇血癥篩選、評估、治療的第三次報告(簡稱ATP)提出糖尿病是冠心病的“等危癥”Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的“等危癥”無心肌梗死病史的糖尿病患者與已發生過心肌梗死的非糖尿病患者再次發生心肌梗死和死亡的危險性相同早期血糖控制可降低大血管并發癥 Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 15%16%33%39%早期血糖控制可降低全因死亡 Lance

4、t 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589. 27%36%21%32%13%9%11%心內科醫生血糖管理的需求心血管疾病患者應如何篩查和診斷糖尿病？不同心血管疾病患者的血糖控制目標是否相同？如何開始降糖治療以及血糖控制不滿意如何調整治療方案？各類常用降糖藥物如何準確使用？心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應用專家共識 2014.10心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標準糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標特殊情況說明 心血管疾病 腎功不全目錄12具有下列任何一個及以上危險因素，定義為糖尿病高危人

5、群，應進行糖尿病的篩查心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標準篩查對象有糖調節受損史年齡40歲超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90 cm，女性腰圍85 cm）2型糖尿病患者的一級親屬有巨大兒（出生體重4Kg）生產史，妊娠糖尿病史高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療血脂異常高密度脂蛋白-膽固醇0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），或正在接受調脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者靜坐生活方式有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者多囊卵巢綜合征患者嚴重精神病和/或長期接受抗抑

6、郁癥藥物治療的患者空腹靜脈血漿血糖（FPG）最常用的反映血糖水平的指標優點是簡便、易行，但存在漏診可能性口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）如果FPG無法確診糖尿病，推薦采用OGTT進行糖尿病篩查：依據FPG和負荷后2小時血糖（2hPPG）水平診斷糖化血紅蛋白（HbA1c）HbA1c反映近23個月內平均血糖水平，結果穩定、可靠、變異性小，是糖尿病監測和療效評估的重要指標考慮到我國目前的實際狀況，尚不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標準篩查方法心血管疾病患者糖尿病篩查流程及診斷標準糖尿病及糖代謝異常診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L糖尿病癥狀（高血糖所導

7、致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖負荷后2h血糖（2hPPG）11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查表1. 糖尿病的診斷標準表2. 糖代謝狀態分類糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） FPG 2hPPG正常血糖（NGT） 6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.81.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率16.719.4mmol/L，需應用胰島素治療聯合用藥若起始HbA1c9%，單藥治療很難使血糖達標，需聯合口服降糖藥物治療若生活方式干預聯合一線口服降

8、糖藥單藥治療3個月不能使血糖達標，需考慮聯合用藥若兩種口服降糖藥治療3個月不能使患者血糖達標，可考慮聯合第三種口服降糖藥物或聯合胰島素治療。補充治療基礎胰島素（中效和長效胰島素）預混胰島素1次替代治療短效和速效胰島素四次皮下注射預混胰島素類似物二到三次皮下注射初診2型糖尿病強化治療藥物治療胰島素應用方案心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標準糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標特殊情況說明 心血管疾病 腎功不全目錄30低血糖診斷標準自主神經功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖3.9mmol/L胰島素磺脲類和

9、非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑）單獨使用時一般不會導致低血糖應用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.臨床表現交感神經興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經癥狀：如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖：難以發現而得不到及時處理屢發低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經系統癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，且

10、有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀此外，部分患者出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應該及時處理低血糖臨床表現誘因預防對策胰島素或胰島素促分泌劑應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量未按時進食，或進食過少患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備運動量增加運動前應增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒嚴重低血糖或反復發生低血糖應調整糖尿病的治療方案或適當調高血糖控制目標低血糖誘因和預防對策低血糖診治流程中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治

11、指南.2013征求意見稿懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍3.9mmol/L，繼續給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發生低血糖的原因，調整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內的血糖控制目標注意低血糖誘發的心、腦血管疾病建議患者經常進行自我血糖監測，有條件者可進行動態血糖監測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素注

12、意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監測血糖24-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監測血糖1次心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標準糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標特殊情況說明 心血管疾病 腎功不全目錄35Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European As

13、sociation for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care，2012,35:1364-1379.已證實HbA1c7.0%可減少糖尿病患者微血管并發癥，故推薦血糖控制目標：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L糖尿病病史較短、預期壽命較長、沒有并發癥的患者在不發生低血糖的情況下可考慮將HbA1c控制至6.5%有嚴重低血糖病史，或預期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發癥的患者可放寬血糖目標值：HbA1c7.5%-8.0% 慢性疾病終末期（如心功能NYHA -級、慢性腎功能不全、惡性腫瘤伴轉移、中-重度認知

14、功能障礙）患者的HbA1c可放寬至8.5%心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目標中國2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 壓（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8體重指數（BMI, kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0g/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）150注 *：毛細血管血糖中華醫學會糖尿病學分會

15、.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的篩查流程及診斷標準糖尿病的綜合管理 降糖藥物的選擇 低血糖糖尿病的控制目標特殊情況說明 心血管疾病 腎功不全目錄39特殊情況說明心血管疾病特殊情況說明心血管疾病特殊情況說明腎功能不全心血管疾病與糖尿病患者常合并慢性腎臟病，CKD患者應基于藥物的藥代動力學特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調整劑量，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表重點內容總結明確心血管疾病患者血糖篩查流程熟悉各類臨床常用降糖藥的特點明確心血管疾病合并糖尿病患者的血糖目標值強調特殊情況的處理ACS患者應使血糖水平控制在7.810mmol/L，同時避免低血糖發生PCI患者使用對比劑之前可不停用二甲雙胍，但需要密切監測腎功能心衰患者應謹慎使用噻唑烷二酮類藥物CKD患者應基于藥物的藥代動力學特征及患者腎功能水平綜合判斷，選擇合適的降糖藥物并調整劑量，確保在有效降糖的同時不增加低血糖風險謝謝2型糖尿病高血糖治療路徑49中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖