1、老年健康服務專項行動試點實施方案 (2022-2025 年)為貫徹落實黨中央、國務院加強新時代老齡工作的決策 部署，協同推進積極應對人口老齡化國家戰略和高質量開展 建設共同富裕首善之區，根據老年健康服務專項行動實施 方案(2022-2025年)要求，結合“構建優質高效醫療衛 生服務體系、實現全民健康覆蓋”全國試點工程建設，進一 步完善老年人健康支撐體系，切實提高老年人健康水平，特 制定本方案。一、工作目標堅持“以健康為中心”，推進老年疾病預防關口前移， 制定實施針對老年人視力功能、口腔健康、營養狀況、認知 功能、心理健康等早期篩查干預措施，建立老年人健康評估 與功能維護機制，開發應用數字健康服

2、務技術，提升老年人 健康管理水平，促進健康老齡化。2022年作為“老年人健康服務試點區”率先開啟“光明” “口福”“營養改善”“失智老人關愛”“智慧助老”等五 大行動。結合國家基本公共衛生服務工程和老年人健康體檢, 年度內完成老年糖尿病患者眼底篩查5000人以上，建立老 年人口腔檔案和營養監測檔案1.9萬人以上，開展老年癡呆 預防干預和心理關愛400人以上，老年人電子健康檔案開放 率達80%以上。至2025年，三年累計完成老年糖尿病患者眼 底篩查2萬人以上，建立老年人口腔檔案和營養監測檔案5 萬人以上，開展老年人認知功能早期篩查和心理健康評估 5.5萬人以上，開發或全面推廣應用老年數字健康服務

3、重大 應用5項以上，老年人電子健康檔案開放率達85%以上。二、工作內容（一）老年人“光明”行動。以老年糖尿病患者為重點， 開展眼底病的早篩早診早治，降低老年人致盲率。2022年通 過老年人健康體檢開展眼底病變篩查，結合基層醫療機構兩 慢病一體化門診建設，依托區眼底病變分級診療系統，深化 “基層檢查、上級診斷”服務模式，推動開展老年糖尿病患 者眼底門診檢查。結合“兩慢病”全周期健康管理改革，加 強糖尿病患者的精細化管理，對眼底篩查和檢查結果異常的 老年人，引導或幫助轉診到上級醫療機構作進一步檢查、診 斷、治療，降低糖尿病眼底病變等并發癥發生率。2022年聯 合區慈善總會開展“慈祥光明行動”，繼續

4、對籍老年患者實 施白內障手術的優待措施。（責任科室：醫共體管理辦公室、 公共衛生科）（二）老年人“口福”行動。組織基層醫療衛生機構結 合老年人健康體檢和慢性病一體化門診服務中在開展口腔 健康狀況檢查評估，建立老年人口腔健康檔案，將普及口腔 健康知識和防治口腔疾病相結合，加強老年人自我口腔健康 管理。建立基層醫療衛生機構、口腔專科醫療機構、醫院口 腔科之間的合作機制，積極推進老年人踽病、牙周疾病和口 腔粘膜疾病防治、義齒修復等服務，促進老年人牙周、口腔 黏膜病變等疾病早診早治，穩步提高老年人口腔健康水平。 （責任科室：醫共體管理辦公室、公共衛生科、醫政科教中 醫科）（三）老年人營養改善行動。基層

5、醫療衛生機構結合老 年人健康體檢和兩慢病一體化門診建設，參照“老年人營養 不良風險評估”標準，采用簡易微型營養評估表進行篩查, 結合體檢結果對老年人營養狀況進行評估，為老年人建立營 養健康監測檔案。結合家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服 務工程等，家庭醫生對老年人給予膳食營養指導，提倡“減 鹽、減油、減糖”，引導老年人形成科學的膳食習慣，降低 老年人營養不良發生率；對篩查結果為營養不良的老年人及 低體重高齡老年人，及時引導或幫助轉診到醫共體總院營養 科進行專項營養干預；發揮中醫藥特色優勢，開展中醫藥治 未病健康行動；合作建立社區老年中醫藥知識角，開展老年 人養生知識講座；逐步建立滿足不同老年人群

6、需求的營養改 善措施，提高老年人群的整體健康水平。（責任科室：醫共 體管理辦公室、公共衛生科、醫政科教中醫科）（四）失智老人關愛行動。結合老年人健康體檢，開展 老年人認知功能評估和心理健康狀況評估，將篩查結果納入 老年人健康檔案，對老年人進行包括慢性病自我健康管理、 膳食營養、適宜運動等老年失智癥綜合防控措施。對評估結 果異常的老年人，引導或幫助轉診到醫共體總院或專業醫療 機構做進一步診斷。對診斷為輕度認知障礙的老人，由家庭 醫生開展常態化認知訓練和隨訪服務，減少和延緩老年人癡 呆的發生和開展。對確診老年癡呆的患者，對其家屬和照料 者開展培訓，提高干預效果，改善生活品質。對有心理健康 問題的老

7、人提供心理咨詢或及時幫助轉診。2022年實施老年 人心理關愛工程點4個（XX社區），負責工程點的基層衛生 服務機構組建老年人心理評估和干預團隊，組織評估篩查、 團體心理輔導、入戶干預和社區老年活動，并建立老年人心 理健康檔案。印制分發關注失智，愛無止境宣傳手冊， 定期組織老年人失智防治宣講，提高全社會失智癥知曉率。（責任科室：醫共體管理辦公室、公共衛生科、老齡辦、疾 控中心）（五）老年人健康“智慧助老”行動。以區全民健康信 息平臺為主體，以數字賦能基本醫療、公共衛生、健康管理 為重點，健全電子健康檔案數據庫、電子病歷數據庫、基礎 資源數據庫等基礎數據庫，迭代升級區域全民健康信息平臺。 構建以大

8、數據、物聯網、人工智能、5G技術和區塊鏈為特色 的數字應用體系。逐步推廣“智慧健康站”建設、“老年健 康寶”應用。加大電子健康檔案向個人開放力度，提高檔案 實用性，促進居民參與自我健康管理。智慧化助力老年人提 高健康素養和自我健康管理能力，促進老年人電子健康檔案 開放共享。（責任科室：公共衛生科、信息化科）三、組織實施（一）試點啟動階段（2022年5月-6月初）。理清老 年健康服務專項行動思路，明確階段性任務和相關責任科室, 制定出臺試點實施方案，成立工作專班。（二）探索實施階段（2022年7月一12月）。按照試 點實施方案積極推動落實，結合老年人健康體檢、公共衛生 工程和一體化門診服務，完善

9、服務流程和規范，加強監測分 析，初步建立符合實際的老年人健康評估與功能維護機制， 有針對性地開展老年人分級分類健康管理，為下一步穩步擴 面打好基礎。（三）穩步擴面階段（2023年1月一2025年12月）。 結合數字化改革和區基層衛生健康綜合試驗區建設，在第一 年試點基礎上，視情況在全區范圍推進老年健康服務專項行 動。每年完成一定數量的老年人專項篩查評估，進一步完善 工作流程和服務規范，健全老年人健康評估與功能維護機制。四、保障措施（一）加強組織領導。老年健康服務專項行動是提升老 年人健康管理水平，完善老年人健康支撐體系的重要抓手。 區衛生健康局組建以局分管領導為組長的老年健康服務專項行開工作專班，加強試點工作的組織領導，集合醫療衛生 資源和工作力量推動試點落地，確保年度任務目標按期完成。（二）加強技術支撐。組織開展老年健康服務專項行動 基層能力培訓，針對眼底鏡篩查、口腔檢查、營養評估、膳 食指導、康復指導等業務進行指導。醫共體總院要發揮技術 輻射引領作用，下沉醫療人才和醫療設備。區疾控中心、寧 波市眼科醫院等要指導支持基層醫療衛生機構落實各項篩 查任務。（三）加強信息化建設。加快升級改造有關信息系統， 在老年人健康體檢表中增加相應的篩查工程字段或評估表 單，承當服務的醫療衛生機構要及時將老年